SpyGlass直視系統在肝移植術后膽管狹窄診治中的臨床應用

劉曉東，宋銳鋒，李婭，徐峰

【提要】目的 探討SpyGlass直視系統在肝移植術后膽管狹窄診治中的臨床應用價值。方法 收集2020年10月至2021年11月因肝移植術后膽管狹窄于鄭州大學第一附屬醫院消化內鏡中心接受SpyGlass直視系統檢查的5例患者的臨床資料，分析其針對膽道狹窄的檢查、治療及相關預后。結果 顯示5例患者的內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)檢查結果均提示膽管吻合口狹窄，其中4例常規ERCP下導絲不能通過狹窄段，1例狹窄合并膽總管結石。SpyGlass直視系統檢查結果提示狹窄段的可視化率為100%(5/5)，吻合口針孔樣改變2例，膽管狹窄伴結石崁頓1例，膽道絮狀物2例，膽道壁充血水腫者2例，2例吻合口狹窄嚴重，直視下導絲無法通過，最終導絲通過率為60%(3/5)，5例中2例行膽道狹窄段切除術+膽腸吻合術，1例行膽管擴張術+塑料支架植入術、1例行激光碎石術+塑料支架植入術、1例行膽管活檢術+膽管擴張術+塑料支架置入術，病情均得到緩解，均未出現并發癥，隨訪至2022年4月30日，5例患者均存活。結論 與傳統方法相比，SpyGlass直視系統能直觀地顯示狹窄段膽管壁的形態和結構特征，并能對不同膽道病變采取個體化治療方式，在診治肝移植術后膽道并發癥方面有著光明的應用前景。

肝移植技術為終末期肝病、原發性肝癌、肝衰竭患者帶來了新的希望和治療方法，然而移植術后膽道并發癥卻極大影響了移植物的存活率及治療效果。膽管狹窄是肝移植術后常見的并發癥，尸體肝移植術后發生率為10%～15%，活體肝移植術后發生率可高達40%,其中吻合口狹窄約占80%[1-2]。內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)因為創傷小、痛苦少、恢復快，已成為肝移植術后膽管吻合口狹窄的首選治療手段，但面對復雜及嚴重的吻合口狹窄時，導絲難以通過狹窄段，致使內鏡治療中斷，不得不采用經皮肝穿刺膽道引流術(PTCD)或手術方法治療[3-4]。SpyGlass直視系統能夠直接觀察膽道內部結構，提供清晰直觀的圖像，已廣泛應用于膽胰管疾病的臨床診治中，能夠幫助內鏡醫師更好地評估病變膽管的情況、輔助導絲通過困難的狹窄段以及從膽管中取出較大的結石等[5-7]。但關于該系統在肝移植術后并發癥方面臨床應用的報道較少，因此，本研究旨在探討SpyGlass直視系統在肝移植術后膽管狹窄診治方面的臨床應用，為將來SpyGlass 直視系統在肝移植術后膽道并發癥方面的診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2020年10月至2021年11月于鄭州大學第一附屬醫院消化內鏡中心進行SpyGlass直視系統檢查的5例肝移植術后膽管狹窄患者的臨床資料。5例患者的ERCP檢查結果均提示膽管吻合口狹窄，4例常規ERCP下導絲不能通過狹窄段，1例合并結石崁頓，常規取石難以取盡。入選標準：①肝移植術后有膽道狹窄臨床表現或生化改變的患者；②B超、CT或磁共振胰膽管造影(MRCP)等影像學檢查提示膽道狹窄且常規ERCP難以治療的患者。排除標準：①嚴重凝血功能障礙患者；②嚴重心肺功能不全患者。所有患者治療前均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

本研究采用的SpyGlass直視系統是由美國Boston Scientific 公司生產的第二代SpyGlass DS系統?；颊呷「┡P位，術前靜推地西泮10 mg、肌注鹽酸消旋山莨菪堿針10 mg、肌注哌替啶50 mg，并心電監護。經口將十二指腸鏡置入至十二指腸乳頭處，在膽管插管成功后用乳頭括約肌切開刀切開和球囊擴張乳頭，將 SpyGlass DS直視膽道鏡系統傳送導管經十二指腸鏡工作通道置入并送至目標部位，將光纖攝像頭推進到病變部位,通過調節手柄的旋鈕來調整攝像頭的位置，仔細觀察病變部位的形態學特征，并輔助放置導絲、活檢以及取石等治療。

患者術后禁食，給予抑酸、補液、應用抗生素預防感染等對癥支持治療，檢測術后3 h、24 h血常規、炎癥指標、肝功能，密切觀察患者有無腹痛、發熱、黃疸、嘔血及黑便等癥狀，出院后定期隨訪。

1.3 觀察指標

技術成功定義為導絲成功通過狹窄段，并放置支架。狹窄段可視化指SpyGlass直視系統下能夠清晰觀察到病變位置的膽道壁形態及結構特征。并發癥包括：①術后胰腺炎,術后淀粉酶超過正常值上限3 倍以上，伴明顯上腹部疼痛及影像學提示胰腺有炎性改變；②術后出血,術后出現嘔血、黑便等臨床癥狀并伴有血紅蛋白下降，同時排除其他消化道出血情況；③術后感染,術后出現發熱，持續24 h，血常規提示白細胞升高以及炎證指標升高；④術后穿孔,出現腹痛癥狀，影像學提示有穿孔改變。

2 結果

2.1 臨床資料

5例患者臨床資料見表1，5例均為男性，年齡 48～67歲，肝移植原發病包括乙肝肝硬化3例、酒精性肝硬化1例，原發性膽汁性肝硬化1例。確診膽管狹窄的時間為肝移植術后 44～299 d，每例患者在進行SpyGlass直視系統檢查之前接受 ERCP 檢查次數為1～4 次。

表1 患者的臨床資料和狹窄段的形態學特征

2.2 SpyGlass直視系統下的膽道特征

SpyGlass直視系統檢查均直觀地觀察到了狹窄段膽管壁情況，發現膽管吻合口狹窄者5例，吻合口針孔樣改變2例，膽管狹窄伴結石崁頓1 例，膽道絮狀物 2例，膽道壁充血水腫者2例，2例膽管狹窄嚴重，導絲無法通過，未能成功放入塑料支架。5例患者的SpyGlass直視系統特征見圖1～圖5。

圖1 例1 SpyGlass直視下的膽道內部特征表現 A：示膽總管狹窄，呈截斷征；B示瘢痕樣狹窄段，呈單向活瓣改變； C：示導絲通過瘢痕段； D：示再次造影后上端膽管顯影

圖2 例2 SpyGlass直視下的膽道內部特征表現 A：示膽總管狹窄，呈截斷征； B：示吻合口針孔樣狹窄； C：示導絲未能通過狹窄段

圖3 例3 SpyGlass直視下的膽道內部特征表現 A：示膽總管狹窄及上方充盈缺損影；B：示膽管狹窄段上方結石；C：示SpyGlass激光碎石；D：示取出的結石

圖4 例4 SpyGlass直視下的膽道內部特征表現 A：示膽總管狹窄；B：示吻合口針孔樣狹窄伴絮狀物沉積; C:示膽管壁充血水腫

圖5 例5 SpyGlass直視下的膽道內部特征表現 A:示膽總管狹窄，呈截斷征; B：示吻合口結構；C:示吻合口上方膽管壁絮狀物沉積;D:示導絲未能通過狹窄段

2.3 療效、并發癥及隨訪情況

5例中狹窄段可視化率為100%(5/5)，導絲通過率為60%(3/5)，最終2例行膽管狹窄段切除+膽腸吻合術(例2和例5)，1例行膽管擴張術+膽管塑料支架植入術(例1)、1例行激光碎石術+膽管塑料支架植入術(例3)、1例行膽管活檢術+膽管擴張術+膽管塑料支架置入術(例4)，病情均得到緩解，均未出現操作相關的并發癥，隨訪至2022年4月30日，5例患者均存活。

3 討論

盡管現代外科技術有所改進，肝移植術后膽道并發癥仍然很常見，被認為是肝移植手術的“阿喀琉斯之踵”。引起肝移植術后膽管狹窄的原因復雜，主要有器官來源不同、膽道吻合技術欠佳、受者與供者膽管直徑不匹配、膽管周圍滋養血管遭到破壞以及膽管缺血-再灌注損傷等[8-9]。對于肝移植術后膽管狹窄的診治，既往多采用膽腸吻合等外科方法進行，隨著內鏡技術的發展與成熟，目前ERCP是肝移植術后膽道并發癥診斷和治療的金標準[10]。作為肝移植術后膽管吻合口狹窄的首選治療方法，一般采用ERCP下膽管擴張聯合單個或多個塑料支架植入術，并在3～6月內進行支架更換[11-14]。也有學者用全覆膜自膨式金屬支架治療膽管狹窄取得了與塑料支架一樣的治療效果，但在并發癥與復發率等方面仍存有較大爭論[15-17]。然而使用塑料支架與金屬支架治療的前提是導絲能順利通過狹窄段膽管，對于存在嚴重膽管狹窄的患者，導絲不能通過狹窄段，致使治療產生困難。SpyGlass直視系統可以直接顯示狹窄部位的形態和結構特征，并能輔助導絲通過狹窄段。第一代SpyGlass直視系統由波士頓科學公司于2007年推出，目前應用的為第二代系統，其擁有更高的分辨率、更清晰的圖像、更好的操作性以及附件的多功能性。在操作時首先通過 ERCP 插管將導絲插入目標膽道，之后在導絲引導下置入 SpyGlass，并可通過其活檢孔完成活檢、沖洗、碎石和取石等各種操作[18-20]。

目前關于SpyGlass直視系統在肝移植術后膽管狹窄中的臨床應用報道較少，大部分為國外研究報道，國內較少。Woo等[21]通過 SpyGlass治療15例活體肝移植術后膽管狹窄發現，當傳統方法無法通過狹窄部位的導絲時，SpyGlass輔助導絲放置能提高膽道支架放置的成功率。Hüsing-Kabar 等[22]研究發現，與ERCP相比，SpyGlass直視系統在檢查膽管鑄型和結石方面具有診斷優勢。Chokpapone等[23]通過SpyGlass觀察5例肝移植術后膽管狹窄患者吻合口及周圍膽管壁的形態學特征，均提示吻合口瘢痕形成，明確了狹窄原因。Rainer等[24]報道了3例肝移植術后狹窄患者在ERCP下不能放置導絲，SpyGlass直視系統顯示吻合口呈針孔樣狹窄，在直視操作下導絲成功通過狹窄段，并放置塑料支架。國內趙東等[25]學者通過SpyGlass直視系統觀察吻合口及周圍膽管壁形態學特征，其報道的4例患者均顯示膽道吻合口狹窄，并觀察到肝內膽道結石、膿性膽汁、膽道絮狀物、膽道壁充血水腫、纖維性瘢痕等病變特征。Franzini等[26]在SpyGlass直視下于狹窄部位行類固醇注射聯合球囊擴張治療肝移植術后頑固性膽管狹窄，取得了良好療效，狹窄部位的可視化為這種精確注射治療提供了可能，但仍需大樣本研究確定其在吻合口狹窄治療中的作用。

本研究中的5例患者均提示膽管吻合口狹窄，其中4例患者在常規ERCP下導絲無法通過狹窄段，經過SpyGlass直視系統檢查后，明確了膽管狹窄的原因及其狹窄程度。2例狹窄口呈針孔樣改變，1例狹窄段呈活瓣樣改變， 1例狹窄段上方結構紊亂，這些直視下狹窄段形態學表現可以解釋這4例患者在ERCP下反復多次導絲未能通過的原因，最終2例在直視下導絲成功通過狹窄段，并行塑料支架植入術，避免了外科手術治療，2例因為嚴重的瘢痕性狹窄，SpyGlass直視下導絲亦不能通過狹窄段，行膽腸吻合術治療；另外1例反復多次ERCP治療效果不佳且合并結石崁頓，常規取石難以取盡，應用SpyGlass直視系統，直視結石位置及形態，進行更精確的碎石治療，減少了對膽道的損傷。因此，應用SpyGlass直視系統可以直觀顯示膽道狹窄的形態學特征，指導臨床治療方案的選擇，減少患者痛苦，改善患者的預后。然而SpyGlass直視系統在肝移植術后膽道并發癥方面的臨床研究有限，缺乏直視系統下膽管病變形態學方面的共識性意見，Sethi等[7]應用Spyglass直視系統確定了8個膽道病變的視覺標準，形成Monaco分類評分，在辨別良惡性膽道疾病方面有著較高診斷率。未來需要進行大樣本的研究，建立SpyGlass直視膽道鏡系統在肝移植術后膽道病變的視覺診斷標準，分析病變形態學特征與治療預后的關系。

綜上所述，SpyGlass直視系統可以直觀、客觀地顯示狹窄段的形態學特征及膽道內的結構變化，并能輔助導絲通過狹窄段膽管，精確指導臨床治療方案決策。未來仍需進一步探索研究SpyGlass直視鏡系統在肝移植術后膽道并發癥診治方面的臨床經驗，從而改善肝移植術后膽道并發癥患者的預后。