公眾啟動除顫實施現狀及優化對策

朱夢蘭,趙方捷,劉同同,張鷺鷺*

(1.解放軍陸軍第74集團軍醫院眼耳鼻喉科，廣州 510220;2.海軍軍醫大學衛生勤務學系衛生勤務學教研室，上海 200433)

1 背 景

公共啟動除顫(public access defibrillation，PAD)是指第一目擊者在緊急醫療服務(emergency medical service，EMS)到達前使用自動體外除顫儀(automated external defibrillator，AED)對院外心臟驟停(out - of - hospital cardiac arrest，OHCA)[1]進行處理。PAD進行除顫可以提高患者的存活率[2-4]。早期除顫直接決定患者存活率和預后康復水平[5]。國外早在20個世紀90年代開展PAD，但國內PAD處于起步階段，仍有大的發展空間。本文旨在總結分析國內PAD的現狀，為PAD計劃的進一步開展提供政策建議和意見。

2 公眾啟動除顫實施現狀

2.1 公共AED的可及性截至2020年1月，上海市已安裝AED 2 700余臺，人均1.08臺/1 000人，而2017年不到400臺。截至2019年3月，杭州市已安裝250余臺AED，其中超過八成安裝在杭州城區，周邊縣市區分布較少[6]。從AED安裝量的分布情況看，主要設置在人員密集的公共場所。教育系統占比最大，達33.97%，而商場和CBD大樓、旅游系統、交通系統占比較小，占比分別為8.52%、5.45%和5.25%，體育場館占比最小，僅有2.65%。

2.2 公眾啟動除顫情況調查顯示[6-8]超過六成的受訪者對心肺復蘇、AED使用等急救知識表示“不了解”“沒聽說”或“僅有部分了解”；接受過如何使用AED的受訪者僅為5.2%；超過七成受訪者愿意學習基礎生命支持(basics life support，BLS)相關急救知識，超過四成受訪者渴望接受正規的急救培訓。結果的差異可能是由于統計地區和統計人群不同引起。但總體來看，我國公眾AED認知程度較低，需要對公眾進行更加精準有效的BLS教育和培訓。

調查[6]顯示245名受訪者中超過一半的人表示愿意使用AED，不愿意的人中有三成是不敢用，有七成擔心沒有法律保護；600名受訪者中有四成的人愿意在現場為他人實施CPR，超過七成的人愿意為患者獲取AED，超過三成的人愿意主動報名參加相關培訓，超過三成的人會主動留意公共場所安放的AED[7]。綜上，公眾實施PAD意愿中等。

2.3 公共AED來源和維護要可持續發展PAD項目，需要管理機構長期穩定的投入和運營。公共AED的安裝只是第一步，定期保養、更換電池、排查故障等工作都需要投入大量的成本。而在此方面政府出資較少，經營壓力大的企業不愿意主動承擔相應支出。一般每臺AED設備售價約為2萬元，后續設備管理維護等也需要費用。此外，安裝AED更多是企業或單位的自主選擇，無硬性規定。對于部分符合安裝AED的單位和公共部門，管理成本是其次，更重要的是安裝AED承擔的風險成本。搶救失敗可能帶來的法律責任和輿論壓力進一步降低企業安裝公共AED的意愿。

3 討 論

3.1 提高公共AED可及性盡管上海AED數量有大幅度的增加，但平均每10萬人僅配置10.8臺。而瑞典公共AED超過40 000臺(4.2 AED，1 000人)、荷蘭80 000臺(4.7 AEDs/1 000人)、日本超過400 000(3.2 AEDs/1 000人)、美國超過100萬 AEDs(3.1 AEDs/1 000人)[9]。與發達國家相比設備數量仍然不足，人均配置水平不夠高，設備分布也不夠均衡。

對于AED的數量或密度尚無統一的標準。指南指出將AED放置在預計每2～5年發生一次OHCA的位置是合理的[10]。盡管一些社區的AED覆蓋率正在增加，但大多數AED從未使用過，因為大多數OHCA沒有發生在AED分布密集的位置[11]。此外，在公共場所所有OHCA中有60%發生在正常工作時間之外，只有不到50%的AED可供使用[12]。因此，為提高公共AED的使用率和可及性，需要系統部署AED數量和位置，還需關注公共AED全天候的可訪問性。

此外，有60%～80%OHCA發生在家里而不是人員密集的公共場所[13]。根據HAT和PAD試驗的經驗，對于非專業公眾，AED最好放置在便于獲取的公共場所，而排除大多數住宅場所。為了確保在住宅發生OHCA的患者獲得PAD，需要準確預測住宅區和公共環境中OHCA發生率的方法。

3.2 提高培訓效率在PAD實施過程中，反應時間越短，生存率越高。PAD的實施離不開公眾主動搶救的意愿和正確使用AED的能力。因此，對人員密集場所的工作人員進行“賦能教育”，并且鼓勵真實操作?，F場的非專業急救人員在第一時間給予OHCA患者除顫的好處明顯高于等待EMS派出急救人員[14]。此外，公眾培訓基本生命支持(basic life support，BLS)也十分關鍵。調查表明同時進行CPR和AED能提高OHCA的蘇醒率。BLS培訓可提高對OHCA的認可并提高公眾的急救意識。與單獨的CPR相比，接受過CPR和AED使用培訓的急救站點，OHCA存活率翻了一番[15]。在急救資源緊張的條件下，提高公眾CPR的知曉率可作為提高OHCA患者生存率的第一步[16]。

3.3 調度員提供電話指導EMD調度員是提供專業急救援助的第一人，可以引導非專業人員施展救援，并可以第一時間指導非專業的旁觀者開始CPR或尋找就近的AED進行除顫操作[17]。

時間比經驗更重要，未接受過培訓的公眾也能較好地施救。美國某機場OHCA搶救率高達48%，其中一半的施救者未接受過AED使用方面的培訓[18]。而且，大多數OHCA發生在家中而不是公共場所，因此需要來自社會各個層面的響應者在足夠短的時間內接觸到受害者。與公共場所發生的情況不同，在家中的發生OHCA患者大多年齡較大、合并癥較多，可電擊心律的情況較少，旁觀者除顫率較低，更應該得到有效的指導。

3.4 提高公眾AED意識在交通擁堵的一線城市，120急救平均反應時間一般超過10分鐘。因此，在EMS到達前，現場公眾可以在第一時間實施快速除顫，極大縮短除顫的等待時間，患者的生還率可由3%提高到50%以上。2017年，上海市市紅十字會與市急救中心基于微信平臺“AED地圖”，便于公眾查詢，為PAD提供重要保障。此外，公眾可就近將現場可使用AED運輸至OHCA現場，有望提高整體OHCA生存率。