分級診療策略在急診成批吸入性損傷氣管鏡檢查中的應用及效果分析

溫慧敏,金潤女,丁路紅,蘇偉平,傅懋林,繆 羽,黃種杰

0 引 言

吸入性損傷是指吸入大量的熱氣、蒸氣、煙霧及伴隨的化學毒氣引起的呼吸系統損傷[1]。成批傷是同一致傷因素導致3人或3人以上同時受傷或中毒[2]。纖維支氣管鏡檢查(fiberoptic bronchoscopy，FOB)是診斷吸入性損傷最可靠的方法[3]，在急診搶救患者中至關重要。成批吸入性損傷患者批量發病，病情嚴重程度不同，輕者無需治療，重者危及生命，需要多次進行FOB，以便及時診斷、密切觀察及鏡下治療。吸入性損傷患者FOB存在較大的醫療風險，文獻報道FOB不良反應達47.3%[4]，在成批吸入性損傷患者救治中不良反應會更高。因此如何提高成批吸入性損傷急診FOB的工作效率，減少操作不良反應是當前急需解決的問題。目前國內關于成批吸入性損傷患者FOB急診流程管理相關研究很少。聯勤保障部隊第九一○醫院自2020年6月開始依據FOB的吸入性損傷AIS分級系統[5-6]和吸入性損傷的RADS評分[7]，評估成批吸入性損傷患者病情輕重緩急，分為4個等級(1級輕度損傷、2級中度損傷，3級嚴重損傷，4級巨大損傷)，在優先處理級別、人員配置、物資準備、操作規范及診療流程等方面實施急診FOB分級診療策略，在成批吸入性損傷救治中效果顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2019年1月-2021年12月急診接診的成批吸入性損傷并接受FOB的患者資料，以2020年6月開始實施分級診療策略為時間截點，將2020年6月之前接診的101例患者設為對照組，采用常規FOB急診流程；2020年6月后接診的102例患者設為觀察組，采用分級診療策略。納入標準：①符合成批(3例以上)吸入性損傷診斷標準[8-9]，傷后24 h內就診，意識清楚；②接受急診FOB檢查，并獲得隨訪至出院。排除標準：①合并中度以上燒傷或創傷；②合并糖尿病、高血壓、惡性腫瘤等基礎疾??；③患有各種疾病致溝通障礙，要求做無痛纖維支氣管檢查的患者。2組患者性別、年齡、病因等比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究通過醫院倫理委員會審查批準(院醫倫202035)。

1.2 方法對照組實施常規FOB流程，氣管鏡醫技護8人及呼吸科、重癥ICU相關醫護人員共15人，按接診醫師下達氣管鏡檢查醫囑的順序進行氣管鏡檢查前評估，同時完成檢查前健康宣教?；颊邫z查前常規使用2%鹽酸利多卡因10 mL經鼻面罩霧化吸入麻醉，并緩慢口服達克羅寧膠漿10 mL對咽喉部局部麻醉。檢查過程中患者常規鼻導管吸氧，監測心電、血氧飽和度，同時備好急救車。

觀察組在常規FOB流程的基礎上，首先依據FOB吸入性損傷AIS分級評分標準，制定并實施急診FOB分級診療規范及流程，具體內容：①成立批量傷員應急診療團隊，科主任負責總指揮，護士長負責協調管理，呼吸科醫師5名，重癥ICU醫師3名，氣管鏡技師2名及護士15名，均經過嚴格的專業培訓并取得氣管鏡上崗證書。②評定患者病情分級，基于FOB 檢查結果的簡化損傷評分AIS評估患者病情，將成批吸入性損傷患者分級為：0級(無損傷)、1級(輕度損傷)、2級(中度損傷)、3級(嚴重損傷)、4級(巨大損傷)[5]。依據AIS評分觀察組患者102例共分為4個等級，其中1級患者58例，2級患者28例，3級患者12例，4級患者4例。③制定并實施急診FOB分級診療規范及流程，參照氣管鏡診療規范及大批量傷病員分級救治規則[10-11],安排FOB檢查順序：首先安排3級重度患者，其次安排2級中度患者，暫緩安排4級巨大損傷患者，先搶救生命，待病情穩定后行FOB，1級輕度損傷患者按門診預約。3級患者不宜經鼻道送鏡，可選擇經口咽送鏡，避免鼻黏膜侵入性損傷；4級患者機械通氣選擇經氣管插管及氣管切開的導管送鏡；4級患者氣道內的大塊壞死、脫落組織及異物，要先用氣管鏡活檢鉗夾取出，再對附著于氣道黏膜的煙塵顆粒進行灌洗。

1.3 觀察指標①記錄氣管鏡檢查等待時間、檢查時間以及FOB一次鏡檢成功率；②記錄FOB期間及24h內發生氣道痙攣、低氧血癥、咽喉疼痛、聲音嘶啞、咯血、氣胸等并發癥的發生率；③滿意度采用自制問卷對患者進行調查，包括時間安排合理、流程通暢、服務周到、技術可靠4個條目，采用Likert5級評分[12]，得分越高，滿意度越高，經檢驗該問卷的CVI值為0.82，Cronbach,a系數為0.90。

2 結 果

2.1 FOB等待時間、檢查時間及滿意度比較觀察組患者急診FOB等待時間、檢查時間[(25.28±6.67)min、(13.77±8.49)min]均明顯少于對照組[(126.62±35.25)min、(22.25±12.53)min]，且滿意度評分較對照組明顯提高[(4.48±1.26)分vs2.25±0.84分]，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 FOB一次性插管成功率比較觀察組患者FOB一次性插管成功95例(93.31%)高于對照組81例(79.41%)，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 FOB不良反應發生情況觀察組患者在低氧血癥、氣道痙攣、咽喉疼痛、聲音嘶啞、咯血或氣胸等FOB不良反應發生率方面，均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 入組患者氣管鏡檢查不良反應發生率[n(%)]

3 討 論

3.1 成批吸入性損傷急診FOB的現狀分析成批煙霧吸入性損傷事件發生突然、時間緊急，患者數量多，社會影響大，發病機制復雜、病情隱匿、診療難度大。FOB是診斷吸入性損傷最可靠的方法[3]，絕大多數患者都需要及時進行FOB檢查以明確診斷，如操作不規范或流程不暢，易出現患者扎堆、排長隊及誤診、漏診現象，延誤重度患者病情診斷，造成嚴重后果。盡早行FOB有助于準確診斷吸入性損傷程度、廓清氣道、留取標本培養作為選擇抗菌藥物的依據[13]。表1顯示，對照組咽喉疼痛發生率達85.15%，顯著高于文獻報道的47.3%[4]，分析原因是成批吸入性損傷患者存在不同程度氣道黏膜損傷、出血、潰瘍等，較其他急診患者FOB更易發生低氧血癥、氣道痙攣、咽喉疼痛、聲音嘶啞、咯血或氣胸等不良反應，且病情越重，FOB難度越大，并發癥越多，操作過程存在較大醫療風險。常規急診中，因醫務人員經驗不足，技術水平參差不齊，侵入性操作引起支氣管痙攣，加重氣道粘膜損傷，增加氣道感染機會，FOB不良反應發生率高；特別是對3級、4級患者病情缺乏正確的評估及判斷，FOB檢查選擇時機不當，操作不當等易加重病情，損傷氣管黏膜血管致大咯血、窒息，甚至死亡。

3.2 分級診療策略的應用效果分析參與大批量傷員救治醫務人員的決策正確能挽救患者的生命，決策錯誤會延誤患者救治，導致嚴重后果[14]。本研究顯示，觀察組患者等待時間、檢查時間較對照組均明顯縮短，原因是分級診療策略為根據患者病情輕、重、緩、急而提供的個性化診療方案[15]，強化了團隊協作，規范操作步驟，優化診療流程，使急重癥患者能夠及時檢查，危重患者先救治再檢查，輕度患者預約檢查，因此避免了擁堵，有效縮短了患者FOB的等待時間。表1顯示，觀察組FOB不良反應明顯低于對照組，原因是分級診療方案能將有限的人力、物質及技術、方法等資源，對突發情況進行及時有效處理，集中重點保障FOB難度大的危重癥患者需要，通過團隊協作，規范操作技術及流程，從而減少出差錯機率，降低FOB不良反應，同時將不同程度患者分別組織，可避免輕癥與重癥患者之間產生心理負面干擾，提高醫護人員工作效率及一次鏡檢成功率。

分級診療策略在急診成批吸入性損傷氣管鏡檢查中的應用效果顯著，能有效縮短FOB檢查等待時間及檢查時間，提高一次性鏡檢成功率，降低 FOB不良反應發生率，分級診療能最大限度整合各項醫療資源，使重癥患者得到優先救治，輕癥患者得到有效治療，值得臨床推廣應用。但也存在一定問題，研究團隊理論及技術水平參差不齊，診療方案的培訓及應用時間短，收集的患者資料不充足，對救治結果有一定的偏差，未追蹤遠期療效。多學科團隊協作模式有助于提高成批燒傷合并吸入性損傷患者氣道管理的專業性和精細化水平[14]。今后需結合大批量傷員救治演練，開展更多樣本、多中心聯合研究，進一步驗證結論。