經后腹腔入路腹腔鏡腎部分切除術治療腎癌的臨床療效及應激反應觀察

葉韜，李成文，高加勝，張海峰，李志堅

（江西省九江市第一人民醫院泌尿外二科，九江 332000）

腎癌發生率約占腎臟惡性腫瘤的80%~90%，是起源于腎實質的惡性腫瘤[1]。目前手術為腎癌治療的優選方法，隨著腔鏡器械的日益發展，LPN已逐漸取代傳統開放手術，能夠有效清除腫瘤，已在腎癌治療中不斷應用。LPN術中主要采用經后腹腔入路與經腹入路兩種手術入路方法，但目前臨床上針對采取何種手術入路方法治療取得的效果更佳無確切定論[2-3]。鑒于此，本研究將觀察經后腹腔入路LPN治療腎癌的臨床療效及應激反應，并與經腹入路手術進行比較，以為腎癌提供更為科學、有效的治療?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年3月至2021年2月九江市第一人民醫院治療的84例腎癌患者臨床資料，依據手術入路的不同將其分為兩組，將接受經后腹腔入路LPN治療的42例患者納入觀察組，將接受經腹入路LPN治療的42例患者納入對照組。獲醫學倫理委員會批準。觀察組：男32例，女10例；年齡29~76歲，平均年齡（58.24±4.82）歲；腫瘤直徑1.5~3.8 cm，平均腫瘤直徑（2.59±0.26）cm。對照組：男29例，女13例；年齡29~78歲，平均年齡（58.30±4.85）歲；腫瘤直徑1.5~3.6 cm，平均腫瘤直徑（2.57±0.29）cm。兩組一般資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 入選標準 納入標準：患者臨床資料較為完整；患者均經病理學檢查確診；TNM分期：T1N0M0；腫瘤直徑≤4cm；具有LPN治療適應證。排除標準：術前接受過放療或化療等治療；嚴重肝、腎功能不全；合并其他臟器腫瘤；患有精神疾病。

1.3 方法 （1）觀察組采用經后腹腔入路LPN治療患者取健側臥位，氣管插管全麻，于膀胱鏡下插入輸尿管導管并固定，取2cm切口于腋后線肋緣下，頓性分離腰背筋膜并擴張，將自制水囊置入，注入500 mL水，將10 mm Trocar置入，對腹膜間隙擴張情況進行觀察，擴張后分別穿刺腋前線平髂嵴、腋前線肋緣下2 cm、腋中線髂嵴上方2 cm，分別將10 mm、5 mm、10 mm Trocar置入，沿腰大肌向頭側分離，打開Grrota筋膜及腎周脂肪囊，對患者腎臟進行游離，保留腫瘤表面周圍脂肪，于腎門部位游離輸尿管、腎動靜脈，將Bulldog夾置入后，2g腺苷靜脈滴注，腎動脈經Bulldog夾阻斷，沿腫瘤邊緣0.5 cm部位將腫瘤切除，隨后將美藍溶液注入輸尿管導管，若集合系統損傷，采用可吸收線縫合，將Bulldog夾松開，無明顯出血后，完成生物蛋白膠的噴灑，手術切除物取出，留置引流管，關閉切口。（2）對照組采用經腹入路LPN治療 患者取健側臥位，氣管插管全麻，于膀胱鏡下插入輸尿管導管并固定，取1 cm切口于臍旁，建立氣腹，維持壓力15 mmHg，將10 mm Trocar及腹腔鏡置入，于腹腔鏡下將10 mm、5 mm、5 mm Trocar分別置入腋前線臍上3 cm、鎖骨中線肋緣下及腋中線臍上4 cm部位，切開升（降）結腸旁溝側腹膜，向下游離結腸和腸系膜，打開Grrota筋膜及腎周脂肪囊，隨后手術步驟與觀察組相同，但在對腎蒂進行游離時，腎動靜脈無需游離，阻斷腎動靜脈，阻斷腎血管。

1.4 評價指標（1）臨床療效[4]：術后30 d時評估療效，未出現新病灶，腫瘤相關癥狀及靶病灶完全消失為完全緩解（CR）；腫瘤相關癥狀減輕且持續≥4周為部分緩解（PR）；腫瘤相關癥狀未改善且未加重為穩定（SD）；出現新病灶或腫瘤相關癥狀加重為進展（PD），DCR依據CR、PR及PD病例計算。（2）臨床指標：手術時間、術中出血量及VAS評分（術后1 d時采用VAS評分法[5]評估，使用一條長10 cm的游動標尺，有10個刻度，兩端分別為0~10分端，0分表示無痛，10分表示劇烈疼痛，評分越高則疼痛越劇烈）。（3）應激反應：術前、術后1 d時采集兩組空腹靜脈血，分別采用放射免疫分析法、酶聯免疫吸附法測定Cor、CRP水平，上海晶都生物技術有限公司提供試劑盒。（4）并發癥：肋腹部神經痛、腸梗阻及切口感染。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件分析數據，計數資料以百分數和例數表示，用χ2檢驗；計量資料用“±s”表示，用t檢驗；以P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 兩組治療DCR比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效對比n（%）

2.2 臨床指標 觀察組手術時間短于對照組，VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組術中出血量對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。2.3 Cor及CRP水平 術前兩組Cor及CRP對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后觀察組Cor及CRP低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組臨床指標對比（±s）

表2 兩組臨床指標對比（±s）

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表3 兩組C or及C R P水平對比（±s）

表3 兩組C or及C R P水平對比（±s）

注：與同組術前比較，aP＜0.05

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2.4 并發癥 觀察組、對照組各出現并發癥3例（7.14%，肋腹部神經痛2例，腸梗阻1例）、4例（9.52%，肋腹部神經痛2例，腸梗阻及切口感染各1例）；兩組并發癥總發生率對比，差異無統計學意義（χ2=0.000，P=1.000）。

3 討論

腎癌屬于泌尿生殖系統常見惡性腫瘤，主要以腎部分切除術治療為主，通過切除腎腫瘤病灶，以將病灶去除，延緩腫瘤進展。近年來隨著微創醫學的快速發展，腹腔鏡技術已在腎部分切除術中不斷應用，且與開放術式相比，LPN手術損傷小、能夠減輕對患者機體的損傷，于腹腔鏡直視下探查腹腔，有利于對腎腫瘤位置及與周圍組織解剖關系進行清晰顯示，進而達到腎癌手術的微創性操作[6-7]。

LPN術中主要采用經后腹腔入路及經腹入路，其中手術路徑的選擇與腫瘤的部位密切相關[8]。經腹入路LPN中解剖學標志明確且操作空間大，手術技巧容易掌握，但經腹入路LPN中需要對側腹膜及后腹膜進行游離，組織分離操作多，會損傷腹腔臟器，延長手術耗時，極易誘發腸梗阻等并發癥[9-10]。經后腹腔入路LPN無需將患者腹膜切開，能夠直接進入操作視野，通過對腹膜后間隙進行擴張，并于腹膜后間隙完成工作通道的建立，能夠于較為封閉的腹腔環境中進行手術操作，有利于減輕對腹腔的干擾，降低腹腔污染[11-12]。VAS評分作為一種簡單實用的癥狀評價量表，臨床應用方便且靈敏，已成為評估疼痛最為可靠的方法。本次研究結果顯示，兩組治療DCR、并發癥總發生率及術中出血量對比相近；但觀察組手術時間短于對照組，VAS評分低于對照組，術后Cor及CRP水平低于對照組。提示經腹入路與經后腹腔入路LPN用于腎癌治療中效果相當，但與經腹入路相比，經后腹腔入路LPN手術耗時短且患者術后疼痛輕微，能夠減輕對機體所致的機械性刺激，減輕應激反應，臨床應用安全有效。本次研究入組病例數少且未進行長時間隨訪，故經腹入路與經后腹腔入路LPN治療腎癌的臨床療效及預后仍需進一步深入研究探討證實。

綜上所述，經后腹腔入路LPN可作為腎癌治療的一種安全有效術式，手術損傷小且術后VAS評分低，能夠減輕應激反應，治療效果確切。