婦科惡性腫瘤患者經濟毒性現況及其影響因素分析

張玲，周帥，劉凌，張寒瓊，蔣婷，黃思明，江錦芳

（1.長沙市中醫醫院，長沙 410100；2.廣西醫科大學腫瘤醫學院，南寧 530021；3.廣西醫科大學附屬腫瘤醫院專家督導組，南寧 530021）

宮頸癌、子宮內膜癌、卵巢癌分別是來源于子宮頸、子宮體以及卵巢的惡性腫瘤，是最常見的婦科惡性腫瘤，占我國新發癌癥的5%，近年來婦科惡性腫瘤患者的發病率及死亡率呈逐步上升的趨勢[1，2]。目前，婦科惡性腫瘤的治療方式包括手術、化療、靶向治療、放療以及內分泌治療等[3]。國外有研究[4]表明，婦科惡性腫瘤患者在接受抗腫瘤治療的過程中遭受了嚴重的經濟毒性困擾。也有研究者[5]指出，在抗癌治療的過程中不能僅僅只關注藥物帶來的不良反應，還應關注能給患者帶來巨大困擾，加速患者死亡的經濟毒性，現如今，經濟毒性已被列為抗癌治療的潛在不良反應之一。經濟毒性是指與癌癥相關的經濟負擔給患者造成的不良后果，包括客觀的經濟負擔和主觀的經濟困擾?？陀^的經濟負擔主要是指抗癌治療帶來的高昂費用，主觀的經濟困擾是指由高昂費用引起的擔憂與痛苦[6]。經濟毒性具體可通過三種方式進行測量；第一種是用自付費用以及自付費用占收入的百分比表示的貨幣測量。第二種是以患者應對經濟負擔的方式為代表的客觀測量，例如向銀行借貸、抵押房產、向親朋好友借款、以及申請破產等組成的問題集。第三種是對患者進行主觀的測量，即對抗癌相關經濟負擔的感知，可通過經濟毒性評估量表如患者報告結局的經濟毒性綜合評分量表等進行測量。經濟毒性會導致患者焦慮、抑郁、降低患者對抗腫瘤治療的依從性，繼而降低療效，導致患者的生活質量下降，死亡風險增加[7]。Gordon等[8]研究表明，73%的癌癥幸存者遭受了經濟毒性的不利影響。目前國內對經濟毒性的研究還處于起步階段，未見針對婦科惡性腫瘤患者經濟毒性的研究，因此，本研究旨在通過橫斷面調查了解婦科惡性腫瘤患者的經濟毒性現況及其影響因素，從而更好的描述婦科惡性腫瘤患者的經濟毒性特征，以便為國內開展相關研究提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象2020年6月至12月，采用便利抽樣的方法選取在廣西壯族自治區某三級甲等腫瘤?？漆t院住院進行抗腫瘤治療的婦科惡性腫瘤患者為研究對象。納入標準：病理學或細胞學檢查確診為婦科惡性腫瘤的病人，包括宮頸癌、子宮內膜癌與卵巢癌；年齡18~65歲；具有一定的理解溝通能力；患者知曉自己病情，并愿意參加本研究。排除標準：存在認知障礙或意識不清；合并其它癌癥或其它嚴重器質性疾病。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1一般資料問卷 研究者通過文獻分析法與咨詢有關臨床專家意見后自行設計，主要包括研究對象的一般人口學資料和相關的臨床資料，一般人口學資料包括患者的年齡、文化程度、婚姻狀況、居住地、家庭月收入、醫療付費方式等；臨床資料包括患者的疾病診斷、腫瘤分型、有無合并癥(糖尿病、高血壓等慢性病)、手術情況、是否進行放化療以及靶向治療等。

1.2.1.2 患者報告結局的經濟毒性綜合評分量表（comprehensive scores for financial toxicity based on the patient-reported outcome measures，COSTPROM）COST-PROM量表是由de Souza等[9]編制，中文版由于慧會等[10]漢化及調試，該量表共11個條目，使用Likert五級評分法；0~4分為“一點也沒有”到“非?！?。將11個條目的分數相加（其中條目1、6、7、11采用反向計分），得分最低為0分，最高為44分，分數越低，代表患者的經濟毒性越嚴重。該量表在漢化后總量表的內部一致性信度Cronbach” sα系數為0.889，重測信度的Pearson相關系數在0.77~0.98之間，內容效度中各條目水平的內容效度指數為0.83~1.00，量表水平的內容效度指數為0.82，說明該量表信效度較好，適用于癌癥人群[10]。經漢化的COST-PROM量表填寫簡單，約耗時5min，適用于各種不同類型的腫瘤患者[11]。

1.2.2 調查方法 研究者在廣西壯族自治區某三級甲等腫瘤?？漆t院婦瘤病區進行面對面，一對一的調查，當場發放問卷，采用統一的指導語向研究對象介紹研究的目的、意義、以及相關的注意事項，取得患者與家屬的知情同意后，由患者自行進行填寫。如研究對象由于文化水平低，無法獨立完成調查問卷，研究者可進行統一的解釋說明，待研究對象進行選擇后，由調查者代為填寫。問卷當場回收，如發現問卷有遺漏，當場告知患者補全。樣本量估算為自變量的5~10倍，同時考慮20%的樣本流失率[12]，本研究自變量有11項，故本研究樣本量至少為66份，考慮到樣本的無效性，本研究擴大樣本量共發放問卷205份，剔除6份規律作答的問卷，收回有效問卷199份，有效回收率為97%。

1.2.3 統計學方法 本研究采用Excel 2007建立數據庫，采用雙人核對的方式錄入數據。利用（±s）描述正態或近似正態分布的定量資料，利用中位數（四分位數）[M(P25，P75)]描述偏態的定量資料，利用頻數、百分比（%）描述計數資料。采用Kolmogorov-Smirnov對患者的經濟毒性進行正態性檢驗（P<0.05），P=0.000，呈偏態分布，故采用Kruskal-Wallis H秩和檢驗與Mann-Whitney U秩和檢驗進行婦科惡性腫瘤患者經濟毒性的單因素分析，將單因素分析中有統計學意義的因素納入回歸模型，進行多元線性(逐步)回歸，分析婦科惡性腫瘤患者經濟毒性的主要影響因素。統計分析采用SPSS17.0軟件進行，檢驗水準，α＝0.05。

2 結果

2.1 婦科惡性腫瘤患者經濟毒性各條目得分 婦科惡性腫瘤患者報告結局的經濟毒性得分為1~37[12.00(6.00，20.00)]分，各條目得見表1。

表1 婦科惡性腫瘤患者報告結局的經濟毒性各條目得分(N=199)單位：分

2.2 婦科惡性腫瘤患者經濟毒性的單因素分析 婚姻狀況、家庭月總收入、醫療付費方式、腫瘤分期、手術、放療以及化療等方面婦科惡性腫瘤患者經濟毒性比較，差異有統計學意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 不同特征婦科惡性腫瘤患者經濟毒性水平單因素分析（N=199）

（續）

2.3 婦科惡性腫瘤患者經濟毒性的多元線性回歸分析 以婦科惡性腫瘤患者COST-PROM總分為因變量，將婚姻狀況、放療、化療、腫瘤分期、家庭月總收入、手術情況、醫療付費方式作為自變量進行多元線性回歸分析（自變量賦值見表3），結果顯示：腫瘤分期、家庭月總收入、手術、以及醫療付費方式是婦科惡性腫瘤患者經濟毒性的獨立危險因素（P＜0.05），可解釋總變異的33.1%。見表4。

表3 自變量賦值

表4 婦科惡性腫瘤患者經濟毒性影響因素的多元線性回歸分析（N=199）

3 討論

3.1 婦科惡性腫瘤患者經濟毒性的現狀 本研究結果表明：婦科惡性腫瘤患者經濟毒性中位數得分為12分，經濟毒性嚴重。其得分在“我有足夠的存款、退休金和資產來支付治療費用”；“我對目前的經濟狀況感到滿意”；“我有能力支付每月的費用”；“我認為經濟狀況在我的控制范圍內”這4個反向計分的條目上，得分偏低，體現了婦科惡性腫瘤患者對目前自身經濟狀況的困擾與擔憂?，F如今隨著科學技術的發展，越來越多的昂貴新型治療方法出現，在提高腫瘤患者生存率的同時，也給患者帶來了沉重的經濟負擔，同時女性作為社會組成的特殊群體，在罹患婦科惡性腫瘤后，不僅要承受沉重的經濟負擔，還會因為身體的原因導致不能進行家務勞動，照顧家中長輩及幼小，給患者造成巨大的心理打擊，因此婦科惡性腫瘤患者的經濟毒性嚴重。本研究中婦科惡性腫瘤患者經濟毒性得分低于Kazunori Honda等[13]的研究，原因可能是：①兩項研究納入的患者經濟收入水平差異大，Kazunori Honda等納入的患者55%年收入大于23.48萬元，而本研究納入的患者47.2%年收入少于3.6萬元。因此收入的差異極有可能導致了得分的不一致。②Kazunori Honda等研究納入的患者均參加了國民健康保險，可支付所有醫療費用的70%。而參與本研究的患者61.3%為農村合作醫療保險，報銷比例低，因此進一步導致了兩項研究經濟毒性得分的差異。

3.2 婦科惡性腫瘤患者經濟毒性的影響因素分析

3.2.1 腫瘤分期 本研究結果顯示，腫瘤分期是婦科惡性腫瘤患者經濟毒性的影響因素，即隨著腫瘤病程的進展，婦科惡性腫瘤患者經濟毒性水平逐漸加重，這一結果與Meropol等[14]的研究結果類似，伴隨疾病的進展，患者復發率增加，預后不良，所需的醫療支出增加，從而遭受的經濟負擔也加重。除此之外，患者病情嚴重，導致患者工作能力降低，對家屬的依賴增加，減少了患者及其家屬的收入，從而加重了患者的經濟負擔。因此，早預防，早發現、早治療可以減輕患者的經濟負擔。而當患者疾病到達終末期難以治愈時，應與患者及其家屬進行溝通，采取以癥狀護理為重點的姑息治療，以避免無效的干預和不必要的檢查，有研究表明[15]，采用此姑息治療的患者生活質量也將得到改善。

3.2.2 醫療付費方式 醫療保險類型嚴重影響患者的自付比例。已有研究表明，醫療保險類型在經濟毒性的發展中扮演了重要的角色[16]。本研究中醫保報銷類型主要是新農合與城鎮職工醫保。自費患者僅占5%的原因可能與其無法負擔高昂的抗癌費用而選擇放棄治療有關。本研究結果顯示醫保類型是婦科惡性腫瘤患者經濟毒性的影響因素。以自費的患者為參照，自費與新農合的患者遭受的經濟毒性嚴重（B=3.697，P=0.091），而城鎮居民醫保與城鎮職工醫?；颊叩慕洕拘韵鄬^輕（B=8.692，P=0.000；B=4.755，P=0.040），這可能與新農合的癌癥患者次均住院自付費用相對較高，而城鎮職工醫保的癌癥患者相對較低有關。隨著自付比例的增加，患者所遭受的經濟負擔越重。因此在政府的層面上，需要在新醫改的大背景之下，全面推進醫療費用支付方式的改革，健全各項醫保政策，讓醫保報銷制度得到完善；加大醫保投入及對有關藥企扶持力度，推動讓更多的藥物進入醫保目錄，讓患者有更多的基本保障；增加藥商之間的競爭，降低藥品的價格。在醫務人員層面，我們應該對患者進行醫療保險相關知識的健康教育，讓患者了解與治療相關的費用以及相關的報銷制度，并確保在有限的醫療資源下，為患者提供優質的醫療服務；在患者自身層面，應提前在健康時購買一定的商業保險與互助計劃，患病之后應積極配合治療，尋求醫療援助，社會援助（如水滴籌），積極參加臨床試驗等。

3.2.3 家庭月總收入 家庭月總收入越低的婦科惡性腫瘤患者，遭受的經濟毒性越嚴重。這一結果與Mark Ehlers[17]等對膀胱癌患者的研究結果一致。更有研究[18]表明，年收入越低的患者，出現債務的風險和患者死亡率也越高。醫療費用的持續增長，于收入相對較固定的家庭而言，無疑會增加家庭的預算開支壓力，而對于低收入家庭，即使是適度的醫療支出，也會給患者造成很大的經濟負擔，而以經濟破產為代價來治療病人是不科學的，因此在治療過程中，醫務人員應和病人及家屬討論成本相關問題，如“如果多種治療方案類似，除了考慮不良反應，還要考慮成本”，“為患者提供癌癥護理費用的估算”，“了解病人家庭的經濟狀況盡量在保證療效下使用醫保藥物”，“自付費用是否嚴重影響患者及其家屬的經濟狀況”。早在2009年，美國臨床腫瘤學會（ASCO）就發布了指導聲明，建議醫生和患者就成本進行溝通，以減少總體支出和最大限度地減輕患者的經濟負擔[19]。該指導聲明強調了醫患之間關于成本的溝通是降低癌癥總支出和癌癥患者經濟負擔的關鍵組成部分。同時也有研究[17，20]顯示，患者也希望能夠和醫務人員討論治療的成本問題。

3.2.4 手術 本研究結果顯示手術是婦科惡性腫瘤患者經濟毒性的影響因素，以未進行手術的患者為參照，進行腹腔鏡手術與進行開腹手術的患者經濟毒性更嚴重（B=-2.642，P=0.046；B=-4.137，P=0.000）。這主要是由于經濟毒性不僅包括客觀的經濟毒性，還包括主觀的經濟毒性，即患者的心理社會層面。進行腹腔鏡手術與開腹手術的患者，不僅會遭受身體和心理創傷，還可能會出現一系列的術后并發癥，致使患者恢復期延長，醫療花費增高，因而患者的主觀與客觀經濟毒性都較未進行手術的患者高。作為醫務工作者，我們應提供個性化的心理護理，減少患者的焦慮抑郁情緒，降低患者經濟毒性的心理社會成本。對于心理負擔重的患者，我們還可聯系醫院心理治療小組通過芳香療法、接納承諾療法、沙盤游戲、正念療法等干預措施對患者進行干預；此外，我們也可通過對患者進行圍手術期的綜合管理，預防或減少淋巴水腫等并發癥的發生，從而控制經濟毒性的增高。如在術前告知患者淋巴水腫等并發癥的危險因素及其嚴重影響；術中后腹膜保持開放，實施網膜成形術，可有效預防淋巴水腫的發生；術后穿著寬松衣褲，由科室專業的淋巴水腫治療師進行術后淋巴水腫預防的健康教育，包括預防措施及其早期癥狀識別等內容。

4 小結

婦科惡性腫瘤患者經濟毒性水平高，影響因素較多，后果嚴重。目前國內關于經濟毒性的研究尚處于起步階段，本研究是在國內首次使用COST-PROM問卷進行婦科惡性腫瘤患者的經濟毒性評估，研究結果表明，患者的腫瘤分期，醫療付費方式，家庭月總收入，患者是否進行手術是婦科惡性腫瘤患者經濟毒性的獨立危險因素。醫務人員在進行治療和護理的過程中，應篩選出經濟毒性風險可能較高的患者，為其提供支持性服務和護理。但不足之處是我們僅研究了1所三級甲等腫瘤?？漆t院，且病種僅包含宮頸癌、卵巢癌、子宮內膜癌，研究結果有一定的局限性。此外，本研究僅為橫斷面研究，不能評估因果關系或隨時間變化的關系，期待未來有更多的學者能夠關注腫瘤患者的經濟毒性，開展多病種，大樣本的縱向研究，探索各項影響因素隨時間變化與經濟毒性之間的關系，從而對經濟毒性高風險的患者進行全程的干預和管理，減少經濟毒性帶來的嚴重后果。