顱骨修補術后眼瞼下垂2例

陳豐文，楊少春，歐陽奕安，凌峻

（1.萍鄉市人民醫院神經外科，萍鄉 337000；2.贛南醫學院第一附屬醫院神經外科，贛州 341000）

顱骨修補術是常見的神經外科手術，但也存在諸多并發癥的風險，包括顱內血腫，感染等，但術后出現眼瞼下垂少見，本院收治2例顱骨修補術后致眼瞼下垂的患者，現報道如下。

1 病例資料

病例1，患者女性，51歲，因左側去骨瓣減壓術后4月于2020年10月入院。既往因顱腦外傷行去骨瓣減壓術。體格檢查：神志清楚，對答如流。左側顱骨缺失狀態，顱壓不高。雙側瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對光反射靈敏。頸軟，神經系統查體陰性。入院后完善相關檢查后行左側顱骨修補術治療，術程順利。術后出現左側眼瞼輕度水腫，后期眼瞼水腫逐漸消退，但眼瞼下垂，睜眼困難，額紋變淺。經檢查患者雙眼無復視，無視力減弱，雙側瞳孔等大等圓，對光反應敏感，眼球活動自如，上眼瞼皮膚有皺褶。予以消腫康復等治療后出院，定期隨訪。出院3月后患者癥狀無好轉，返院行上眼瞼提拉術，手術效果良好(圖1A~D)。

病例2，患者女性，59歲，因動脈瘤夾閉術后顱骨缺損1年余于2020年11月入院。體格檢查：神志清楚，構音含糊。左側顱骨缺失狀態。雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射靈敏，口角左偏，伸舌右偏。左側肢體肌力正常，右上肢肌力II級，右下肢肌力III級，四肢肌張力正常。神經系統查體（-）。入院后完善相關檢查后行左側顱骨修補術治療，術程順利?；颊咝g后神志清楚，雙側瞳孔等大等圓，對光反應靈敏，活動自如，但左側眼瞼下垂，睜眼困難，額紋變淺。目前予以康復治療，定期隨訪觀察(圖2A~C)。

2 討論

各種原因導致顱骨缺損達3 cm×3 cm以上且無肌肉覆蓋時，容易造成顱腦繼發性損傷，同時因顱內壓不穩定常引起頭痛，頭昏，惡心嘔吐等癥狀，出現顱骨缺失綜合癥。顱骨修補術是治療顱骨缺失、恢復顱腦屏障的常見術式，無手術禁忌者常規3個月腦表面纖維結締組織膜致密后行顱骨修補術[1]，可改善患者遠期神經功能及有助于認知功能的恢復，改善預后[2]。顱骨修補術本身難度不大，但也存在一定的并發癥，主要包括頭皮感染壞死、腦內出血及硬膜外出血、癲癇發作、頭皮下積液、修補材料外露、腦脊液漏、鈦網松動等[3]，也出現一些少見的并發癥如術后導致眉毛上揚困難或假性缺氧性腦腫脹，嚴重的可導致患者死亡[4]。但顱骨修補術后上眼瞼下垂少見。

眼瞼下垂主要有先天及后天兩大原因[5-6]，后天因素包括：外傷性或醫源性直接造成提上瞼肌斷裂、神經癱瘓，限制了提上瞼肌的運動；由于眼瞼感染引起眼瞼長期過度腫脹，提上瞼肌腱膜損傷失去彈性造成上瞼下垂；全身系統疾病中如重癥肌無力，上瞼下垂往往是首發臨床表現，其特點往往伴有或不伴眼外肌運動障礙，可為單側或雙側；隨著年齡增長，提上瞼肌老化，眼皮自然耷拉下來等。

本例患者顱骨修補術后出現眼瞼下垂原因可能為患者顱骨缺損靠近眼眶上緣，上眼瞼是由提上瞼肌和Müller瞼板肌組成，提上瞼肌在蝶骨小翼，沿眶頂前行，于眶緣處形成白色腱膜，在瞼板后上方與眶隔融合，在第一次手術中可能引起了眼瞼腱膜損傷缺失，再次手術分離皮瓣過程中導致腱膜松弛，同時也可能損傷面神經顳支導致眼眶周圍肌肉運動乏力，影響眼瞼上提。術后患者上眼瞼出現水腫，導致眼瞼腱膜缺損或分離加重，從而出現上瞼下垂現象。目前對患者眼瞼下垂的治療尚無統一的方法，早期予以消腫康復治療，效果欠佳者可采取手術治療，包括經眶隔小切口和小切口上瞼下垂修補術及眼瞼單純皮膚切除眼瞼成形術等[7]。病例1患者已行上眼瞼提拉術，效果良好。病例2患者目前正康復鍛煉，改善，后期繼續隨訪。

顱骨修補術是神經外科常規手術，已普及基層，但其并發癥的發生不容忽視，通過對并發癥的認識，從而采取積極的預防治療，可避免或減少并發癥的發生，而達到更好更滿意的效果。

附錄：

圖1

圖2