有限切開復位內固定治療小兒GartlandⅢ型肱骨髁上骨折合并神經損傷的臨床效果及安全性

蔡軍，易申德，陳鑫

（江西省兒童醫院骨科，南昌 330006）

肱骨髁上骨折常發生在肱骨骸和肱骨干的邊沿處，占據小兒肘部骨折損傷的50%~70%[1]。肱骨髁上骨折常發生在12歲以下的兒童，多因為暴力刺激、運動摔傷或者交通事故發生[2]。兒童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折是常見的兒科肘部骨折，指的是前后側骨膜都出現破裂，具體表現為肘關節腫脹、疼痛和活動障礙。如果處理不及時，會出現肘內翻畸形或者缺血性痙攣等并發癥[3]。通常全部移位的肱骨髁上骨折很容易伴有血管或神經的損傷，會對小兒的身心健康帶來一定的影響[4]。臨床常采用有限切開內固定法和閉合復位內固定法進行治療，但閉合復位內固定法對術者的要求較高，且手術時間較長，致使術后恢復較慢，而有限切開內固定法可以清晰的看到復位骨折端，最大限度的達到解剖復位，同時也保護了橈神經，讓骨折可以愈合的更好?；诖?，本文將有限切開復位內固定法應用于小兒GartlandⅢ型肱骨髁上骨折合并神經損傷患兒中，探討其對患兒臨床療效及安全性的影響，以期為臨床選擇安全有效的手術方式提供一定的循證依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2017年1月至2020年1月在本院收治的小兒GartlandⅢ型肱骨髁上骨折合并神經損傷患兒80例作為研究對象，年齡5~12歲，平均（8.45±2.34）歲。納入標準：符合GartlandⅢ型肱骨髁上骨折診斷標準[5]和神經損傷診斷標準[6]；患兒監護人對本次研究內容了解同意。排除標準：存在嚴重過敏體質者；存在嚴重并發癥者；存在重要臟器病變患兒；所有患兒入組前均接受治療，用過藥物；其他開放性骨折；存在精神疾病者。采用隨機1∶1分組法將所有患兒分為觀察組（n=40）和對照組（n=40）。觀察組男：女（例）=22∶18，年齡5~12歲，平均（8.86±2.05）歲；對照組男：女（例）=19:21，年齡5~12歲，平均（8.04±2.65）歲。兩組患兒一般資料比較差異無統計學意義（性別：χ2=0.450，P=0.502；年齡：t=1.548，P=0.126），可行對比。本次研究經醫院倫理審批會審核通過。

1.2 治療方法 兩組患兒均接受補液、維持電解質紊亂等常規治療。對照組在接受常規治療的同時，采用閉合復位內固定法治療。小兒全身麻醉后，平躺在手術臺上，鋪巾消毒后將四肢外展放在C型臂X線機下，由醫生對患兒進行對抗牽引，待患兒的軟組織松弛后，透視糾正其移位，利用前臂旋轉來穩定骨折復位，待骨折復位滿意后，在肱骨干外側鉆入1枚直徑 為1.5 mm的克氏針，經過骨折線穿過對側骨皮質，期間肱骨縱軸與克氏針保持45°，在第一枚克氏針的附近交叉穿入第二枚克氏針，經骨折線穿過對側骨皮質，長度＜2 mm，針尾部分折彎后置于皮外，多余部分剪斷，用無菌敷料進行包扎。如有必要，可再穿入第三枚克氏針。穿針時注意保護橈神經。術后72 h檢查術區情況，術后4周可取出克氏針，拍片觀察骨折恢復情況，并開始進行肘關節屈伸功能鍛煉。

觀察組患兒在采用常規治療的同時，采用有限切開復位內固定法。小兒全身麻醉后，平躺在手術臺上，鋪巾消毒后將外展的患肢放在C型臂X線機下，在肘關節外側作一約3 cm的切口，分離皮下組織，期間不要傷害到橈神經。然后鈍性分離肱三頭肌兩側間隙，并剝離骨膜直至骨折部位完全顯露，消除骨折端的血腫和嵌頓的軟組織，向上牽開肱三頭肌觀察骨折牽引復位，待復位滿意后，交叉穿入2枚克氏針固定肱骨內和外髁點，并將克氏針的尾端置于皮膚外表，而后將距離皮膚約1.0 cm處的克氏針尾端剪斷。最后沖洗切口并縫合。術后72 h檢查術區情況，術后4周可取出克氏針，拍片觀察骨折恢復情況，并開始進行肘關節屈伸功能鍛煉。

1.3 觀察指標 （1）手術相關指標 觀察兩組患兒的手術相關指標如手術時間、術中出血量、手術切口和住院時間等。（2）肘關節功能 觀察患兒在手術后3個月肘關節的活動情況，包括彎曲、伸展、放前和旋后等等。（3）并發癥 觀察患兒在手術后針道感染、肘內翻畸形和橈神經損傷等并發癥發生情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 18.0軟件對數據進行處理，手術相關指標、年齡及肘關節活動度等計量資料均滿足正態分布，以（±s）表示，采用兩樣本t檢驗對兩組間差異進行比較，采用配對t檢驗對手術前后組內差異進行比較；計數資料如并發癥、性別以[n（%）]的形式表示，行χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒的手術相關指標比較 觀察組的手術時間、手術切口、住院時間和術中出血量均顯著短（低）于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患兒的手術相關指標比較（±s）

表1 兩組患兒的手術相關指標比較（±s）

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2.2 兩組患兒的肘關節功能的比較 在治療3個月后，患兒肘關節的彎曲、伸展、放前和旋后的程度明顯低于對照組的(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組患兒治療的并發癥的比較 在治療3個月后，對照組的并發癥發生率是17.50%，觀察組的并發癥發生率是10.00%，低于對照組，但是兩組相比沒有顯著差異（P＞0.05）。見表3

3 討論

肱骨髁在肘關節上2~3 cm處，是松質骨與皮質骨的交界區域，由于此處結構特殊，形狀是魚尾狀，兒童在骨骼生長時期，肱骨髁非常的寬薄，而且肘部的韌帶關節是比較松弛的，故此處非常容易發生骨折[7-8]。兒童GartlandⅢ型肱骨髁骨折是一種比較嚴重的類型，骨折端完全移位，軟組織受到嚴重的損傷，還可能會出現前臂缺血性肌痙攣[9]，因此會產生巨大的疼痛。所以，尋找一種快速治療的方法極其重要。

表2 兩組患兒的肘關節功能比較（±s）

表2 兩組患兒的肘關節功能比較（±s）

注：與手術前比較，*P＜0.05

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表3 兩組患兒治療的并發癥的比較（±s）

表3 兩組患兒治療的并發癥的比較（±s）

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本研究結果顯示觀察組的手術時間、手術切口、術中出血量和并發癥發生的情況都明顯低于對照組，這與李景龍等[10]的研究結果有相似的地方，表明有限切開復位內固定法有助于促進患兒術后快速恢復，降低并發癥發生風險。閉合復位內固定法創傷小，操作簡便，功能恢復較好，但是該方法需要醫生有較高的復位水平和立體思維能力[11]，如果不能一次復位成功，就需要反復復位，從而進一步造成患兒的肘部軟組織以及神經損傷，導致出血量增多和手術時間延長，不利于患兒神經功能的恢復；而有限切開復位內固定法穩定性高，穿針簡單，不需要剝離骨膜和顯露骨折端，能夠很好的切除軟組織和血管，糾正骨折移位，同時還能保護橈神經并減少對神經系統的二次傷害，使復位完成，減少手術時間，有效的促進患兒神經功能的恢復[12-13]。因此，對小兒GartlandⅢ型肱骨髁上骨折合并神經損傷患兒進行有限切開復位內固定法治療的安全性更高，臨床療效更好，有利于患兒神經功能的恢復，并發癥發生的情況也會隨之減少。

本研究結果顯示觀察組肘關節能力相較對照組顯著降低。這與林凱等[14]的研究結果有一致的地方。復位質量決定恢復的效果，有限切開復位可以在一定程度上減少克氏針的使用，從而減少術中對橈神經的二次傷害，故患兒的神經功能恢復情況較好，而且該術式具有良好的生物穩定性，能降低骨折復位后的丟失風險，更好的固定骨折端的外側[15]。但是用閉合復位內固定法時，損害了患兒的骨骼軟組織和橈神經，且接受X線的輻射量大，手術時間長，在一定程度上影響了患兒骨骼的恢復能力。因此，使用有限切開復位內固定法可以有效的避免這些傷害，提高安全性，促進神經損傷的快速恢復。

綜上所述，在小兒GartlandⅢ型肱骨髁上骨折合并神經損傷患兒中應用有限切開復位內固定法治療的療效較好，具有固定穩定、牢靠的優點，且術中透視次數少、手術時間短，更有利于患兒神經功能的恢復。