乙醇硬化治療卵巢子宮內膜異位囊腫療效的影響因素分析

景文達，張宇晴，黃 瑛

（中國醫科大學附屬盛京醫院超聲科，遼寧 沈陽 110004）

子宮內膜異位癥是一種育齡婦女常見的良性婦科疾病，臨床表現為盆腔疼痛和不孕癥[1]。其中卵巢受累約占17%～44%[2]，繼而出現卵巢子宮內膜異位囊腫（Ovarian endometriotic cysts，OEC）。OEC 不僅對患者的正常生活與心理健康造成較大影響[3-5]，而且其帶來的慢性炎癥會增加患者罹患惡性腫瘤的風險[5-7]。目前仍缺少在治療OEC 同時保留患者生殖能力的藥物[6]，而手術治療則會降低卵巢儲備功能[8]。

超聲引導下乙醇硬化治療（Ultrasound-guided ethanol sclerotherapy，UGES）是一種微創治療手段[9]，憑借其創口小、成本低、可重復性、適用范圍廣等優點[10]，被廣泛應用于OEC 的臨床治療中[11-13]。本研究在此基礎上收集患者囊腫數目、囊腫內有無分隔、治療時超聲路徑、治療時乙醇濃度及針芯直徑，以治療前后體積縮小率為評估標準，分析影響UGES 療效的因素及其療效差異。

1 資料與方法

1.1 資料

研究納入自2016 年9 月—2021 年6 月在中國醫科大學附屬盛京醫院行超聲引導下介入盆腔囊腫硬化治療的199 位患者共計240 人次治療。所有患者治療前均簽署知情同意書。

在對抽出囊液作細胞病理學檢查后，排除標準：①病理結果明確為非OEC 的患者；②無病理學結果；③并發惡性腫瘤或既往有惡性腫瘤史；④治療后隨訪期間內行卵巢手術。符合排除標準的任意一項時即被排除。最終納入143 例患者共計167 人次治療操作，納入本研究。

在167 人次的治療操作中，有83 人次使用濃度95%醫用乙醇，84 人次使用濃度75%醫用乙醇；有105 人次為單發囊腫，62 人次為多發囊腫；121 人次使用17G 穿刺針，46 人次使用18G 穿刺針；111 人次使用經腹進針，56 人次使用經陰式進針；64 人次囊腫存在分隔，103 人次的囊腫無分隔。

1.2 治療方法

1.2.1 治療前準備

治療時避開經期，行常規心電圖、血常規、凝血功能測定、肝腎功能、乙肝標志物檢測及HIV 抗體檢測。每次UGES 僅能治療單個囊腫，多發囊腫的治療必須間隔60 天以上。術前采用經腹超聲或經陰式超聲對盆腔行詳細檢查，標注囊腫位置、大小、有無分隔及血流信號，并保存圖像。然后對無禁忌癥患者使用超聲造影技術檢查囊腫內分隔情況及確立進針路徑。測定患者血壓并為其建立肘正中靜脈通路。告知患者硬化治療和超聲造影使用的程序、風險和注意事項，并簽署知情同意書。

1.2.2 治療過程

常規消毒，2%利多卡因浸潤麻醉，在超聲引導下，避開臟器和血管，將穿刺針置入囊腫內。抽出囊液并記錄體積，生理鹽水反復沖洗，直至清亮。使用醫用乙醇（75%或95%）進行反復沖洗硬化，每次注入乙醇體積為囊腫體積的1/3 到1/2（單次注入體積最大不超過60 mL），保證乙醇充分接觸囊壁，持續15 min，全部抽出。術后觀察30 min。

1.3 觀察指標

治療結束后1，3，6 月復查三維超聲檢查其是否存在新發病灶并記錄其囊腫體積。根據三維超聲圖像計算囊腫體積=1/2（a×b×c），其中a，b，c 分別代表囊腫的三個徑線，比較治療前后子宮異位囊腫體積并計算其體積縮小率，縮小率=（治療前體積-治療后體積）/治療前體積×100%。OEC 術后復發定義為囊腫體積較治療前增大、出現新病灶或體積先減小再增大中的一條或一條以上[14-16]。

1.4 統計學方法

運用SPSS 22.0 統計軟件處理數據，對不同影響因素的體積縮小率采用獨立樣本t 檢驗進行比較，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者信息

患者年齡19～80 歲，平均（34.0±8.5）歲。治療位于左附件區的囊腫81 次，右附件區囊腫71 次，雙附件區囊腫15 次。OEC 體 積3.7～585 cm3，平 均（131.62±128.01）cm3。囊腫內液體抽出量5～550 mL，平均（114.56±116.22）mL，OEC 內的液體主要成分為陳舊性出血。

2.2 UGES 治療術后效果評估

術后1 月復查結果顯示病灶數目可以影響UGES 的治療效果，單發病灶的體縮小率要大于多發病灶（P＜0.05），而囊腫內分隔的有無、穿刺針路徑、酒精濃度、針芯直徑的體積縮小率無統計學意義（表1）。術后3 月復查結果顯示單發病灶的治療后體積縮小率同樣大于多發病灶（P＜0.05），同時囊腫內無分隔的治療效果也優于囊腫內有分隔的患者（P＜0.05）。其余穿刺針路徑、酒精濃度、針芯直徑的體積縮小率無統計學意義（表2）。術后6 月（圖1～4）示硬化治療時使用酒精濃度75%治療的療效并不弱于使用濃度95%醫療酒精治療，使用直徑為18G 穿刺針的囊腫體積縮小率要小于使用針芯直徑為17G 的穿刺針的囊腫（P＜0.05），而病灶數目、囊腫內分隔的有無、穿刺針路徑的不同在體積縮小率上無統計學意義（表3）。

表1 術后1 月影響因素與體積縮小率的關系

表2 術后3 月影響因素與體積縮小率的關系

表3 術后6 月影響因素與體積縮小率的關系

圖1～4 女，32 歲，行UGES。圖1：治療前囊腫（箭頭）大小測量（12.5 cm×7.3 cm）。圖2：治療前囊腫（箭頭）大小測量（13.0 cm）。圖3：穿刺針（箭頭）進入囊腔。圖4：硬化治療術后6 月復查囊腫體積，超聲圖像顯示囊腫已消失，體積縮小率為100%。Figure 1～4.A 32-year-old female receives UGES.Figure 1: Volume measurement of the cyst(arrow) before treatment (12.5 cm×7.3 cm).Figure 2:Volume measurement of the cyst (arrow) before treatment(13.0 cm).Figure 3: The puncture needle(arrow)enters the cavity of the cyst.Figure 4: The volume of the cyst is re-examined six months after sclerotherapy.The ultrasound image shows that the cyst has disappeared and the volume reduction rate is 100%.

通過對1 月、3 月、6 月的體積縮小率三組數據比較，三者之間無統計學意義（P＜0.05）。

2.3 UGES 術后復發

本研究在隨訪期內出現8 例復發，復發率為5.6%（8/143），符合其他研究中巧克力囊腫的硬化治療術后復發率0%～62.5%，但是明顯低于平均值20%[15，17-19]，也低于OEC 腹腔鏡下乙醇硬化治療的復發率9%[20]。8 例中有7 例（87.5%）使用濃度為95%的乙醇，7 例（87.5%）使用經腹進穿刺針治療，5 例（62.5%）囊腫內有分隔，5 例（62.5%）使用針芯直徑為18G 的穿刺針，病灶單發、多發各占50%。

3 討論

研究結果顯示病灶數量、囊腫內分隔的有無、穿刺針直徑以及醫療酒精濃度會對治療后囊腫體積縮小率產生影響，病灶數量少、囊腫內無分隔及使用穿刺針直徑17G 及濃度75%醫療酒精的治療效果會更好，術后6 月復發率為5.6%。

在臨床實踐中，OEC 中分隔的存在是常見情況，有些分隔因為位置或其它原因可能在二維超聲下無法發現，但是術前的超聲造影可以直觀顯示囊腫分隔情況[15]，這將對穿刺針的路徑和后續治療方案制定有指導意義。之所以在UGES 術后3 月出現有分隔的OEC 體積縮小率低于無分隔OEC（P＜0.05），這一點可能是由于囊腫的存在使得生理鹽水的沖洗無法將OEC 內容物沖洗完全，同時也阻礙了乙醇的完全硬化。UGES 的基本原理就是利用乙醇使OEC 內壁上皮細胞發生蛋白變性和細胞高滲脫水，繼而通過炎癥反應和纖維化達到消除囊腫的目的[21]。而分隔的存在會導致乙醇硬化過程的不徹底，殘存的小囊腔可以繼續隨雌激素影響周期性出血，發展為新的OEC[16]。因此，OEC 內分隔的數量越多，UGES 術后治療效果可能也會越差，復發的可能性越高。

此外，雖然沒有研究證明OEC 的數量與患者病情嚴重程度有直接關系，但是根據本研究中UGES術后1 月與3 月隨訪記錄，單發病灶的囊腫體積縮小率要大于多發病灶的囊腫（P＜0.05），這可能提示OEC 病灶多發的患者體內較單發患者可能存在更多OEC 易感因素，如遺傳、異常子宮出血、宮頸口狹窄導致經血排除不完全或其它可能導致引發子宮強烈收縮的疾病[22]，或者存在類固醇合成異常，雌激素受體過度表達、孕激素抵抗、血管生成能力更強等情況[23]。

穿刺活檢針芯直徑的影響較為直觀，因為17G針芯直徑為1.4 mm，大于18G 針芯的1.2 mm 直徑，而OEC 內的液體通常較為黏稠，18G 穿刺針抽吸時容易產生殘留，所需治療時間也更長。本研究治療過程中并未采取某些研究中所提倡的向囊腫內注射尿激酶等抗凝藥物[24]，因為盡管有研究認為凝血因子和炎癥因子參與中重度子宮內膜異位癥[25]，但是抗凝類藥物可能會導致患者出血風險增加，所以穿刺針的直徑對于能否盡可能抽出OEC 內凝固的血液起著較為關鍵的作用。

本研究創新之處在于分析比較不同醫療酒精濃度以及穿刺針直徑對UGES 治療OEC 的療效。目前研究普遍認為囊腔內乙醇的保留時間的延長，對促進囊腫體積縮小和降低復發率有著顯著意義[12]，然而，乙醇的過度保留會降低卵巢儲備功能，進而影響女性生育功能[26]。在臨床實際工作中，OEC 患者往往面臨著不育的難題，囊腫越大，往往意味著卵巢儲備能力越低[27]，治療的過程中乙醇的用量和保留時間還需考慮患者年齡以及生育能力方面的訴求[28]。

本研究為回顧性分析，主要缺陷為患者隨訪數據收集不完整，可能存在一定程度上的偏移。同樣，可能也正是因為上述原因，UGES 術后1、3、6 月的三次隨訪在病灶數量、囊腫內分隔的有無、酒精濃度以及針芯直徑的方面未能取得一致結果。且研究評價指標較為單一，且OEC 形狀并不完全規則，體積縮小率的計算可能存在誤差，應該結合血清CA125水平這類已得到證實的評估UGES 治療效果的指標[29]。此外，患者癥狀的緩解程度也可以納入評估體系中，如通過痛覺模擬評分表等方式研究UGES 是否在縮小囊腫體積的同時緩解患者的癥狀[1]。本研究中的隨訪周期為UGES 術后1、3、6 月，但是目前并無研究指出最佳隨訪周期，有研究在UGES 術后隨訪12 月后發現OEC 復發率為8%～14%[30]，隨訪周期較短一定程度上限制了結論的完整性。

對于UGES 治療OEC 來說，仍需要更多前瞻性實驗來證實其療效及評估指標或發現更多有臨床意義的影響因素。此外，最佳隨訪周期以及隨訪頻率也仍待驗證。