應用超聲造影定性與定量特性對局灶型子宮腺肌病的診斷分析

張宇晴，陳佳慧，趙傲雪，莊連婷，黃 瑛

（中國醫科大學附屬盛京醫院超聲科，遼寧 沈陽 110004）

子宮腺肌病是一種良性子宮疾病，是由于子宮內膜腺體和/或基質出現在子宮肌層[1]。子宮腺肌病發病機制成因復雜，至今尚存爭議，目前多數學者認為腺肌病患者存在結合帶異常和異常子宮收縮，在環境因素等外部因素作用下，導致腺肌病的發生。大約20%的子宮腺肌病病例涉及育齡婦女（＜40 歲），其余80%發生在育齡晚期（40～50 歲）[2]。三分之一的子宮腺肌病患者沒有癥狀。出現臨床癥狀的患者多表現為痛經、月經過多、不孕等[3]。近年來子宮腺肌病的發病率有明顯的上升趨勢。子宮腺肌病目前臨床上主要治療方式有GnRH-a、曼月樂環、腹腔鏡下子宮切除、經超聲引導下的熱消融術及傳統子宮切除術等方式[4-6]。子宮腺肌病在影像學上可以分為局灶型子宮腺肌病及彌漫型子宮腺肌病[7]。子宮腺肌病的影像學診斷對于早診早治十分重要，主要包括經陰道超聲和MRI。隨著技術不斷發展，超聲分辨率大幅提升，超聲可以對大部分子宮腺肌病做出明確診斷。但常規二維超聲診斷子宮腺肌病仍存在局限性，局灶型的病灶有時很難與其他疾病鑒別。

超聲造影（Contrast -enhanced ultrasound，CEUS）技術是一種實時評價組織灌注的成像方法，可以精準分析組織微循環情況[8]。本研究旨在通過觀察局灶型子宮腺肌病組病灶、正常肌層與正常子宮的不同CEUS 表現與時間強度曲線（Time intensity curve，TIC）的對比，綜合評估患者病灶與正常肌層的微血管的變化，精確診斷子宮腺肌病。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究分析2021 年4 月—2022 年4 月于我院行子宮CEUS 檢查患者共167 例，排除合并子宮肌瘤、宮頸癌等其他婦科疾病者44 例，無法獲得完整臨床資料的患者9 例，本研究最終納入符合條件的子宮腺肌病患者共64 例，正常子宮對照組50 例。

子宮腺肌病組納入標準：①二維超聲圖像診斷局灶型子宮腺肌病明確；②年齡18～55 歲。排除標準：①常規二維超聲典型內膜病變或不能除外惡性腫瘤者；②合并其他子宮肌層疾病如子宮肌瘤。健康對照組的納入標準：①年齡18～55 歲；②常規超聲提示內膜、肌層、漿膜層均符合正常子宮影像，子宮大小在正常范圍；③婦科及影像學檢查均未發現其他區域子宮內膜異位病灶。排除標準：①存在痛經、不規則出血、不孕和慢性盆腔痛等典型婦科癥狀者；②處于月經期女性；③尿HCG 陽性。

本研究已通過倫理委員會批準。

1.2 儀器與方法

所有患者在CEUS 檢查前均簽署知情同意書?；颊咝蠧EUS 前必要時適度充盈膀胱減輕腸氣干擾。

首先應用Mindray Eagus R9 SC6-1U 對子宮病灶進行常規二維超聲檢查，清晰顯示子宮圖像，并對子宮腺肌病組的子宮位置、宮體大小、病灶大小、回聲、邊界、位置進行測量分析，測量三次取其平均值。對正常子宮組僅觀察子宮位置、子宮大小及內膜厚度。

隨后使用CEUS 模式經腹進行觀察，探頭頻率2.5～4.0 MHz，機械指數0.06～0.08?；?合59 mg SonoVue 干粉與5 mL 生理鹽水，震蕩制成懸液，取1.5～2.0 mL 懸液團注，隨后快速推注5 mL 生理鹽水沖管。團注造影劑后立即開始計時，選取位置切面應盡量清晰顯示病灶最大切面及周圍顯示較為正常肌層的切面后保持探頭穩定，持續觀察3 min。

1.3 CEUS 分析

1.3.1 定性分析

首先記錄病灶的增強強度（高增強蛐等增強蛐低增強）、起始增強模式（外周向中心逐漸增強蛐病灶短線狀血管增強蛐周邊環狀高增強）、造影劑進入速度（提前進入蛐同步進入蛐延遲進入）、造影模式下邊界（清晰蛐不清晰）、造影劑分布（均勻蛐不均勻）、造影劑廓清模式（提前廓清蛐同步廓清蛐延遲廓清）。

其次對灰階未檢出異常病灶的子宮肌層區域分析記錄造影劑分布（均勻蛐不均勻）、增強模式（正常肌層增強模式蛐異常肌層增強模式）。

1.3.2 定量分析及病灶時相差異性分析

根據造影圖像選擇合適感興趣區，盡可能覆蓋子宮腺肌病的病灶區域，但不包含二維超聲顯示的非病灶區域。對于正常肌層的感興趣區選擇剔除子宮內膜與漿膜區域。定量分析采用機器自帶軟件生成TIC，分別記錄子宮腺肌病組自身正常肌層與病灶曲線、正常子宮組正常肌層曲線：①造影劑進入時間（Arrive time，AT）；②造影劑達峰時間（Time to peak，TTP）；③造影劑達峰強度（Peak intensity，PI）。通過研究造影劑開始進入病灶時間與最終造影劑全部填充病灶的時間差值評估造影劑進入病灶的時相差異性（圖1，2）。

圖1 造影劑進入病灶時相差異計算示例。圖1a：經腹超聲顯示病灶位于子宮前壁。圖1b：超聲造影顯示造影劑開始進入病灶時間。圖1c：造影劑逐漸填充病灶，但仍有未填充區域。圖1d：造影劑完全填充病灶；病灶時相差異性為造影劑完全填充病灶所需時間與造影劑開始進入病灶時間差值。Figure 1.Example of calculation of temporal variability in contrast agent entering into the lesion.Figure 1a: Through transabdominal ultrasound,it shows that the lesion is located in the anterior wall of the uterus.Figure 1b: Through CEUS,it shows the time when the contrast agent starts to enter the lesion.Figure 1c: The contrast agent gradually fills the lesion,but there are still unfilled areas.Figure 1d: The contrast agent completely fills the lesion;the temporal variability of the lesion is the difference between the time it takes for the contrast agent to completely fill the lesion and the time when the contrast agent starts to enter the lesion.

1.4 統計分析

應用SPSS 26.0 軟件（美國IBM 公司）進行統計學分析。計數資料用頻數和率表示。計量資料按記錄。計量資料方差齊且符合正態分布應用獨立樣本t 檢驗進行差異性分析，偏態資料或方差不齊應用兩組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗，計數資料采用雙向無序R×C Fisher 確切概率法及卡方檢驗。使用Spearman 相關系數計算不同特征與造影指標的相關性。P＜0.05 認為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者基本特征及二維灰階超聲表現見表1。其中子宮腺肌病組病灶體積（81.33±76.48）cm3；病灶位置位于前壁/后壁/左側壁/右側壁/宮底分別為18/43/0/0/3 例；邊界清晰/不清晰為28/36 例；回聲為低回聲/高回聲/等回聲分別為38/13/13 例。

圖2 女，30 歲，主訴進行性痛經6 年，常規超聲檢查提示：子宮后傾位，子宮大小約5.2 cm×4.7 cm×4.4 cm，子宮后壁見大小約2.4 cm×2.6 cm×2.1 cm 邊界不清晰低回聲團，子宮前壁肌層二維超聲顯示正常，超聲造影示：正常肌層17 s 開始增強，病灶22 s 開始增強，為供血血管首先增強模式，病灶表現低增強，36 s 造影劑填充全部病灶，病灶時相差異性為14 s。紅色標記處為患者灰階未檢出異常病灶區域范圍，如圖所示子宮17 s 開始增強，表現為異常增強模式，達峰后灰階未檢出異常病灶區域灌注較為均勻。分別繪制病灶與灰階未檢出異常病灶區域感興趣區，生成TIC 曲線。Figure 2.Female,30 years old,complaining progressive dysmenorrhea for 6 years.Through routine ultrasound examination，it shows that the uterus is posteriorly inclined of about 5.2 cm×4.7 cm×4.4 cm.A poorly defined hypoechoic mass with a size of 2.4 cm×2.6 cm×2.1 cm is found in the posterior wall of the uterus.The myometrium of the anterior uterine wall shows normal two-dimensional ultrasound.Through ultrasonography,it shows that the normal myometrium starts to enhance at 17 s,the lesion starts to enhance at 22 s,the blood vessels first enhance,and the lesion shows low enhancement.The contrast agent fills the entire lesion at 36 s,and the temporal variability of the lesion is 14 s.The red marker is the extent of the patient’s normal myometrium,as shown in the Figure,the uterus starts to enhance at 17 s,showing an abnormal enhancement pattern.The normal myometrium is more uniformly perfused after reaching the peak.The TIC curves are generated by plotting the area of interest of the lesion and the normal myometrium separately.

表1 子宮腺肌病組與正常子宮組的患者特點

2.1 CEUS 定性分析結果

子宮腺肌病組中，34 例病灶表現為短線狀血管首先增強（34/64，53.13%），30 例病灶表現為外周向中心灌注（30/64，46.87%）。49 例病灶表現為不均勻灌注（49/64，76.56%），15 例病灶表現為均勻灌注（15/64，23.44%）。4 例病灶CEUS 表現為邊界清晰（4/64，6.25%），60 例病灶CEUS 表現為邊界不清晰（60/64，93.75%）。35 例病灶表現為提前進入（35/64，54.69% ），28 例病灶表現為延遲進入（28/64，43.75%），1 例病灶表現為同時進入（1/64，1.56%）。35 例病灶表現為高增強（35/64，54.69%），28 例病灶表現為低增強（28/64，43.75%），1 例病灶表現為等增強（1/64，1.56%）。33 例病灶表現為提前廓清（33/64，51.56%），18 例病灶表現為同步廓清（18/64，28.13%），13 例患者表現為延遲廓清（13/64，20.31%）。

子宮腺肌病組中自身灰階未檢出異常病灶區域，其CEUS 表現為：造影劑增強模式正常（51/64，79.7%），造影劑增強模式異常（13/64，20.3%）。造影劑分布均勻（45/64，70.3%），造影劑分布不均勻（19/64，29.7%）。

2.2 CEUS 定量分析結果

根據造影圖像分別在子宮腺肌病組與正常子宮組均選擇合適的感興趣區，定量分析采用機器自帶軟件生成TIC，AT、PI 在子宮腺肌病病灶與正常子宮組差異具有統計學意義（P＜0.05），AT、PI 在子宮腺肌病灰階未檢出異常病灶區域與正常子宮組差異具有統計學意義（P＜0.05）。AT、TTP、PI 在子宮腺肌病組的病灶區與灰階未檢出異常病灶區域的差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 子宮腺肌病患者與正常子宮對照組TIC 曲線差異性比較

子宮腺肌病患者病灶時相差異性平均（23.39±15.99）s，正常子宮組造影劑填充全部肌層所需時間平均（5.82±1.56）s，兩者差異具有統計學意義（P＜0.05）。病灶時相差異性與其他特征的相關性分析中，病灶時相差異性與病灶位置、病灶增強強度、造影劑進入速度、造影劑分布相關。見表3。

表3 子宮腺肌病患者特征與病灶時相差異性的相關性研究

3 討論

子宮腺肌病是指子宮肌層內出現了子宮內膜腺體組織及（或）間質，并受到激素影響產生出血、肌纖維結締組織增生的變化，最終形成局灶型或彌漫型病灶[9]。其中，子宮腺肌病導致的最常見癥狀為痛經（15%～30%）。此外，據報道，子宮腺肌病會顯著增加子宮內膜癌和甲狀腺癌的發病風險[10]。子宮腺肌病可以導致不育的觀點已被很多文獻證實[11-12]，并且更有文獻認為子宮腺肌病不僅會影響生育能力還會影響妊娠結局[13-15]。子宮腺肌病發病機制尚存爭議，Sampson 提出的“經血逆流”致病學說一直是內膜異位癥的經典發病理論，但此學說也備受爭議。另外較為認可的理論子宮腺肌病是由于基底子宮內膜通過改變或中斷的結合帶內陷到子宮肌層，結合帶為位于子宮肌層內側三分之一的高度特化的激素反應性結構[16-18]，研究認為激素的異常調控與結合帶的異常有關[19]。

關于子宮腺肌病的CEUS 表現不同文獻結論并不統一，相關文獻較少，多數文獻認為子宮腺肌病病灶CEUS 表現為病灶內首先短線狀血管灌注，繼而整個病灶均勻或不均勻增強，病灶邊界不清[20-22]。本研究定性分析指標統計分析顯示，子宮腺肌病病灶多表現病灶的供血血管首先增強，整個病灶呈現不均勻增強，邊界模糊與先前文獻研究類似。病灶的造影劑進入速度以及廓清速度不具有特異性，這與之前文獻報道結論不盡相同[23]。

正常子宮CEUS 表現為造影劑呈向心性增強，即從外周向內部增強。顯像順序依次為弓形動脈、放射狀動脈及螺旋動脈。廓清模式為子宮內膜先廓清，子宮肌層及宮頸同步隨后廓清。子宮腺肌病組的灰階未檢出異常病灶區域與正常成人子宮CEUS 增強模式表現一致占比79.7%，存在差異占比20.3%。其中存在差異的肌層均為彌漫性灌注。

子宮腺肌病組與正常子宮組的定量分析指標的統計分析中，AT、PI 在兩組間差異具有統計學意義。而在子宮腺肌病定量指標的自身對照中，定量指標差異均沒有統計學意義。AT、PI 在子宮腺肌病組二維超聲顯示的正常肌層與正常子宮組的肌層差異具有統計學意義。結合定性分析結果推測，常規二維超聲提示正常的子宮肌層仍有可能存在細微的腺肌病病灶，即局灶型子宮腺肌病仍可能是全子宮受累的疾病。未來仍需研究進一步證實。

本研究通過對圖像的分析發現，造影劑填充病灶時存在時相差異性。病灶時相差異性在子宮腺肌病病灶中顯著升高，此指標可以進一步用于CEUS鑒別診斷子宮腺肌病病灶與其他性質子宮肌層占位性病灶。關于子宮腺肌病患者所見的造影劑進入病灶時相差異性增加的原因，猜測可能與病灶內血管分布不均有關，未來仍需更多文獻研究證實。病灶時相差異性與病灶位置、病灶增強強度、造影劑進入速度、造影劑分布均呈現相關性。病灶位于宮底及后壁、呈現低增強不均勻灌注更容易出現時相差異性的增加。造成這種結果的原因仍需要進一步研究。推測可能與異位子宮內膜侵入子宮肌層的嚴重程度有關。子宮腺肌病組的灰階未檢出異常病灶區域時相差異性并沒有出現明顯增加。

本研究存在一定局限性，本文僅研究子宮腺肌病與正常成人子宮肌層CEUS 的差異比較，未對不同子宮肌層疾病的CEUS 表現進行分析。未來仍需大樣本多中心研究對CEUS 對于鑒別診斷子宮腺肌病與易混淆疾病的診斷效能進行評估，并以病理結果為金標準評估CEUS 對于灰階未顯示異常的子宮肌層是否存在早期病變提供價值。進一步深化CEUS 在婦科領域的應用。

子宮腺肌病病灶多表現病灶的供血血管首先增強，整個病灶呈現不均勻增強，邊界模糊。病灶會出現造影模式下時相差異性的增加，以上特征均可作為子宮腺肌病CEUS 特征作為診斷依據。CEUS 可能對早期微小子宮腺肌病病灶提供早期檢出影像學方案。