某院醫療質量管理與安全預警平臺的建立

羅 丹，張晉寧，陳 哲

(陸軍軍醫大學第一附屬醫院質量管理科,重慶 400038)

1 背 景

醫療質量安全是醫療機構的醫療技術、管理方法、經濟效益的綜合體現，是醫院建設發展的基礎。而醫療風險預警則是對整個診療過程中可能發生的質量安全風險進行提前預測和防范，從而提高醫療質量安全水平的一種有效管理手段[1]。提高醫療質量是手段，規避醫療風險是橋梁，追求醫療安全是目標[2]。目前醫療質量安全數據提取滯后，數據采集分析不統一，是制約醫院實現醫療風險預警和科學質量管理的瓶頸。 在數字化、網絡化、智能化信息發展的新形勢下，實時化、預警化的醫療質量監管迎來新的機遇,醫院全面掌握醫療質量相關數據、做好醫療風險預測[3]成為可能。本平臺以分布式數據存儲的方式，通過對醫院HIS(Hospital Information System,醫院信息系統)、PACS(Picture Archiving and Communications Systems，區域醫學影像存儲與傳輸系統)、LIS(Laboratory Information Systen,實驗室管理信息系統)等信息系統在醫療服務過程中的相關數據實時采集、測算、反饋，構建大數據醫療風險預警預測模型。區別于傳統的事后統計與監管模式，平臺實現實時的數據采集與計算分析預警，真正實現醫院醫療質量監管工作由終末質量管理向全過程、全環節、全要素的實時動態監管轉變。

2 平臺的建立

2.1 指標選擇[4]、權重確定以及不同警示級別的設置指標選擇的原則是從加強醫療質量管理、規范醫療服務行為、保障醫療安全的角度出發，能對存在的質量安全隱患進行警示提醒，并對質量安全現狀及管理水平進行評價。指標涉及幾大維度，其中綜合質量管理針對患者從入院到出院的醫療流程，構建評估質量、診斷質量、合理用藥等臨床業務同質化指標；同時核心制度落實、醫療文書質量等指標考核核心環節和基礎質量。專項質量管理則是針對醫院門急診、麻醉、護理、重癥醫學等重點部門和關鍵技術的醫療質量和安全情況?；颊甙踩芾硗ㄟ^對醫療安全不良事件、醫療糾紛以及患者滿意度等相關指標判定，掌握醫務人員參與醫療質量安全管理和主動解決問題的積極性和能力，衡量患者獲得感。醫療服務能力通過對門急診量、收治量、病種數量等指標，結合疑難危重率、醫療費用和平均住院日指標，考核醫療服務保障能力和規范化管理水平。醫療服務資源通過對床位規模、設備配備和衛生人力資源配比等綜合測算，判斷結構質量的合理性。將超長住院、非計劃重返、疑難危重搶救、器官移植、自動出院、低風險死亡、醫療糾紛、負面清單等指標納入重點關注對象，對高風險患者實施重點關注。具體實施中參考國家最新的《醫療質量安全核心制度》、《三級綜合醫院評審標準實施細則》、《三級綜合醫院醫療質量管理與控制指標》、《醫療質量管理辦法》等要求，對每個指標的計算方法、應用條件、實現難度、評價效能等進行完整梳理，并結合臨床工作實際，針對性地提出79項核心監管指標。

權重按照百分制計分設置，其中，醫療服務保障部分分值10分，為部隊服務部分分值20分，醫療質量安全部分分值70分。對每個指標的要素構成、采集方式、計算公式、權重設置進行嚴格規范，通過利用標準統一的質控指標計算公式，對醫療服務過程中的各類數據系統分析、賦予權重和科學比對，實現對醫院醫療質量管理工作的多維度綜合評價。

根據實際工作和監管、預警要求，以及能夠自動實現的原則，對選取的預警指標設置針對的預警對象以及不同的預警分級。根據醫院的實際工作流程，將警示提醒級別設為三個等級：綠色，表示目前運行良好；黃色，表示目前運行存在問題，如不加以關注將會有質量安全事件發生；紅色，表示目前運行存在嚴重質量問題，緊急預警，必須立即進行干預解決。

2.2 后臺數據提取及錄入警示數據提取的原則是采用自動提取、自動警示，提醒信息不能影響醫療業務工作的正常進行，能夠根據累積的數據形成醫生、科室和醫院的醫療質量管理檔案，并結合三者的累積數據和實時運行數據自動生成院級、科級醫療質量分析報告。涉及的底層基礎數據采集包括醫療質量、護理質量、感控質量、電子病歷、檢驗系統、檢查系統、門診掛號、手術麻醉等相關信息，按照系統設定的頻率、周期進行數據采集，結合指標體系確定需要形成的具體數據，并按照FIFO(先入先出)的原則更新存儲在數據庫服務層中的數據。

2.3 不同層面的監管、警示方式為實現醫生層面預警，將預警系統整合到醫生工作站，登站即發出警示，黃色、紅色預警發出的同時會以短信或微信形式提醒科室主任及時掌握警示涉及的具體患者和醫生信息。臨床科室層面以報表形式定期反饋，科室主任可以隨時在信息系統瀏覽本科室質量安全情況。院級管理層的領導可以隨時進入信息系統瀏覽各科室質量安全情況，系統在匯總每日預警信息后以短信或微信形式提醒醫院領導關注，尤其關注當前管理重點指標，同時,院領導可以下載警示涉及的具體科室、患者和醫生等信息。

3 平臺在醫療質量監管中的應用

與傳統的醫療質量監管模式相比，本平臺的應用具有以下特點和優勢。一是由事后、被動監督的模式，轉變為事前、主動防范的模式，更加注重對潛在安全隱患的防范和處理，從易發因素、薄弱環節、高危領域發出預警。例如在醫師未完成新冠肺炎流行病學調查和記錄時，自動發送預警至主管醫師手機，并將每日數據分科發送至科室負責人，提醒科室加強管理，同時院領導和質量安全管理部門可查看每日數據報告，針對重點科室加強督導。死亡率、重返率、并發癥發生率等指標值若超過預警線，提示醫療質量安全數據出現異常值，易發生醫療事故及糾紛，質量安全管理部門向臨床科室發出警示，由管理部門與臨床科室協同分析原因、解決關鍵要因，消除隱患。病歷預警系統事前提示醫生待完成的病歷時限和病歷缺陷，避免病歷超時完成或出現重大缺陷。二是依托軍字一號信息系統，由數據管理、業務處理和交互展現三個層面上的平臺構成，集成分布式大數據平臺、立體化多維度展示平臺、可視化統計分析與預警平臺、數據接口管理等多個模塊，各層面使用者可按照對應權限對數據分析與挖掘逐層下鉆，提高全院維度的可操作性和信息共享效率。三是整合全要素數據和全流程指標形成安全評價報告，使醫院管理層可統計分析全院的醫療質量管理狀態和醫療安全風險指數。根據評價結果預警科室，并督導臨床實施強化培訓、流程再造、細化制度、風險關閉等管理措施。

4 討 論

質控管理與預警有效結合是本預警平臺有效發揮作用的根本與保障，在具體實施過程中質量管理人員應理性分析預警數據，排除干擾，提高數據來源的準確性和預警反應的靈敏性[5]，同時及時與各層面溝通，在運行過程中根據實際情況對權重或分值進行合理調整，使系統達到最佳預警狀態。

由于各醫療機構的信息化程度差異，可能存在少部分數據不能自動采集的情況，如醫療投訴糾紛、不良事件以及滿意度調查等，這需要醫院明確各對口部門的錄入職責和錄入程序，保證數據及時、準確，以確保平臺發揮有效監管。

在醫療質量安全管理工作中，制度落實只是第一步，難點是從診療內涵的及時性、有效性、安全性進行監管。一方面既要有容錯機制給醫師成長的時間，另一方面診療內涵也存在經驗的差異性。因此預警平臺需要達到的功能不僅及時提醒醫師嚴格落實醫療制度，更需要深入研究如何達到診療內涵同質化。如第一時間預警醫師危急值，并將相關專業權威的診斷、治療規范同步推送給醫師，使其在第一時間學會高質量的診療規范。這樣的輔助決策不能只限于一個知識庫，還應成為一個動態的交互平臺，由管理部門、臨床權威專家、臨床醫師共同交互搭建。管理部門以問題為導向，就新發現的醫療質量安全漏洞發出需求，如暫未納入危急值的高風險檢驗檢查結果、超出安全波動范圍的檢驗指標變化趨勢、超出正常范圍的術后引流液性狀和量、少見的異常心電圖等，由相關專業的權威專家提出判斷標準和規范處置的建議，并在實際運用中動態獲得臨床醫師的使用效果評價，動態完善預警的敏感性和措施的合理性，使信息平臺和醫師共同成長，逐步提高醫療質量，降低安全風險，達到醫療質量持續改進的目的?，F代大數據與人工智能技術的崛起使其可實現性增強。