倫理視角下的異種移植

米夏埃爾·寬特/文 李靖新弘/譯

近年來,由于免疫抑制技術的日益精進以及與之相伴隨的適應癥范圍的擴展,德國境內器官移植的需求量和遺體器官的捐獻量之間的差距進一步拉大。對于那些沒有其他替代治療方案的病人而言,這意味著他們會在等待名單上死去。

面對這一令人沮喪且日益惡化的情形,尋找拯救生命的適宜出路使這些病人不再死于等待名單之上,不僅是可以理解的,而且也是道德方面的要求。本文把異種移植(XTP)視作可能的替代方案之一,并對其涉及的倫理問題展開研究。在簡短的預備性討論之后,我會先分析異種移植在倫理方面的爭論,然后再把目光轉向異種移植的潛在替代方案在倫理方面的情況。

一、預備性討論

(一)三個前提

我會從以下三個前提出發對異種移植進行倫理思考,但本文不打算對這三個前提進行進一步的證明:

第一個前提:目的不能為手段辯護。

第二個前提:手段必須在倫理上適當,即在倫理上合理且有效。

第三個前提:通過移植醫學挽救人的生命在倫理上受支持。

我在下文中不再進一步詳細地討論這三個前提,但在這里先作一些簡要的解釋。第一個前提旨在說明,在評價行動方案時,人們不僅需要留意預期目標的倫理品質,還要對達成這一目標的手段進行倫理評估。第一個前提否定了純粹的倫理后果論,因為這種后果論僅僅把行動后果作為評價行動的標準。①關于理論類型的討論,參見M.Quante,Einführung in die allgemeine Ethik,fünfte überarbeitete Auflage,Darmstadt:Wissenschaftliche Buchgesellschaft,2017,S.126-142.第二個前提則表明,必須從自身的倫理素養和有效性兩個方面對所使用的手段進行評估。倘若一種手段本身在倫理上是可辯護的,并且能夠實現預期的目標,那么這種手段在倫理方面就是適當的。如果一個目標可以通過多種行動方案來實現,那么從倫理角度來看,我們就應該選擇最合理、最有效(或最有可能)的手段?；诘谌齻€前提,我的論證在內容方面的假設也就顯而易見了:由于我在這篇文章中關注異種移植的倫理評價,所以我既不會論證為什么移植醫學在倫理上應當被支持,也不會批判那些認為移植醫學在倫理上站不住腳的異議。②參見J.S.Ach,M.Anderheiden und M.Quante,Ethik der Qrgantransplantation,Erlangen:Harald Fischer Verlag,2000.

因此,下文只涉及倫理視角下的異種移植,并且進一步比較解決器官短缺這一問題的各種替代方案,而不會涉及對移植醫學本身的倫理評價。

(二)倫理論證的三種類型

在討論異種移植時,按照哲學方面的差異可將倫理論證分為三種類型,即:

(1)絕對論證(Kategorische Argumente)

(2)內在論證(Intrinsische Argumente)

(3)外在論證(Extrinsische Argumente)

絕對論證通過把倫理價值或倫理原則與正在討論的問題聯系起來,從而對富有爭議的行動選項(Handlungspotion)形成一種絕對評價。首先,這種論證基于這樣一種假設,即聲稱的價值(或原則)展現了一種倫理尺度,而其他的價值或原則無法審查這種倫理尺度。其次,假定這一絕對尺度可以與正在討論的行動選項相關聯。換言之,一種價值(或原則)與行動選項有關,但這種價值(或原則)又無法被其他倫理視角衡量,那就可以借助這一倫理尺度對懸而未決的行動選項進行絕對評價。在被命令或被禁止的情況下,由于基礎原則(或價值)的絕對性,其他倫理視角中的相關觀點就不能再改變這一倫理評價了。

內在論證并非基于絕對的(即無法衡量的)原則或價值。相反,該論證與所探討的行動選項(或參與其中的實體)涉及的固有倫理有關。在異種移植的語境中,我們可以展示幾個內在論證所主張的價值或原則。例如,患者的自主權、醫生的正直性、對作為社會制度的醫學的信任和動物的倫理地位。

內在論證為倫理審查確定相關原則或價值,但允許對這些原則或價值以及其他倫理相關方面進行權衡。一方面,它們可以是其他內在論證指出的原則或價值①一般而言,倫理評價的對象具備多重倫理視角,或者從屬于多個倫理原則。。另一方面,外在論證中的倫理內容也有可能會限制內在論證的有效性。

外在論證指向了一種倫理相關視角,它不涉及直接參與相關行動選項的實體,而是指向人們在執行或放棄(例如,在法律上許可或禁止)相關行動選項時潛在的后果。外在論證在生物倫理學和生物政治學的辯論中司空見慣,并且大多以所謂的“潰堤論證”(Dammbruch-Argument)的形式被使用。它的典型特征就是,指出行動選項的潛在后果,而這些后果往往是負面的。

如果絕對論證能在討論中站住腳,那它就不會再給內在論證和外在論證留下任何空間。絕對論證在倫理評價中占有主導地位,原則上無法被其他論證左右。與之相對,內在論證中提出的主張、原則或價值,不僅可以相互評估,還可以與潛在后果的倫理品質一起評估。絕對論證要求一種強有效性,因而承擔著巨大的哲學舉證責任;與之不同,外在論證暗含了諸多預測,因而需要承擔經驗方面的舉證責任,而這種舉證往往是十分困難的。

二、異種移植倫理方面的考量

我想基于下述原初假設開始我的討論:異種移植似乎是一個倫理上可接受且可提倡的選項,它提供了將動物器官、細胞和組織用于移植的合理前景,至少在較長的時間內會是如此。根據這一原初假設,我們有必要討論一些反對意見。

倘若我們把異種移植視作克服移植器官短缺這一問題的可能手段,那么我們就必須追問(根據第二個前提),這一手段在倫理方面是否適當。因此,我們必須考慮異種移植在倫理上是否合理,但同時也要考慮它是否是實現目標的有效手段,即規避或盡量減少“等候名單上的死亡”。

在對倫理可接受性進行審查時,反對意見可能來自絕對論證和內在論證;在對效率進行審查時,外部論證則被納入考慮。如果絕對論證能夠證明異種移植在倫理上是不被允許的,那么鑒于這一論證的強有效性,內在的和外在的討論就完全沒有必要了。因此,有必要從絕對論證開始我們的討論。

(一)是否存在反對異種移植的絕對論證?

在我所掌握的倫理學文獻中,有兩種絕對論證反對異種移植。它們基于以下兩個原則:

(1)尊重人的尊嚴

(2)維護人格同一性

這兩種論證內部都非常復雜,我在此只能簡要地考察一下他們的合理性。

1.異種移植是否侵害了人的尊嚴?

人的尊嚴是一種不可被剝奪的、不可被估量的價值,這一論點是絕無爭議的。①M.Quante,Menschenwürde und personale Autonomie,zweite Auflage,Hamburg:Meiner Verlag,2014,S.27-41.然而,異種移植為何會侵害人的尊嚴這一問題仍然不夠清晰。我們有必要區分這一命題的兩種變體。

(a)有人會聲稱,把動物的器官(組織或細胞)跨物種地轉移到人身上會損害人類尊嚴。這意味著異種移植危害了人對自己的規范性理解。②這里沒有考慮到異種移植對移植接受者的規范性自我理解意味著什么。這里有一個假定:人類的規范性自我理解以人與“自然和非人類生命”之間的區別為基礎,而異種移植破壞了這種區別。然而,在普遍性層面上,這種強調人類尊嚴的絕對論證缺乏說服力,因為這無法說明,為什么“類的同一性”在原則上會因為接受了動物細胞、組織或器官受到危害。

無論是在生物意義上還是在社會意義上,異種移植的接受者都不會變成一個非人類的生命形式。因此在原則上,異種移植不會涉及人的生命和非人類的生命之間的區別。③A.Vieh und M.Quante,“Chim?re Mensch?,”in Die menschliche Natur,Hrsg.K.Bayertz,Paderborn:Mentis Verlag,2005,S.192-218.

(b)借助人的尊嚴,有人會提出另一種絕對的反對意見。它不針對“類”[的規范性自我理解],而是指向個體的規范性自我理解。在這個意義上,反對意見認為,把動物器官轉移到人身上這一行為與個體的規范性自我形象(例如,宗教上的自我形象)之間難以相容。我們有必要在變體中考慮這種反對意見。這不會導致異種移植在倫理上普遍不可接受,但其結果卻是,只有在潛在的接受者不認為這是對其尊嚴的侵犯時,這種異種器官、組織或細胞的移植才被允許。

雖然絕對的反對意見難以成立(即便在普遍形式中也難以成立),但它至少證明,如果病人基于其規范性的自我理解認為異種移植是難以接受的,那就要允許病人有權利拒絕這一選擇。④關于人的尊嚴的論述,參見J.P.Beckmann et al,Xenotransplantation von Zellen,Geweben und Organen,Berlin:Springer Verlag,2000.

2.異種移植是否破壞了人格同一性?

如果我們意識到醫學治療通常是為了確保病人能夠活下來,那么我們就明白了要如何反駁這類絕對論證。如果接受者的同一性由于移植而被破壞,那么這種移植就不是為了讓他活下來,而只是造就了一個新的個體。乍看起來,這個論點顯得很荒謬。但為了更好地理解這一辯駁思路,有必要作兩組區分。

第一,為了討論這種絕對論證,有必要區分器官移植、組織移植和細胞移植之間的差別。⑤由于這種區分在本文其他地方不是必要的,因此我不進行細致區分。

顯而易見,移植受者的同一性問題是由神經元組織轉移到大腦(例如,帕金森患者的大腦)的案例引發的。就人格同一性論證而言,這一組織究竟源自于人類還是非人類并不是一個重要的問題。真正重要之處在于,大腦(作為整體的大腦)的移植仍然不在討論之列。在可以預見的未來,大腦移植既不是一個現實的措施,也不是一個在倫理上可以被接受的行動方案,因為人們普遍認為大腦與個體人格緊密相連。但目前面對的不過是轉移神經元組織的問題。

在某些時候,人們設想了下述這種情況:捐贈者的人格特征(或性格特征)通過移植被轉移到了接受者身上。因此,在移植前后,我們面對的是兩個在數值上完全不同的個體。盡管這種解釋具有哲學魅力,但它經不起更細致的概念分析。①參 見B.Hüsing et al,Zellul?re Xenotransplantation,Bern:Zentrum für Technologiefolgenabsch?tzung,2001;M.Quante,PersonalI dentitya sa Principleo f Biomedical Ethics,Heidelberg:Springer,2017.與前一種不同,人格同一性的第二種含義是人格性意義上的人格同一性。我們必須把它與上述的“科學想象”嚴格地區分開來,并且認真地加以對待。鑒于這一理論假設,有人指出了異種移植潛在的危害,即轉移神經元組織可能會改變捐贈者的人格性,但不能就此說明這種改變恰恰就是人格特征轉移的結果,也無法假設移植前后存在兩個在數值上完全不同的個體。在這種解讀中,這一反駁——它不僅僅只關涉異種移植——無疑具有倫理意義。然而,它仍然不能作為反對異種移植的絕對論證,因為僅僅只有神經元組織移植這一案例受其影響。當然,人們也不能籠統地認為這種移植在倫理上是不被許可的。如果非要把人格方面的變化視作副作用,那么人們也會在其他醫學治療手段中發現這種副作用。

因此,如果病人從整體上積極評價其生活質量的改善,那么這一療法在倫理上就是可以被容忍的。人格同一性的論證不能作為反對異種移植的理由。②參見J.P.Beckmann et al,Xenotransplantationv on Zellen,Geweben und Organen,Berlin:Springer Verlag,2000;B.Hüsing et al,Zellul?re Xenotransplantation,Bern:Zentrum für Technologiefolgenabsch?tzung,2001.

(二)是否存在反對異種移植的內在論證?

在審視絕對論證的時候,我們沒有必要去區分:(1)作為治療方法(治療嘗試)或人體實驗的異種移植的倫理可接受性;(2)作為基礎研究的異種移植的倫理可接受性。我不會在下文討論作為人體實驗的可接受性,因為我不認為這對異種移植而言蘊含著何種特殊的倫理問題。從屬于這一領域的內容可以在人體實驗的一般倫理學中加以討論,或者也可以將其歸入內在論證或外在論證之中。

然而,在討論下述反對意見的時候,我們必須區分,它究竟是在評價基礎研究,還是在討論異種移植作為療法的未來應用。

我們從異種移植的倫理許可出發。面對異種移植的倫理許可,人們可以提出四種內在論證,它們指向不同的實體:

(1)動物倫理的論證

(2)患者的利益

(3)親屬的利益

機械故障包括很多種形式，跳閘鐵心動作的沖擊力缺乏即為其中一類，如鐵心卡滯和跳閘鐵心的脫落，一旦觸頭出現焊接或者機械的卡滯，在傳動的部分就會發生故障，例如：銷子脫落等問題，導致這些故障的原因可以從以下幾個方面進行分析：

(4)醫療人士的利益

除了動物倫理方面的論證(以及對從事基礎研究的人來說或許可以忽略的感染風險)之外,上述這些反對意見都指向了同一個問題,即目前能否把異種移植作為一種療法(或作為一種治療性實驗、過渡措施)投入使用。一方面,通過異種移植,潛在的接受者得以存活下來,并且恢復(或擴大)自主權;另一方面,他們又不得不面對為預防感染風險而采取的監管措施,而這些措施無疑會約束他們的自主權。①這里暫時不談論作為感染問題這一潛在后果,因為它從屬于外在論證。預防感染風險的措施也為內在的反對意見提供了基礎。在社會親密關系的意義上,這些內在的反對意見關乎親屬的利益。最遲到發生感染的時候,親屬也會受到安全措施的影響,因為他們同樣面臨永久性的控制措施。醫療人士的利益同樣應被視作內在論證的相關內容被納入考慮。按照醫學療法可接受的標準,只要感染風險無法被排除,醫生的既定角色就會因為必要的監測措施而發生變化。然而,這不僅僅違背了醫學精神,還會激化社會上已經普遍存在的醫患矛盾。

上述三種內在論證都認為,感染風險是不可忽視的。在我看來,感染風險目前仍然嚴峻,因此僅僅從這一角度而言,異種移植不應該被投入使用。然而,這不能成為反對基礎研究的理由。如果人們從“異種移植似乎是倫理上可接受且能夠達成目標的手段”這一前提出發,那么這些內在論證反而需要基礎研究來確定預期的實際感染風險。究竟什么時候能夠把感染風險控制在許可的合理范圍之內,這只是一個經驗性的問題。然而,我們仍然需要指出,不能把內在論證理解為要求徹底地消除感染風險。在任何領域,這種不確定性都存在。因此,從倫理學的視角來看,這種要求完全不合理。

與上述三種反對意見不同,動物倫理方面的考慮不只針對作為療法的異種移植,也針對基礎研究。②參見S.Schicktanz,Organlieferant Tier?Frankfurt am Main:Campus Verlag,2002.在任何一種情況中,異種移植都需要經過基因編輯且在無菌環境中以特殊方式飼養的豬。鑒于這一事實,人們難以否認,人道主義的飼養在這種情況下幾乎是不可能的。③同樣,類似問題也存在于以肉制品為目的的工廠化飼養領域。這就提及一個重大的問題,它指出了我們當前文化中隨處可見的原則性困境。近幾十年以來,動物的倫理地位發生了翻天覆地的變化。然而,倫理地位的提升,尤其是高度發達的哺乳動物的倫理地位的提升,尚未貫徹到一切行動之中。試想一下,人們是如何對待動物實驗的,又是如何對待肉類消費的,這是兩種迥然不同的態度。而且,是否真的要把動物倫理方面的問題抬得那么高,以致于它們可以決定病人的死活呢?如果人們考慮到,只有極少數的豬群會受到異種移植的影響,那抉擇的天平就很有可能會傾向于異種移植。

然而,我們必須承認,倫理方面的思量是建立在“搖擺不定”的基礎之上的,因為動物的倫理地位目前仍然沒有定數,因而不可能指出,從長遠的角度來看,哪一些標準在倫理上適當、在社會上可行。但整體上我們可以說,根據目前的知識狀況(關于感染風險)和醫學可能性,內在論證的相關內容排除了把異種移植作為療法的可能性,但同時也要求在這一領域中推進基礎研究。④這方面的相關討論,可以參見M.Quante,“Ethische Aspekte der Xenotransplantation,”in Xenotransplantation,Hrsg.M.Quante und A.Vieth,Paderborn:Mentis Verlag,2001,S.15-66.

(三)是否存在反對異種移植的外在論證?

除了上述內在方面的擔憂之外,還有一些反對意見指出了異種移植的潛在后果。我在這里簡要地談一談四種最重要的外在論證。它們可以被歸納為:

(1)感染風險

(2)源自監管機構的潛在危險

(3)移植醫學中可能出現的新的分配問題

(4)可能會破壞器官捐獻的意愿

在討論這些外在的反對意見時,我們仍然需要區分兩種不同的擔憂。一種指向作為療法的異種移植,另一種則指向基礎研究。

下述這種評價是完全能夠被理解的:至少基于目前的知識水平,引入異種移植在倫理上仍然難以被接受,因為人們還不能有效地防范新型風險帶來的危險。而這也與第二種擔憂的合理性密切相關,因為目前必須依靠監管措施來防范異種移植潛在的風險。這無疑會限制自主性(尤其是移植受體、他們的社會環境以及與這些人接觸的醫務人員),而這種限制在倫理層面上并非沒有問題。

總而言之,這兩種外在的反對意見確實能夠說明,作為療法的異種移植目前在倫理上仍然不可接受,①S.Schicktanz,“Medizinethische Probleme der Xenotransplantation,”Ethik in der Medizin,vol.14,2002,S.234-251.但這兩種反對意見并不意味著,面向異種移植的基礎研究是不可接受的。這兩種反對意見都依賴經驗性的預設,但這類預設都會隨著知識水平的增長而發生變化。鑒于我們的預設(即異種移植似乎是一個倫理上被允許的措施,它實現倫理層面上受支持的目標),我們甚至可以從反對異種移植(作為療法的異種移植)的兩個外在論證中,找到支持相應基礎研究的倫理論證。這樣一來,就有機會消除現有的風險和合理的擔憂,從而將其轉化為倫理上受支持的目標。

一旦把異種移植作為一種治療形式投入使用,移植醫學中就有可能出現新的分配問題,這一判斷也不無道理。只要不能保證動物器官的功能與人類捐獻的器官同樣好,就必須去追問,基于何種標準來決定哪些病人應該接受人類器官,哪些病人接受動物器官。此外,還必須研究是否能通過下述措施緩解這一矛盾,例如,使用動物器官縮短等待時間,直到有可供使用的人類器官時,再用后者替代前者。如果事實證明,將動物器官移植到患者身上引起的免疫反應不允許再移植人類器官,或者會使之變得相當復雜,那么這種緩解新的分配矛盾的方案就有可能會被拋棄。

不過,即便假設異種移植主要是一種過渡性措施,人們也必須制定分配標準,來規范人類器官和動物器官的使用以及隨后用前者替代后者的情況。當這方面的倫理顧慮特別強烈時,人們就不得不普遍地禁止異種移植在醫療上的運用,而只有在這種情況下,這類外在論證才會否定面向異種移植的基礎研究。②否則,人們就又可以從這種外在的反對意見中推導出支持基礎研究的論斷。然而,這種外在的反對意見無法承擔如此強烈的舉證責任。當我們提及潛在的新的分配問題時,它已經表明,由于把異種移植作為一種療法投入使用,我們可能會遇到新型倫理問題。在很多情況下,有一些已經在倫理上被驗證過了的方法可以適當地解決分配問題。此外,如果舍棄有助于讓人存活下來的動物器官,就有可能出現潛在的傷害,并且以“等候名單上的死亡”這種形式出現。毫無疑問,這種潛在的傷害更為嚴峻。

那么,反對異種移植的第四個外在論證是什么呢?區別于前三種外在論證,它不僅批駁作為療法的異種移植,也同時打擊基礎研究。這里的擔憂表現為:德國人捐贈遺體器官的意愿已經下降,而且由于開展面向異種移植的研究和使用動物作為器官源的嘗試(無論這種使用是試驗性的,還是僅僅只在治療嘗試的范圍內),德國人捐獻遺體器官的意愿將會進一步下降。此外,在可預見的未來,動物器官無法成為人類捐獻器官的同等替代品。這是一個非?，F實的看法?；诖?日益降低的捐贈意愿只會進一步加劇器官短缺問題,而無助于解決這一問題。

和其他所有外在的反對意見一樣,這種擔憂也很難在經驗上得到驗證。然而,我們仍然應當非常認真地對待這一問題。捐贈意愿之所以會降低,有可能是因為信任缺失,也有可能是因為人們在得知潛在的、更便捷的選項后就開始回避捐贈問題了。當然,這種想法也不應該被理解為,如果我們一直不使用動物器官,器官短缺的情況反而能因“等待名單上的死亡”而改善。

由于實現目標(倫理上適當的目標)的手段必須是卓有成效的,我們還必須審查異種移植是否能夠成為這種有效的手段。作為唯一的反對意見,這一論證中的觀點肯定不足以說明異種移植在倫理上應當被禁止。這一反對意見也要求我們提出相應的合理措施,以抵消即將到來的捐贈意愿下降導致的危險。在制定措施時,我們不僅需要那些討論人體器官捐贈可行性的大量信息,還需要那些討論替代品前景(性能、研發時間的預期)的真實報告。此外,我們也需要檢查,除了異種移植之外,是否還有其他的替代方案能夠更有效地實現預期目標。倘若真有這種情況,那就有可能出現另一種反對異種移植的倫理意見。

三、異種移植與潛在替代方案之間的比較

根據前文所述的第二個前提,從倫理角度評估所選擇的手段時,要先看它在倫理層面是否合理,再看它是否有效。我們剛才已經討論了異種移植在倫理層面的各種問題,得出的結論是:異種移植在倫理層面存在問題,目前仍然無法把它當作一種治療方案加以接受,但這一領域的基礎研究在倫理方面卻非常合理。因此,我們第二個前提的前半部分評估已經完成了。

為了得出一個完整的判斷,我們現在必須考量,在克服器官短缺這一問題時,是否有倫理方面更加令人滿意的替代方案。如果事實證明,有比異種移植更有效的措施(即作為治療措施,可以同樣迅速地投入使用,而且在醫學上更有效、風險更低、成本更低),那對異種移植的倫理評價就會被全面改寫。

為了避免“等候名單上的死亡”,或者至少降低這種死亡的頻率,目前能夠想到的替代方案可以被分成兩組:其一,移植醫學的替代方案;其二,移植醫學中異種移植的替代方案。

(一)移植醫學的替代方案

對病人而言,器官移植意味著大規模的干預,即便在移植成功之后也會留下相當大的后遺癥。因此,一般而言,器官移植也并非治療的首選,而是不得已的最后選項。因此,醫學領域當然要尋找替代器官移植的方案。在這方面,下述兩種方案是其中最為重要的選項:

(1)提高治療原發性疾病的可能性

(2)預防

毫無疑問,第一種選擇似乎是倫理上合適的選項,而且通常也被視作可取的替代方案。但我們在這里無法作出一般性的判斷,因為我們還必須從倫理上評估“提高治療原發性疾病的可能性”這一方案背后的具體措施。更為重要的是,我們需要澄清“預防”一詞背后究竟掩藏著何種措施。毋庸置疑,當前的醫療保健體系片面地關注“治療”而忽視了“預防”。從醫學和倫理學的視角來看,這一事實當然可以受到批判。然而,與此同時,我們也應該指出,一旦那些隱藏在“預防”一詞背后的措施在醫學上發揮了作用,它們就會在許多情況下衍生出倫理方面的問題。這是因為任何預防措施都意味著對個體生活方式的干預,甚至可能需要通過控制或制裁才能執行。當我們更準確地規定預防的內容時,當我們為這些措施的落地制定制度化的條件時,它們就會與根植于我們文化深處的個體權利發生沖突。近幾十年以來,倫理發展中最重要的成就就是更加注重自主原則,并且限制了醫學層面和國家層面的家長制。①參見M.Quante,Personal Identity as a Principle of Biomedical Ethics,Heidelberg:Springer,2017;M.Quante,Menschenwürde und personale Autonomie,zweite Auflage,Hamburg:Meiner Verlag,2014.

因此,必須始終從下述角度來評估“預防”,即有效實施這些“預防”在多大程度上與個體自主權相沖突,又在多大程度上依賴家長式措施。正是因為這一點,我們不可能在一般層面去評價作為替代方案的“預防”,而是需要對具體的預防措施展開倫理評價。當然,這種說法絕不是想要反對那些要求在我們的醫療體系中提高“預防”的聲音,而是就倫理的角度而言,“預防”也并非萬全之策。

(二)移植醫學中異種移植的替代方案

在器官短缺這一問題日益嚴重的情況下,如果人們在移植醫學內部尋找新方案,那可以找到下述幾種選擇②參見E.M.Engels,G.Badura-Lotter und S.Schicktanz,NeueP erspektiven der Transplantationsmedizin im interdisziplin?ren Dialog,Baden-Baden:Nomos Verlagsgesellschaft,2000;M.Quante und S.Wiedebusch,“Overcoming the shortage of transplantable organs:ethical and psychological aspects”,Swiss Medical Weekly,vol.136,2006,S.523-528.:

(1)提高同種異體移植(Allotransplatation)的捐贈意愿(遺體捐贈)

(2)通過修改相關的摘取規則,增加可移植器官的數量(遺體捐贈)

(3)擴大活體捐贈(器官、部分器官)

(4)開放器官交易

(5)人造器官

(6)基于干細胞的組織工程

這六個選項又可以分為三組。只要這些提高捐贈意愿的手段不以操縱性方式為基礎,那么所有提高捐獻意愿的措施在倫理方面就都沒有什么問題。不過,是否能通過上述這些方式獲得足量的移植器官,仍然令人懷疑。另外有一些措施(修改摘取規則、擴大活體捐贈、器官交易)增加了可供移植的人體器官的數量,但它們在不同方面和不同程度上存在倫理問題。如果我們還記得導致德國移植法以目前這個有效形式出臺的大討論,就會發現:當年關于腦死亡是否可以作為一個人死亡標準的辯論,以及由此引起的對腦死亡標準的質疑,催生了一份針對遺體捐贈的限制性摘取規則。在我看來,針對腦死亡標準的批判缺乏充足的理由,把腦死亡標準與摘取規則結合在一起也沒有什么合理性。因此,就倫理層面而言,我們可以說,法律規定在這一點上需要改進,從遺體上摘取器官的規定應當被修改。①M.Quante,“Todesdefinition,Hirntodkriterium und Organentnahme:eine philosophische Skizze,”Transplantationsmedizin,vol.9,1997,S.211-216.相比之下,另外兩個選擇(開放器官交易,增加可供移植的人體器官;擴大活體捐贈的范圍,獲得更多的器官或部分器官)在倫理方面的問題就更大了。目前,活體捐贈(尤其是腎臟捐贈)在很多國家都在急劇發展。

然而,就倫理的角度而言,雖然捐贈者的利他主義在倫理上值得贊揚,但活體捐贈絕不是毫無問題的。一方面,捐贈者陷入到了危險之中;另一方面,很難確?；铙w捐贈這一行為是源于自主和利他的決定,而不是源自于社會壓力抑或角色期望。此外,在活體捐獻這一方案中,但凡要通過代理人的決定來獲取無自主決定能力的捐獻者(如兒童)的器官,那問題就會立即浮現。通過器官交易的合法化來增加可移植人體器官的供應量,這無疑更令人憂慮。一方面,器官的質量可能會下滑。另一方面,也很難避免有人濫用他人的經濟困境大規模買賣器官,一些國家當前的器官交易現狀可以說明這一點。從哲學角度來看,下述這種擔憂是極其深刻且具有重大倫理意義的:由于器官交易變得合法,人體(或人體的一部分)就會卷入到商品交換的邏輯之中,這樣一來,人與自己的身體以及與他人的關系就被極大地改變了。②M.Quante,“My body,my warehouse?Acta Universitatis Lodziensis,”Folia Philosophica,vol.21,2008,pp.59-74.

總的來說,也沒有絕對論證反對這些方案。無論是活體捐獻還是器官售賣,它們都并非與人的尊嚴或捐獻者(賣方)的同一性不相容。然而,從倫理的角度來說,內在和外在的反對意見都是巨大的。沒有一個措施能夠表明,由于存在一個倫理上沒有爭議且卓有成效的選項,異種移植變得不可接受。

剩下的兩個選擇,即研發人造器官和發展基于人類干細胞的組織工程,與異種移植的目標一致,即通過技術創新解決可供移植的人體器官短缺這一問題。不過,與異種移植類似,這兩種選擇也部分地面臨相同問題。關于潛在的感染風險,異種移植肯定比干細胞研究更有優勢。在我看來,目前使用人造器官所面臨的風險似乎也沒有得到很好解決。只要我們尚未綜合討論不同技術方案的可行性,沒有對不同技術的開發情況進行評估,我們就很難說這些替代方案比異種移植更有優勢。③S.Schicktanz,“Medizinethische Probleme der Xenotransplantation,”Ethiki n der Medizin,vol.14,2002,S.234-251.

此外,如果我們想到,基于人類干細胞的組織工程這一選項目前還受制于一種絕對的反對意見(這種反對意見指向人類胚胎干細胞的倫理地位),那我們就會發現,在這個地方——就像對感染風險的研究一樣——異種移植甚至比組織工程更具優勢。就目前的狀況而言,面向人類胚胎干細胞的基礎研究仍然是繞不過的內容,而這就使得組織工程變得困難重重。如果未來的倫理共識表明,這種研究在倫理上不可接受,那么基于人類干細胞的組織工程這一選擇就有可能會被永久淘汰。鑒于這一后果,有必要更具批判性地審視那些反對人類胚胎干細胞研究的絕對論證。①M.Quante,Menschenwürdeu nd personale Autonomie,zweite Auflage,Hamburg:Meiner Verlag,2014,S.42-87.

目前,關于異種移植和組織工程的基礎研究以及人類胚胎干細胞使用的進展也表明,這方面的研究在很大程度上是相互依賴的,至少可以相互促進。因此,從倫理的角度來看,有必要進一步發展異種移植和組織工程領域的基礎研究(以及人工器官領域的相應研究)。這樣一來,我們就可以從總體上獲得必要的信息,并基于比較作出最終的評估。②參見S.Schicktanz,Organlieferant Tier?Frankfurt am Main:Campus Verlag,2002.

無論如何,目前的結論只能是,從倫理的視角來看,在權衡了移植醫學領域內和領域外的替代方案之后,異種移植領域的基礎研究是可以被接受的。然而,我們必須抱著極大的懷疑態度來看待下述這種論斷:在不遠的將來,作為標準醫療療法的異種移植也會在倫理層面變得有理有據。