放療與否對一線應用PD-1抑制劑聯合化療治療Ⅳ期食管癌的影響

馬聰，陳慧靜，聶新，吳小源，賀春語

【提要】目的 探討放療對一線應用PD-1抑制劑聯合化療的影響，分析放療與PD-1抑制劑結合的機制，為放療聯合免疫治療在其他期食管癌患者中的應用提供依據。方法 回顧性分析2017年6月至2021年3月在鄭州大學附屬腫瘤醫院一線接受PD-1抑制劑聯合化療治療的晚期食管癌患者的總生存時間(OS)、無進展生存時間(PFS)以及肺部不良反應情況，同時比較既往是否放療對總生存時間、無進展生存時間和肺部不良反應的影響。結果 共納入患者80例，其中既往放療組35例，未放療組45例。應用Kaplan-Meier法生存分析比較兩組中位總生存期為14個月(95%CI：7.05～20.95)和12個月(95%CI:10.75～13.25)(P=0.026)；中位無進展生存期為11個月(95%CI：7.11～14.89)和6個月(95%CI:4.59～7.41)(P=0.002)。進一步采用多因素COX回歸分析，同樣發現既往放療對一線接受PD-1抑制劑聯合化療治療的Ⅳ期食管癌患者的OS及PFS有顯著影響(B=-0.803/-1.006，HR=0.448(0.233-0.862)/0.366(0.194-0.689)，P=0.016/0.002)(在調整年齡、淋巴細胞計數、單核細胞計數、病變部位后)。與治療相關肺不良反應兩組相近(P>0.05)。同時，既往放療組一線治療前血液中的淋巴細胞及單核細胞計數較未放療組均升高(P<0.05)。結論 Ⅳ期食管癌患者一線應用PD-1抑制劑聯合化療治療前6個月內接受放療患者總生存及無進展生存較未行放療患者明顯獲益，并且放療組一線治療前血液中的淋巴細胞及單核細胞計數較未放療組均明顯升高，肺不良反應亦未增加，為臨床提供參考，但還需擴大樣本進一步研究。

食管癌是世界范圍內常見的惡性腫瘤之一。據最新資料顯示，食管癌發病率在我國所有癌種中居第六位(11.28/10萬)，病死率位居第四位(8.36/10萬)[1]。在組織學類型方面中西方有明顯的地域性差異，在我國以鱗癌為主，大約占到了所有食管癌患者的90%。臨床上大多數患者在確診時已被診斷為晚期食管癌，其預后極差，病死率極高。食管癌系統治療在過去50年未有顯著突破，EGFR-TKI在晚期食管癌的療效尚不明確，有待進一步探索[2]。隨著腫瘤免疫治療的興起，特別是免疫檢查點抑制劑的應用，為晚期食管癌的生存期帶來重大突破，為患者帶來新希望[3]。在一線應用PD-1抑制劑聯合化療治療Ⅳ期食管癌方面，KEY-NOTE590研究是首個顯示免疫聯合化療顯著優于傳統化療方案的Ⅲ期臨床研究，其后相關研究越來越多[4]。

1953年Mole首次提出“遠隔效應”，證明放療和免疫治療之間相輔相成的作用[5]。多項研究也已經證實了放療聯合免疫治療在不同癌癥中的好處[6-9]。這種效應在食管癌中也已經被觀察到，讓我們看到了放療與免疫治療結合的部分理論基礎[10-11]。同時免疫檢查點抑制劑是免疫治療的重要組成部分，有研究指出放療能夠導致食管鱗癌腫瘤組織中PD-L1表達的增加，而腫瘤組織內PD-L1的表達與應用免疫檢查點抑制劑治療晚期食管癌的療效密切相關[12]。但是目前放療聯合免疫治療直接應用于食管癌患者僅僅停留在臨床試驗階段，為了進一步證明兩者聯合的有效性及安全性，本文研究分析了放療與否對一線應用PD-1抑制劑聯合化療治療Ⅳ期食管癌的療效影響，進一步探討放療與PD-1抑制劑結合的機制，為放療聯合免疫治療在其他期食管癌患者中的應用提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料

本研究為單中心回顧性研究，由鄭州大學附屬腫瘤醫院機構倫理委員會批準。收集2017年6月至2021年3月在河南省腫瘤醫院一線應用PD-1抑制劑聯合化療的Ⅳ期食管癌患者，共80例患者符合入組標準，均表示知情并同意，其中男62例，女18例；年齡38～86歲，中位年齡67歲；鱗癌71例，非鱗癌9例。按既往是否行放療分為兩組，其中既往放療組35例，未放療組45例。所有指標均在免疫治療前一天測得，具體特點見表1。

1.2 入組標準

納入標準：①年齡≥18歲；②病理類型為食管鱗癌、腺癌以及小細胞癌；ECOG評分≤2分；③臨床分期為Ⅳ期食管癌；④一線應用PD-1抑制劑聯合化療；⑤從放療開始至一線應用PD-1抑制劑結束時間不超過6個月；⑥無嚴重心肺功能疾??；⑦血常規及肝腎功能正常。

排除標準：①二線及以上應用PD-1抑制劑聯合化療；②食管癌合并有其他部位腫瘤；③同時伴有嚴重的重大器官疾病。

1.3 治療方法

所有入組患者一線均應用PD-1抑制劑聯合化療直至疾病進展、死亡或末次隨訪時間，其中應用卡瑞利珠單抗24例，信迪利單抗24例，特瑞普利單抗10例，帕博利珠單抗12例，納武利尤單抗4例，替雷利珠單抗5例，普特利單抗1例；在化療方案方面，為了控制化療對免疫療效的影響，不論是一線或既往所用化療方案均為鉑類聯合氟尿嘧啶類或紫衫類藥物。

1.4 療效評價標準

根據實體瘤免疫治療療效評價標準(immune response evaluation criteria in solid tumor, iRECIST)進行評價。治療期間不良反應每周評價一次，根據美國NCI常見不良反應標準(common terminology criteria for adverse events, CTCAE)5.0 進行評價。

1.5 隨訪

采用電話和門診途徑隨訪，隨訪日期截至2022年5月1日，已有72例患者達到死亡終點，無失訪病例，隨訪率100%。隨訪內容包括患者癥狀、查體、血常規、肝腎功能、腫瘤標志物及影像學檢查。OS(總生存時間)定義為從免疫治療開始第一天至任何原因所致死亡的時間或末次隨訪時間。PFS(無進展生存時間)定義為從免疫治療開始第一天至疾病進展的時間、任何由疾病原因導致的死亡或末次隨訪時間。

1.6 統計學方法

采用SPSS 26.0軟件行Kaplan-Meier法統計OS及PFS，并用Log-rank法檢驗不同組間生存差異。計量資料正態分布用均數±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗組間差異，偏態分布用中位數及四分位數間距表示，采用獨立樣本秩和檢驗組間差異；計數資料用各個屬性或類別的計數及結構百分比表示，采用四格表或行列表卡方檢驗組間差異。為了控制混雜因素，調整組間不平衡的協變量，使用COX回歸法進行了多因素生存分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 總體OS及PFS情況

80例一線應用PD-1抑制劑聯合化療治療的Ⅳ期食管癌患者的1年OS率為46.3%(37/80)，2年OS率為13.8%(11/80)，3年OS率為1.3%(1/80)，整個研究人群的中位OS為12個月，95%CI：(10.43～13.57)；1年PFS率為22.5%(18/80)，2年PFS率為5.0%(4/80)，3年PFS率為0.0%(0/80)，整個研究人群的中位PFS為7個月，95%CI：(5.58～8.43)。詳見圖1、圖2。

圖1 總體OS情況

圖2 總體PFS情況

2.2 既往放療組與未放療組的OS及PFS比較

圖3 兩組OS比較

圖4 兩組PFS比較

2.3 多因素生存分析

為了進一步探討既往放療對一線應用PD-1抑制劑聯合化療治療的Ⅳ期食管癌患者OS及PFS的影響，控制混雜因素，調整組間不平衡的協變量，構建了多因素COX比例風險模型，將表1基線特征比較中有統計學意義的變量(P<0.20)納入多因素分析，包括：年齡、病變部位、單核細胞計數、淋巴細胞計數及既往是否放療。多因素模型下，既往放療的作用，是其他因素不變的情況下的分析結果，類似于多因素分層的分析結果。結果顯示，在調整年齡、病變部位、單核細胞計數及淋巴細胞計數后，既往放療對一線應用PD-1抑制劑聯合化療治療的Ⅳ期食管癌患者OS及PFS的影響仍具有統計學意義。詳見表2。

表1 兩組基線資料比較 [n(%)]

表2 多因素COX回歸分析

2.4 肺不良反應

3 討論

近年來，以免疫檢查點抑制劑為代表的免疫治療成為了腫瘤治療領域關注的焦點，食管癌也不例外。越來越多的研究者把目光聚集到食管癌免疫治療這一新興的治療方式上[13]。特別是在晚期食管癌中，相比于傳統的化療給患者帶來了更長的生存期，且不良反應耐受良好[3-4]。在2022年ASCO-GI大會上，KEYNOTE-590研究也公布了2年生存結果，這也是首個食管癌免疫治療的2年生存數據：中位隨訪34.8個月，在PD-L1 CPS≥10的患者中，2年OS率達30%，而化療組為16%。此研究結果的公布也進一步定義了免疫聯合化療作為中國晚期食管癌的一線標準治療?！?022版CSCO食管癌診療指南》也將帕博利珠單抗聯合化療一線治療方案的專家推薦等級從2021年的Ⅱ級IA類推薦更新為了I級1A類推薦。本文主要的研究目的是確定放療對免疫治療的作用，進一步探討兩者聯合的協同作用機制，為了控制化療方案對患者自身免疫的影響，所有入組患者所涉及到的化療方案的選擇均為鉑類聯合氟尿嘧啶類或紫衫類藥物。

放療作為一種重要的腫瘤局部治療方式，除了直接破壞腫瘤細胞外，還可通過多種方式調控免疫反應進而直接或間接作用于腫瘤細胞，如誘導免疫原性細胞死亡或改變腫瘤微環境中的免疫細胞浸潤等。但放療的作用會隨著時間的推移而消失。所以在本文中我們以放療至開始一線使用免疫檢查點抑制劑最長不超過6個月為時間節點，同樣也觀察到了放療后腫瘤患者外周血中淋巴細胞及單核細胞數量比未放療組有明顯升高，且差異有統計學意義。這也在放療與免疫治療結合的理論基礎上給了我們啟示，有待進一步研究。比如對于原本對免疫檢查點抑制劑無反應的患者，局部放療可誘導產生腫瘤特異性T細胞，從而促進對免疫檢查點抑制劑的療效反應。在食管癌免疫治療領域研究最多的還是免疫檢查點抑制劑的應用，它通過阻斷免疫抑制檢查點以及激活效應T細胞和髓系細胞中的免疫刺激檢查點發揮作用[14-17]。不同于肺癌，在放療聯合免疫治療治療食管癌方面尚處在臨床試驗階段。相繼有一些放療聯合免疫檢查點抑制劑治療食管癌的陽性報告[18]。在局部晚期不可切除的食管癌患者中，同步放化療聯合免疫治療的療效正在被探索。NCT03671265是一項單臂IB期臨床試驗，該研究為同步放化療聯合免疫治療+免疫鞏固治療用于不可切除的局部晚期食管鱗癌，研究結果顯示該組患者1年和2年的OS分別為85.0%和69.6%；PFS分別為80.0%和65.0%；不良事件方面與既往報道的不良反應發生率相當。該小樣本研究開創了免疫治療在局部晚期食管癌同步放化療的先河，其療效達到了局部晚期食管癌治療新高，為今后的相關研究奠定了一定的基礎，例如KEYNOTE-975研究、ESCORT-CRT研究、RATIONALE 311研究。我們也期待這些研究進一步明確同步放化療聯合免疫治療在局部晚期不可切除食管癌患者中的作用。除此之外，TENERGY研究也在積極探索根治性放化療后序貫免疫鞏固治療的療效[19]；以及針對難以耐受同步放化療或拒絕化療的患者NCT03222440研究評估了放療聯合卡瑞利珠單抗的療效及毒性。在局部晚期可切除的食管癌患者中，CheckMate-577研究納入Ⅱ/Ⅲ期食管癌或食管胃交界處癌，所有患者均經新輔助同步放化療+R0手術切除并被隨機分為納武利尤單抗組和安慰劑組，結果顯示納武利尤單抗組顯著延長了無病生存期，降低了31%的死亡風險，且安全性可靠[20]。除此之外，新輔助免疫聯合放化療的研究也有相關報道，例如PALACE1研究[21]。我們期待這些研究結果的進一步公布。

目前免疫聯合化療已經成為了局部晚期不可切除或轉移性食管或胃食管結合部癌的一線標準治療方案。本文對Ⅳ期食管癌一線應用PD-1抑制劑聯合化療前是否放療進行總結，闡明放療對一線應用PD-1抑制劑聯合化療的療效影響，與其他相關研究一樣，同樣也報告出了陽性結果?？赡艿臋C制為放療改變了腫瘤組織的免疫微環境，相對提高了外周血中單核細胞和淋巴細胞的數量，促進了對PD-1抑制劑的療效反應。結果顯示既往放療對一線接受PD-1抑制劑聯合化療治療的Ⅳ期食管癌患者的OS及PFS有顯著影響(B=-0.652/-0.866，HR=0.521(0.293～0.926)/0.421(0.237～0.747)，P=0.026/0.003)(在調整年齡、病變部位后)。且與治療相關肺不良反應兩組相近(P>0.05)。隨著免疫治療的廣泛應用，免疫治療相關不良反應(immune-related adverse events,irAE)逐漸得到了人們的重視[22-24]。放療作為腫瘤重要的局部治療手段，不論在根治性還是姑息性治療方面均有很大作用。關于放療后免疫治療不良反應是否增加的研究，美國食品和藥品管理局(FDA)總結了截至2019年12月的68項免疫治療前瞻性研究，免疫治療藥物包括了avelumab、cemiplimab、阿替利珠單抗、度伐利尤單抗、伊匹木單抗、納武利尤單抗和帕博利珠單抗。研究結果顯示在放療后90 d內接受免疫治療的患者與之前沒有接受過放療的患者相比，嚴重不良反應沒有明顯增加[25]。

本文也存在一定的局限性。我們的研究是一個回顧性研究，雖然進行了多因素COX回歸分析來控制混雜因素以及可能的分組不平衡，但是并不能完全模擬隨機對照研究消除兩組之間存在的潛在差別。除此之外，本研究是一個單中心研究，食管癌既往放療與否是基于臨床規范為了最大程度根治或預防復發的目的，會導致分組時患者的基線差異。但是本研究數據反映了真實世界中臨床實際應用過程中的療效及安全性，并且是針對中國人群得出的結論，明確得出了放療會相對提高患者外周血中的淋巴細胞及單核細胞數量，提高免疫療效，延長生存，為放療聯合免疫治療食管癌提供依據。

綜上所述，本研究結果表明既往放療能明顯相對提高患者外周血中的淋巴細胞及單核細胞數量(P<0.05)，改變腫瘤組織免疫微環境，繼而對一線接受PD-1抑制劑聯合化療治療的Ⅳ期食管癌患者的OS及PFS有顯著影響(P<0.05)，且具有可接受的肺不良反應?？梢娋植糠派渲委熉摵先砻庖邫z查點抑制劑治療食管癌患者具有良好的臨床應用前景，一些相關研究已經證實了該聯合用藥的療效及安全性。但是兩者最佳聯合策略(分割方式、放療劑量、聯合時間窗等)尚未確定，以及更多指導放療對免疫治療反應的生物標志物有待發現，去更好地實現個體化精準治療，提高療效，降低不良反應。