基于圍術期數據構建超聲引導組織膠栓塞術治療中重度食管胃底靜脈曲張患者菌血癥的預測模型

徐華兵，楊雅，楊秋燕，李靜，仇玉平

【提要】目的 探討超聲引導組織膠栓塞術治療中重度食管胃底靜脈曲張(EGV)患者菌血癥發生風險及影響因素。方法選取2019年5月至2022年1月東部戰區總醫院224例中重度EGV患者，均接受超聲引導組織膠栓塞術，按照7∶3比例根據菌血癥發生情況隨機分為建模組、驗證組，進行Logistic回歸分析，構建預測模型及評分標準，并評價其應用效果。結果 (1)Logistic回歸方程顯示，穿刺點數、CRP、Child-Pugh分級、WBC是中重度EGV患者發生菌血癥高危因素(P<0.05)；(2)根據多因素分析結果，將模型轉化為簡易評分工具，劃分為低風險、中風險、高風險；(3)簡易評分工具的AUC為0.898，敏感度、特異度分別為86.67%、92.86%；驗證組的AUC為0.846，敏感度、特異度分別為80.88%、89.71%；(4)前瞻性驗證的AUC為0.875，敏感度為100.00%，特異度為75.00%。結論 基于圍術期數據構建超聲引導組織膠栓塞術治療中重度EGV患者菌血癥的預測模型具有良好預測效能及臨床適用性，有利于臨床診治。

食管胃底靜脈曲張(EGV)是肝硬化常見并發癥，若未積極處理，病死率高達20%[1]。超聲引導組織膠栓塞術是治療中重度EGV重要手段，可有效控制出血，降低復發風險，但其屬于創傷性操作，操作期間無法實現徹底無菌，勢必誘發感染，增加菌血癥發生風險[2-3]。菌血癥是指外界細菌感染血液并擴散至全身的疾病，發病初期血液細菌被機體免疫機制消除，隨著病情持續進展，細菌快速繁殖，釋放過量毒素，誘發全身性感染，最終演變為敗血癥[4]。早期鑒別診治菌血癥有望防治全身性感染，降低病死率，保障患者生命安全。目前有關EGV的研究集中于手術治療、術后再出血預測模型分析[5-6]，鮮少報道菌血癥相關內容，本研究初步統計中重度EGV患者超聲引導組織膠栓塞術后菌血癥發生及相關因素，構建預測模型及評分標準，以期為臨床防治菌血癥提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年5月至2022年1月我院224例中重度EGV患者，納入標準：符合EGV診斷標準[7]：3個月內有上消化道出血病史，內鏡檢查可見胃靜脈曲張活動性出血，無其他潛在出血點：超聲引導組織膠栓塞術指征明確；患者及家屬知曉并簽署同意書。排除標準：全身或局部急慢性感染；超聲檢查禁忌癥；其他影響手術療效疾??；其他消化道疾病。本研究經醫院倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 一般資料 應用自制調查問卷收集性別、年齡、體溫、肝硬化病因、胃靜脈曲張分型、Child-Pugh分級、手術類型、穿刺點數、栓塞次數、栓塞劑量等。入院次日清晨，抽取2 mL靜脈血，離心取上清液，采用日本SYSMEX-2100全自動血細胞分析儀測定白細胞計數(WBC)，酶聯免疫吸附法測定C反應蛋白(CRP)。

1.2.2 菌血癥評估標準 抽取5 mL無菌靜脈血，置于葡萄糖肉湯增菌培養基，35 ℃培育24 h，更換至羊血瓊脂平皿，35 ℃培育6 d，檢出菌株判定為陽性，反之為陰性。

1.2.3 超聲引導組織膠栓塞術 超聲引導下，確定曲張靜脈注射點，穿刺針刺入曲張靜脈內，依次注入2～3 mL聚桂醇、0.5～1.0 mL人體組織黏合劑、2.5 mL生理鹽水，退出注射針，繼續下一個注射點操作，若靜脈曲張仍觸感柔軟，重復上述步驟，以血管完全閉塞、曲張靜脈質地堅硬為宜。術后給予持續心電監護、禁飲食、抗感染、降低門靜脈壓力、補液等對癥處理。

1.3 統計學處理

2 結果

2.1 基本情況

2.2 單因素分析

建模組菌血癥和非菌血癥患者WBC、CRP、栓塞次數、穿刺點數、手術類型及Child-Pugh分級比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 單因素分析 [n(%)]

2.3 多因素分析

以中重度EGV患者是否發生菌血癥為因變量(是=1，否=0)，表1中具有統計學意義指標為自變量納入Logistic回歸方程，結果顯示，WBC、CRP、穿刺點數、Child-Pugh分級是中重度EGV患者發生菌血癥高危因素(P<0.05)，模型的Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗，Chi-Square=13.145，DF=7，P=0.671。見表2。

表2 多因素分析

2.4 將預測模型轉化為簡易評分工具

根據多因素分析結果，將模型轉化為簡易評分工具，將各參照組賦值為0分，后根據各變量β值進行賦值，形成中重度EGV患者菌血癥評分表，根據設定評分標準進行評分，劃分為低風險(0～7分)、中風險(8～14分)、高風險(15～21分)。見表3。

表3 菌血癥評分表

2.5 菌血癥預測模型的驗證

表3中簡易評分工具預測中重度EGV患者菌血癥的AUC為0.898(95%CI：0.839～0.940)，敏感度、特異度分別為86.67%、92.86%；并將其在驗證組中進行驗證，結果顯示，其預測效能的AUC為0.821(95%CI：0.710～0.904)，敏感度、特異度分別為75.00%、89.29%。見圖1。

圖1 中重度EGV患者菌血癥預測模型的ROC曲線

2.6 菌血癥預測模型的前瞻性驗證

將本研究構建模型轉化為應用軟件，于2022年2月至3月對其應用效果進行2個月前瞻性驗證，共納入中重度EGV患者55例，菌血癥3例，該評分預測菌群癥發生風險的AUC為0.875(95%CI：0.758～0.949)，敏感度為100.00%，特異度為75.00%。見圖2。

圖2 中重度EGV患者菌血癥預測模型的ROC曲線

3 討論

近年隨著內鏡及介入技術不斷改進，EGV治療效果取得巨大進步，常用方案為組織膠栓塞術，超聲引導下，將組織膠注入靜脈血管，封堵血管潰破處，發揮止血效果[8-10]。孟茹晗學者[11]指出，EGV患者術后菌血癥發生率為19.00%。本研究顯示，中重度EVG患者術后菌血癥發生率為18.75%，與上述數據接近。推測原因為，中重度EVG患者本身即存在肝功能受損嚴重、免疫功能低下，加以手術創傷、并發癥影響，可削弱身體各項機能，誘發菌血癥。

本研究采用單、多因素逐步分析中重度EGV患者術后菌血癥發生風險影響因素，涉及4個方面：(1)CRP：CRP是反映機體感染敏感指標，其值越大提示機體感染越嚴重。相關研究表明，細菌感染環境下，CRP水平于6～12 h內急劇升高，其值與細菌感染程度顯著相關[12-13]。國外研究表明，CRP在菌血癥中呈高表達[14-15]。本研究顯示，CRP高表達是中重度EGV患者術后菌血癥獨立預測因子，與上述結論相近。但有學者指出，應激反應或病毒感染均可導致CRP升高，不能作為理想的感染監測指標[16-17]，與本研究觀點存在出入，需進一步研究證實。(2)WBC：WBC是炎癥疾病輔助診斷指標，一旦機體出現細菌感染，其值顯著升高[18-19]。有學者持反對意見，認為EGV患者多伴有脾功能亢進，WBC水平升高并不明顯，診斷感染缺乏敏感性及特異性[20-21]。本研究數據顯示，菌血癥患者WBC水平高于非菌血癥患者，其值越高菌血癥發生風險越高，與上述結論相悖，考慮與病例選取、WBC檢測方法不同有關。(3)穿刺點數：從表1、表2數據來看，菌血癥患者穿刺點數9～15點所占比例高于非菌血癥患者，且是菌血癥發生風險的高危因素，說明穿刺點越多，細菌入血風險越大。(4)Child-Pugh分級主要反映肝臟儲備功能，分級越高說明肝臟儲備功能越差[22-23]。多因素Logistic回歸方程顯示，Child-Pugh分級是菌血癥發生風險獨立預測因子，與本研究觀點一致[24]?？紤]原因為，隨著Child-Pugh分級升高，肝功能儲備能力及免疫力下降，感染發生風險增加。臨床實際中，應結合Child-Pugh分級給予敏感抗生素治療。(5)其他因素：單因素分析顯示，菌血癥手術類型及栓塞次數均與非菌血癥存在明顯差異，考慮原因為：栓塞次數越多說明病情越嚴重，機體免疫力越差；相比于擇期手術，急診手術無法及時糾正肝功能障礙(低蛋白血癥、貧血)，加以術中器械消毒不嚴格、器械損傷等因素影響，細菌入血風險大，菌血癥發生風險高[25]。然而上述指標并未進入多因素Logistic回歸方程，考慮原因與樣本量小、重疊效應有關。

基于多因素分析結果，本研究將預測模型簡化為簡易評分工具，其預測中重度EGV患者術后菌血癥發生風險的AUC達0.898，提示該簡易評分工具預測能力良好，可為臨床確定合理菌血癥防治方案提供依據。同時本研究初步將該簡易評分工具應用于臨床實際，結果發現，AUC為0.875，敏感度為100.00%，特異度為75.00%0.874，可見該簡易評分工具具有良好臨床適用性，適用于各基層單位醫護人員對菌血癥鑒別診斷。

綜上，中重度EGV患者超聲引導組織膠栓塞術后菌血癥發生率為18.75%，影響因素涉及穿刺點數、CRP、WBC、Child-Pugh分級，以此構建預測模型具有良好預測價值，可為臨床防治菌血癥提供參考信息。