妊娠期糖尿病糖耐量檢測與治療對分娩結局相關性研究

王濤，劉萍

（1.蘆溪縣婦幼保健院檢驗科；2.萍鄉市中醫院婦產科，萍鄉 337000）

妊娠期糖尿病(Gestational Diabetes Mellitus GDM)是指在妊娠階段首次發生或發現的任何程度的糖代謝異常的疾病[1]。絕大部分的妊娠期糖尿病患者并沒有特異性的表現，但這是一種嚴重的妊娠并發癥，影響著全球16.5%的妊娠[2]。GDM的后果包括增加母親患心血管疾病及2型糖尿病的風險，同時增加嬰兒不良分娩結局的風險[3]。GDM的研究至今已有50余年的歷史，期間各國學者對GDM的診斷方法和標準，妊娠期應對哪些人群進行干預，對何種程度的糖代謝異常進行管理等問題爭議不斷[4]。及時診斷和治療妊娠期糖尿病可以有效地幫助醫生發現并及時采取預防治療措施，降低對孕婦和胎兒的危害。

本課題通過口服葡萄糖耐量試驗(Oral Glu-Cose Tolerance Test OGTT)的檢查結果為主要臨床指標。收集在本院住院分娩的產婦數據，分析孕婦妊娠中期所檢測的OGTT結果，通過干預治療，并跟蹤其后的妊娠分娩情況，以了解孕婦糖耐量血糖水平與妊娠分娩結局關系。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取本院2019年1月至2021年1月做產檢并分娩的759例健康孕婦，年齡18~45歲，排除糖尿病合并妊娠和雙（多及）死胎，內分泌患者，自身免疫性疾病及妊娠期服用糖皮質激素等影響血糖水平的藥物。其中正常分娩結局組孕婦639例，不良分娩結局組120例。根據孕婦有無GDM分為89例GDM組和670例對照組（非GDM組）。

1.2 方法 在孕24～28周直接行75gOGTT3個時間點的檢測血糖值，即空腹、服糖后1小時和服糖后2小時(FPG、1 hPG和2 hPG)。

1.3 GDM診斷標準 根據美國糖尿病學會2015版妊娠期糖尿病一步診斷法，診斷界值為[5]：（1）空腹血糖≥5.1 mmol/L；（2）妊娠24~28周空腹8h后行75 gOGTT后1h血糖≥10.0 mmol/L；（3）OGTT2h血糖≥8.5 mmol/L。血糖值超過上述任一指標即可診斷為GDM。分娩結局觀察指標不良分娩結局有：妊娠高血壓疾病、胎兒窘迫、胎膜早破、早產、巨大兒、產后出血等。

1.4 干預治療的方法及觀察指標 對GDM患者先進行干預治療，具體為加強健康教育及心理疏導，飲食干預，每天熱量攝入控制在150 KJ/Kg，并輔助相應的運動控制體重的增加。干預失敗的60例診斷為GDM患者，使用門冬胰島素注射液（諾和諾德，規格3 mL：300IU/支）皮下注射治療，用藥量為0.3-0.8 U/l（kg.d）每日2~3次。從診斷為GDM起用藥直至分娩結束，用藥期間加強血糖監測，并根據血糖水平調整劑量。觀察指標為治療前后FPG、1 hPG和2 hPG水平及分娩結局。以上研究活動均經過醫院倫理委員會批準，患者知情同意。

1.5 統計學方法 應用SPSS 20.0軟件進行統計分析，計數資料用頻數和率表示，構成比、率的比較采用χ2檢驗；正態分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；采用AUROC曲線分析孕婦OGTT3個時間點血糖值，并繪制ROC曲線，以判斷OGTT血糖對分娩結局的診斷效率；以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況分析 納入統計總數為759例，其中GDM病例數為89例，占比11.7%。不良分娩結局的病例數為120例，占比15.8%。在120例不良分娩結局病例中，GDM組發生率為40.45%（36/89），非GDM組發生率為12.54%（84/670）。GDM組不良分娩結局發生率明顯高于非GDM組。兩組間不良分娩結局差異有統計學意義（χ2值為21.39，P<0.01）。

2.2 GDM組與非GDM組血糖值比較 按OGTT血糖水平檢測對孕中期孕婦進行篩選，將其分為GDM組和非GDM組。檢測三個時間點的血糖水平，GDM組三個時間點的血糖水平明顯高于非GDM組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 不同分娩結局OGTT血糖水平的比較 根據分娩結局不同將759例入選病例分為分娩正常組639例，不良分娩組120例。通過OGTT監測，比較三個時間點的血糖水平，可以發現，不良分娩組的血糖水平明顯高于分娩正常組，差異有統計學意義（P<0.01）。見表2。

表1 G DM組與非G DM組O G TT血糖值比較（mm ol/L）

2.4 GDM組與（非GDM）孕婦分娩并發癥比較 對120例不良分娩病例分娩并發癥進行比較，其中GDM組分娩不良并發癥36例，非GDM組發生分娩不良并發癥84例。GDM組孕婦剖宮產、產后出血、巨大兒、早產、胎膜早破、胎兒窘迫和妊娠高血壓綜合征發生率均高于非GDM組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.5 OGTT血糖對分娩結局的診斷效率 我們通過ROC曲線分析120例不良分娩結局患者OGTT血糖水平，評價不同時間點對不良分娩結局的預測價值。通過最佳截斷值預測不良分娩結局的發生率，再設置最佳干預的閾值，指導臨床醫生對GDM患者早治療，以降低不良分娩的發生率。見表4

表3 G DM組與（非G DM）孕婦分娩并發癥比較［n(%)］

表4 三個不同時間點的血糖值預測不良妊娠結局的R OC曲線

2.6 治療前后血糖水平的比較 對60例GDM患者進行干預治療，治療前后血糖水平的比較，治療后血糖水平明顯下降，三個不同時間點的血糖水平明顯低于治療前的水平（P<0.05）。見表5。

表5 治療前后血糖水平的比較

2.7 治療后不良分娩結局與未經治療的比較 60例GDM患者通過門冬胰島素治療后血糖水平得到有效控制，在對分娩結局統計顯示不良分娩結局9例，不良分娩占比15.0%，不良妊娠發生率明顯下降，差異有統計學意義（P<0.05）。見表6。

3 討論

GDM已經成為一種流行病，給我國帶來了巨大的健康和經濟負擔。在眾多危險因素中，高齡可能是一個重要的危險因素，尤其是2015年全面實施“二胎政策”[3，6-7]。隨著高齡產婦的增加，高齡產婦新成代謝相對較慢，對血糖耐受力相對較差，GDM患病率未來可能逐年上升[8]。從長遠來看，它可能導致母親及其子女患上慢性非傳染性疾病[9]。因此，早期識別高危人群有助于采取預防和干預措施，以降低GDM風險和不良圍產期結局，提高母嬰健康是目前產科醫生面臨的主要問題。因此，我們建議在對高齡產婦進行GDM診斷時，OGTT檢測顯得尤為重要，甚至應當聯合其他指標綜合判斷，指導臨床醫生及早干預，以免造成不良的母嬰并發癥。

表6 G DM治療后不良分娩結局與未經治療的比較

自1964年O Sullivan和Mahan發表了第一個GDM的診斷標準以來的50多年間，GDM診斷和治療標準方面爭議不斷[10]。該標準是根據752名懷孕期間的孕婦進行100 g葡萄糖水做OGTT，在計算FPG、1 hPG和2 hPG的均值和標準差。在推出的50余年里，因種族、地域、體質、年齡等因素的差異，多國對GDM診斷標準爭論不斷。國內學者研究顯示國際糖尿病和妊娠研究組協會（IADPSG）標準可能更適合我國情況[11]。該標準建議所有孕婦在第一次產前檢查時進行FPG測試后，在26-28周之間進行OGTT。對于基層醫院，操作簡便和經濟實惠的診斷方法更是迫切所需。在我們的研究中，不良分娩組OGTT三個時間點的血糖水平明顯高于分娩正常組，并且隨著FPG、1 hPG和2 hPG水平上升，分娩不良結局的發生率呈比例上升。GDM組不良發生率為40.45%，明顯高于非GDM組的12.54%。

在對GDM干預治療時，對于基層醫院，當GDM患者血糖水平達到何種程度，何時進行干預治療，應用何種治療方式，應該是基層醫院最大的問題[12-13]。國內薈萃分析提示可根據標準設置GDM診斷和干預治療的合理閾值，相同的閾值將有助于保持一致性和統一性，對GDM的診斷和治療具有重大意義[14]。根據我院的實際情況，本研究應用ROC曲線分析OGTT三個時間點的血糖水平預測120例不良分娩的患者分娩并發癥的發生率，OGTT三個時間點的血糖水平對不良分娩的發生率均有較高價值，AUC曲線下面積分別是0.605、0.775 和0.757，最佳截斷值分別為5.03、8.12和7.08 mmol/L。對GDM患者應用短效胰島素治療后，不良分娩結局的發生率明顯降低，由原來的40.45%降低到治療后的15%，效果顯著。

綜上所述，孕中期采用OGTT是一種相對安全、操作簡單、經濟實惠的診斷技術，適合在各個基層醫院開展，對早期糖耐量受損，GDM的診斷和干預治療具有重大意義。同時，各醫療機構應當制定相應的診斷和干預治療的合理閾值，以降低不良分娩的發生率。