改良中國IUA分級評分與妊娠結局相關性分析

袁瓊，黃少容，邱春秀，孫瑋萱

（1.江西省宜春市婦幼保健院婦產科，宜春 336000；2.江西省宜春市銅鼓縣婦幼保健院婦產科，銅鼓 336200）

宮腔粘連（Intraulerine Adhesions，IUA），又稱子宮內粘連，指的是由于創傷或感染導致子宮內膜基底層遭到破壞，繼而出現內膜纖維化，子宮壁和（或）宮頸管相互粘連，導致月經量減少、不孕等不良結局，是影響育齡期婦女生殖健康的一種疾病[1]。目前治療宮腔粘連的主要方法是宮腔鏡下宮腔粘連分離術 （Transcervical Resection of Adhesion，TCRA），具術后復發率高，治療效果差。術后患者恢復程度是決定生殖結局的重要因素。為了有效預測術后生殖結局，應將疾病予以分級。關于宮腔粘連的分級，國內外有不同的標準。但在國際范圍內，目前沒有一種評分標準得到廣泛應用，這些分級標準在臨床上應用于預測妊娠結局方面的研究較少。中國專家2015年提出了中國IUA分級評分標準[2]；但是對宮腔粘連患者術后妊娠率、活產率及自然流產率，該分級評分標準預測不夠準確。本研究旨在現有的中國IUA分級評分標準的基礎上，進行改良，提高對IUA術后妊娠結局的預測能力，以期為今后的臨床工作提供指導，尤其是在輔助生殖領域，預測IUA患者術后行體外受精-胚胎移植（IVF-ET）的妊娠結局。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016年1月至2019年9月宜春市婦幼保健院婦科診治的IUA患者共146例，經隨訪、統計分析相關數據，最終篩選出99例符合條件的患者。

1.2 入選排準 納入標準：患者都有臨床癥狀，且經宮腔鏡檢查明確診斷為IUA；患者都有生育需求；經門診結合電話隨訪，能按改良中國IUA分級評分標準的項目要求，以及TCRA后2年內生殖結局進行隨訪者；術后能按醫囑要求定期行宮腔鏡檢查。排除標準：術后不按醫囑復診者；術后有離異、夫妻長期兩地分居等社會因素。

1.3 研究方法

1.3.1 分級方法 患者均經宮腔鏡檢查確診為IUA，改良中國IUA評分：在中國分級評分標準（評估項目包括：粘連范圍、粘連性質、輸卵管開口狀態、子宮內膜厚度、月經狀態、既往妊娠史、既往刮宮史。具體評分細則參見文獻[2]）基礎上，加上年齡因素評分。年齡因素評分方法：<35歲評分1分，35～39歲評分2分，≥40歲評分4分。分度：輕度：總分0～9分；中度：總分10～20分；重度：總分21～32分（在中國IUA分級評分標準基礎上，輕、中、重度總分分別增加1分、2分、4分）。所有患者關于宮腔鏡檢查所見的評分項目，均由同一位經過培訓的資深婦科醫師執行。

1.3.2手術方法 手術時間：在非月經期任何時間均可手術。術前準備：完善術前各項檢查，告知手術風險并簽署手術知情同意書，術前30分鐘靜脈注射間苯三酚80mg軟化宮頸。手術方式：根據宮腔粘連是否存在宮角部封閉、宮腔橫向粘連使鏡體不能到達宮底部、大面積的肌性粘連等，必要時選擇超聲引導或腹腔鏡監視下手術。采用日本奧林巴斯宮腔鏡WB91051C型電切鏡及相關配套設備，膨宮液用0.9%氯化鈉液。行腰硬聯合麻醉或氣管插管全身麻醉，取膀胱截石位，首先宮腔鏡探查宮腔，再用光學鏡頭或針狀電極機械性分離疏松的宮腔內膜狀粘連帶，仔細辨別宮腔間隙，正確打開封閉的宮腔，用針狀或環狀電極切開或切除致密的肌性粘連帶。分離完全的標志為宮腔恢復正常大小及形態，雙側輸卵管開口清晰可見[3]。術后治療：酌情選擇宮腔內放置透明質酸鈉、新鮮羊膜、水囊（1~4周后取出）防粘連。術后口服抗生素，并根據術中評估的粘連程度、內膜情況給予不同劑量的雌、孕激素進行人工周期治療；術后每個月月經干凈后3～5天行宮腔鏡檢查，了解宮腔恢復情況，如果有粘連帶，根據粘連帶性質酌情選擇用光學鏡頭機械性分離或用微型剪刀予以銳性分離。所有患者綜合治療2～3個月后，若已基本恢復正常且患者有生育要求則停用人工周期，予以備孕，若發現恢復差，則再次行TCRA。

1.3.3 隨訪觀察指標 采用門診結合電話隨訪方式，詢問患者術后2年內妊娠情況，并統計此期間的妊娠率、活產率、自然流產率，并結合患者年齡、末次宮腔鏡檢查結果、術后月經情況及超聲測量增殖晚期子宮內膜厚度，分別用中國IUA評分和改良中國IUA評分標準對手術前、后進行評分對比。

1.4 統計學處理 采用SPSS22.0統計學軟件進行數據分析，計數資料以率[n（%）]表示，組間比較采用x2檢驗或Fisher確切概率法；計量資料采用均數（±s）標準差表示，組間比較采用方差分析；以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同年齡段患者的妊娠結局 研究發現，不同年齡段患者的IUA評分差異無統計學意義（P=0.340）；隨著患者年齡的增長，其臨床妊娠率、自然妊娠率、和活產率隨患者年齡增長而降低，差異有統計學意義（P=0.009；P=0.001；P=0.001），不孕率和不良結局率隨患者年齡增長而增加，差異有統計學意義（P=0.009；P=0.001）。見表1。

表1 TC R A后不同年齡段患者妊娠結局對比（例%）

2.2 中國IUA分級評分標準與改良中國IUA分級評分標準分組后的妊娠結局 兩種評分方法在TCRA前、后，IUA患者臨床妊娠率、自然流產率、活產率、不孕率的預測能力對比研究發現，兩種IUA分級評分標準在術前中、重度IUA患者的妊娠結局預測能力差異無統計學意義（輕度IUA患者不做手術），見表2。在TCRA術后IUA評分輕度患者的不良結局率和活產率差異有統計學意義（P=0.040；P=0.040）；在TCRA術后IUA評分中、重度患者的臨床妊娠率、自然妊娠率、自然流產率、不孕率、不良結局率和活產率差異無統計學意義。見表3。

3 討論

引起IUA的主要原因有：宮腔操作史：如負壓吸宮術、中、晚孕后清宮術、宮腔鏡下各種電切手術；宮腔感染：如子宮內膜結核；介入手術：如子宮動脈栓塞。根據文獻報道，多次人工流產、刮宮所致的IUA發生率高達25%～30%[4]。我國是IUA發病大國，因龐大的人口基數以及既往計劃生育政策致使人工流產或刮宮人數居高不下，IUA患者已經成為繼發不孕的首要原因[5]。而且IUA患者治療效果不佳，生殖結局差。宮腔鏡宮腔粘連分離術(TCRA)后再粘連率高達62.5%[6]，妊娠成功率僅22.5%～33.3%[7－8]。對IUA術后的患者，指導患者選擇何種受孕方式和受孕的時機，以提高活產率，尤其是同時存在各種不孕因素，需行IVF-ET患者，要有一種評分系統對妊娠結局能較準確進行預測，為IUA患者術后進行IVF-ET的時機選擇提供幫助。

表2 TC R A前不同評分方法分組妊娠結局

表3 TC R A術后不同評分方法分組妊娠結局

一種合適的疾病分級標準對于疾病程度的評估、下一步治療方案的選取及治療結果的預測非常關鍵[6]。國際范圍內主要有如下幾種IUA分類目前在應用：①March分類[9]。優點：方便，可操作性強。缺點：不能評估生殖預后；②Hamou分類[10]。優點：明確粘連部位、范圍及組織學類型。缺點：實用價值不大；③Valle分類[11]。優點：分類較容易。缺點：欠缺全面；④Wamsteker分類[12]。優點：更能明確粘連位置及致密度。缺點：實際應用時操作復雜；⑤AFS分類[13]。優點：重視月經量與宮腔鏡檢查結果。缺點：忽略了既往孕產史；⑥Donnez分類[14]。優點：重視IUA部位對術后妊娠率的重要影響。缺點：單純宮頸管粘連定為IIIa級，不能準確評估術后的生殖預后；⑦Nasr分類[15]。優點：充分評估了粘連程度及部位。缺點：對子宮內膜厚度和既往宮腔手術操作史無體現。⑧中國IUA診斷分級評分標準[2]。優點：重視粘連部位、子宮內膜容受性、既往孕產史及既往清宮史。缺點：對IUA患者術后生殖預后預測不準確。

綜上所述，至今還沒有一種理想的IUA分類方法，擁有簡單、實用性強、能準確評估生殖預后等優點。

本研究發現，IUA患者術后妊娠結局與患者年齡關系密切，35歲以后，不良妊娠結局明顯增高，活產率明顯下降。改良中國IUA分級評分標準在中國IUA分級評分標準的基礎上，加上年齡因素評分后，與其比較，在IUA患者術后預測妊娠結局有明顯的優勢。本研究中，統計IUA術后改良中國IUA分級評分0～9分17位患者術后妊娠結局：不良妊娠結局率0、活產率100%。中國IUA分級評分0～8分23位患者術后妊娠結局：不良妊娠結局率21.7%，活產率78.3%，差異有統計學意義。在術后IUA評分中、重度患者的妊娠結局預測能力無差異。

隨著晚婚、晚育、三孩政策的放開，高齡女性有生育要求的比例逐漸上升。我國將≥35歲定為女性生殖高齡的分界線（1A）[16]?；趪鴥韧庀嚓P研究證據，≥35歲的女性，其自然流產風險隨年齡顯著增加，不孕癥發生率逐漸增加，妊娠率和活產率開始顯著下降，各種妊娠合并癥、并發癥及新生兒出生缺陷的發生風險不斷上升[17-23]。對于高齡女性而言，無論年齡分層為36～40歲或年齡≥40歲，女方年齡均為臨床妊娠結局的獨立影響因素[24]。

子宮內膜容受性是影響胚胎植入的重要環節。女性的年齡增長，對子宮內膜可造成不良影響[25－26]。使子宮內膜容受性下降，卵子的受精能力、胚胎發育潛能和著床能力均降低，導致臨床妊娠率低[27]。子宮內膜厚度能在很大程度上反映出子宮內膜的功能狀態。相關研究表明，隨著女性的年齡不斷增長，子宮內膜逐漸向變薄的方向發展[28]。而且導致IUA的諸多因素都易引起子宮內膜損傷后變薄、修復困難。子宮內膜過薄可能是引起子宮內膜容受性降低、胚胎無法順利著床的重要因素之一[29]。子宮內膜纖維化、間質中血管減少、硬化導致血流灌注不足，是薄型子宮內膜引起不孕的主要原因。小鼠實驗發現，內膜的雌激素受體隨著年齡的增加而減少，同時子宮內膜基質血管硬化程度加重，內膜腺體凋亡增加，導致內膜血供減少[30]。

卵巢功能低下嚴重影響妊娠能力及妊娠結局。在生育年齡上升的同時，高齡婦女的妊娠能力急劇下降[31]，主要表現在卵巢儲備能力下降，卵母細胞的數目與質量下降。尤其是40歲以上患者的卵子染色體異常產生增多、卵子線粒體數量減少、卵胞漿ATP含量下降和卵子的細胞凋亡改變增加[27]，老化卵子透明帶變硬，精子不易穿透或胚胎不易孵出[32]，引起不孕、流產、胚胎停育、子代染色體異常等。且一部分高齡女性合并有盆腔炎性疾病、子宮內膜異位癥、卵巢腫瘤、子宮肌瘤等，增加不孕的概率。

因此，針對女性不孕癥的相關評估治療需控制在35歲前，在為希望妊娠的女性提供相關咨詢服務情況下，需經健康宣教，促使其意識到年齡可能對生育造成的影響，提高妊娠率[33－34]。

在臨床工作中，IUA術后患者，經改良中國IUA分級評分0～9分者，如果卵巢功能正常，可以指導患者選擇自然受孕12個月；如果仍未孕，則指導患者按照不孕癥患者的處理原則進行檢查和治療。改良中國IUA分級評分≥10分且宮腔形態基本恢復正常者，如果年齡<35歲或者卵巢功能正常，告知患者活產率約65%，可以指導患者選擇自然受孕12個月；如果仍未孕，則指導患者按照不孕癥患者的處理原則進行檢查和治療，必要時選擇輔助生殖治療；如果年齡≥35歲或者卵巢功能下降者，告知患者活產率約20%～40%，指導患者自然受孕時間不超過6個月，如仍未受孕，盡快查找不孕原因，積極行輔助生殖治療。