血清CD4+/CD8+、PCT及KL-6水平與局部晚期NSCLC放療后放射性肺炎嚴重程度的相關性研究

崔晶嫻，董業峰，陳 燁，黃 霞，劉 穎，葛仁美

肺癌為我國發病率較高的惡性腫瘤，每年新增病例超過70萬[1]。非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）為肺癌發病的主要類型，多數患者確診時已處于局部晚期，錯失手術最佳治療時機，放射治療為局部晚期NSCLC 主要治療方式[2]。放射性肺炎為放療嚴重并發癥，重癥放射性肺炎會導致患者發生不可逆性肺功能變化，臨床尚無有效防治方法[3]。早期識別重癥放射性肺炎并對其進行干預，對有效改善患者治療結局具有重要價值。T淋巴細胞為構成免疫系統重要組成，參與炎癥反應與細胞免疫過程；降鈣素原（Procalcitonin，PCT）是與機體感染密切相關的炎性標志物；涎液化糖鏈抗原（Krebs Von den Lungen-6，KL-6）對肺泡上皮與肺間質損傷程度具有較高的敏感性，為診斷間質性肺炎特異性標志物。有研究指出，放射性肺炎患者放療后分化決定族抗原4+（Cluster of Differentiation 4+，CD4+）/分化決定族抗原8+（Cluster of Differentiation 8+，CD8+）降低，PCT 與KL-6 水平升高[4-5]，但與重癥放射性肺炎發病關系尚不明確。本研究通過比較不同程度放射性肺炎患者放療前后的血清CD4+/CD8+、PCT、KL-6 水平，分析其含量對局部晚期NSCLC患者放療后重癥放射性肺炎的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年5 月-2021 年3 月海安市人民醫院收治的103 例局部晚期NSCLC 患者。納入標準：①符合《非小細胞肺癌術后輔助治療中國胸外科專家共識(2018 版)》標準[6]，且經病理檢查判斷為局部晚期；②接受放療治療；③患者知情同意且隨訪時間超過半年。排除標準：①血液系統疾病患者；②IV期廣泛轉移患者；③胸部放療史患者；④急慢性軋染疾病及骨髓抑制患者；⑤精神疾病患者；⑥預生存期不足3 個月患者?；颊卟±碣Y料顯示：腺癌61 例，鱗癌36 例，其他類型6 例；接受同步放療14例，序貫放療89例；照射劑量＜60Gy 40例，≥60Gy 63 例。根據放療后放射性肺炎評估結果分組：未發生放射性肺炎作為對照組，共54例；發生放射性肺炎且分級在1～2 級作為輕癥組，共31 例；分級≥3 級患者作為重癥組，共18 例。本研究經我院倫理委員會批準，全部患者均知情同意。

1.2 方法 血清檢測方法：于患者放療前后分別抽取其靜脈血離心處理，取血清冷凍保存；采用流式細胞儀檢測CD4+、CD8+含量并計算CD4+/CD8+比值，全自動電化學發光分析儀（羅氏，型號e602）電化學夾心發光法檢測PCT水平，全自動免疫分析儀測定KL-6水平；操作均嚴格參照說明書。

放療前后對患者進行卡氏行為狀態（Karnofsky，KPS）檢查；采用肺功能儀（Sensormedi cs 公司，型號2200）檢測第一秒用力呼氣容積（Forced expiratory volume in one second，FEV1）、用力肺活量（Forced vital capacity，FVC），并計算FEV1/FVC比值。

1.3 放射性肺炎判斷標準[7]參考美國腫瘤放療與歐洲治療研究協作組診斷分級，將放射性肺炎分為0～5級：放療后癥狀體征無變化為0級；患者表現為輕度干咳、勞累時有呼吸困難為1 級；持續咳嗽需要麻醉止咳藥治療或稍作活動即出現呼吸困難，休息時無癥狀為2 級；重度咳嗽，使用麻醉止咳藥無效果或休息時也表現呼吸困難，或影像學檢查證實放射性肺炎，或需要間斷吸氧或類固醇治療為3級；患者表現嚴重呼吸功能不全或需持續吸氧、輔助通氣等治療為4級；嚴重威脅生命為5級。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0軟件分析數據，計量資料以均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析，組間兩兩比較使用SNK-q 檢驗；計數資料用[n(%)]表示，χ2檢驗；采用Logistic 回歸模型進行多因素分析，P＜0.05 有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者一般資料比較 三組患者的性別、年齡等一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三組患者一般資料比較

2.2 影響重癥放射性肺炎的單因素分析 三組放療前KPS 評分、FEV1/FVC、照射劑量＜60Gy 比例、放療后CD4+/CD8+、放療后PCT、放療后KL-6比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）；其中重癥組放療前KPS評分、FEV1/FVC、照射劑量＜60Gy比例及放療后CD4+/CD8+低于對照組與輕癥組；且輕癥組放療前KPS評分、FEV1/FVC、照射劑量＜60Gy比例及放療后CD4+/CD8+低于對照組；而重癥組放療后PCT、放療后KL-6高于對照組與輕癥組，且輕癥組放療后PCT，放療后KL-6高于對照組（P＜0.05）。單因素分析提示，放療后血清CD4+/CD8+、PCT、KL-6 水平、放療前KPS評分、FEV1/FVC、照射劑量連續變量為重癥放射性肺炎的可疑危險因素。見表2。

表2 重癥放射性肺炎單因素分析

2.3 重癥放射性肺炎的多因素分析 將重癥放射性肺炎作為自變量，放療后血清CD4+/CD8+、PCT、KL-6 水平、放療前KPS 評分、FEV1/FVC、照射劑量連續變量根據其中位數值轉變為二分類變量，經Logistic 分析顯示，放療后血清CD4+/CD8+下降、PCT、KL-6 水平升高、照射劑量≥60Gy 為重癥放射性肺炎的獨立危險因素（P＜0.05）。見表3。

表3 重癥放射性肺炎的多因素分析

3 討論

局部晚期NSCLC 發病率目前呈上升趨勢，放療為其常見治療手段。隨著放療發展而廣泛應用于臨床，目前放療為惡性腫瘤有效治療方式，其中放射性肺炎為放療期間較為嚴重并發癥，多發生于放療后6 個月內，其中放療后2～3 個月為發病高峰期，加重病情而降低治療效果[8-9]。放射性肺炎與放射線損傷密切相關，1 級患者無需處理，2 級癥狀相對較輕，較小影響NSCLC 治療效果；3 級及以上的患者可對肺功能造成無法逆轉的損傷，延誤治療且影響患者預后[10]。故放療期間早期發現重癥放射性肺炎并及時采取干預手段能有效預防疾病發生并改善患者治療結局。放射性肺炎發病機制較為復雜，且目前臨床尚未明確其機制，患者自身病情、放射物理與生物學因素等為該病發生影響因素。生物學因素與放射線肺炎間的發病關系得到證實，是放射線作用于肺組織引發細胞因子分泌與基因表達等而激活機體炎癥反應、免疫應答等改變放射線肺炎有關的病理。臨床較多文獻指出，胸部放療期間會大量生成促炎細胞與促纖維化因子，且持續生成該類因子對肺臟組織有急性或遲發性損傷[11]。

T淋巴細胞參與免疫反應，正常狀態下，CD4+、CD8+含量處于正常范圍。CD4+可發揮抗感染免疫功效，CD8+參與細胞毒反應，T 淋巴細胞指標含量隨免疫功能變化，檢測其指標含量能有效反映患者預后狀況[12]。CD4+/CD8+可很好反映宿主細胞調節平衡，比值上升能輔助誘導T 細胞增加，抑制細胞毒性T 細胞減少，提高機體對突變細胞識別與消滅力，減緩癌細胞惡化。比值下降說明免疫能力下降，機體發生惡性腫瘤可引起CD4+、CD8+T細胞紊亂。PCT 為降鈣素的前肽，是由116 個氨基酸殘基組成的糖蛋白，在外界環境中的穩定性較好，不易降解；當機體未發生炎癥感染情況，血清PCT 水平較低，當發生炎癥感染，PCT 水平顯著上升，并于感染1 周時間內達到峰值[13]。研究指出，PCT 為感染特異性指標，機體感染后肝臟巨噬細胞、肺腸淋巴與內分泌細胞可分泌PCT 而升高其水平。自身免疫炎癥或發生病毒感染時，機體PCT水平并未升高，故PCT 被認定為具有一定價值的炎癥標志物，與感染程度、預后有關。KL-6 為高分子量糖蛋白，在多種上皮細胞表面表達，尤其是再生II型肺泡上皮細胞表面[14]。血清KL-6 被證實為診斷間質性肺病的敏感標記物，該蛋白是一種肺成纖維細胞潛在物質，可促進增殖、抗凋亡，其作用與成纖維細胞、血小板源性生長因子類似[15]。KL-6 對成纖維細胞產生膠原蛋白I 和III、誘導其分化為肌成纖維細胞有促進作用，進而轉變為上皮間質，誘導產生細胞外基質成分；且KL-6 能抑制成纖維細胞表達，使細胞外基質過度重塑沉積而出現肺纖維化。本研究顯示，放療后重癥組血清CD4+/CD8+低于對照組與輕癥組，PCT、KL-6水平高于對照組與輕癥組，說明重癥放射性肺炎患者體內免疫功能下降，炎癥加重。近年來國內外多項關于放射線肺炎因素的研究顯示，KSP 評分、治療方式、放射劑量等與重癥放射性肺炎密切相關[16]，放射劑量與放療前肺功能變化也與放射線肺炎有關。本研究中，重癥組患者放療前KPS評分、FEV1/FVC低于對照組和輕癥組，照射劑量更高，與姚元虎[17]等人研究結果一致?；趩我蛩亟Y果進一步行Logistic 分析，放療后血清CD4+/CD8+下降、PCT、KL-6 水平升高及照射劑量≥60Gy 為影響重癥放射性肺炎的獨立危險因素，說明血清血清CD4+/CD8+下降，PCT、KL-6水平升高，照射劑量≥60Gy 患者發生重癥放射性肺炎的幾率越高。對于照射劑量≥60Gy 的局部晚期NSCLC 患者需警惕發生重癥放射性肺炎，經檢測放療前后血清CD4+/CD8+、PCT、KL-6 水平對預測重癥放射性肺炎有重要臨床價值[18]。

綜上所述，放療結束后局部晚期NSCLC 患者血清CD4+/CD8+下降，PCT、KL-6水平上升，照射劑量≥60Gy 極易發生重癥放射性肺炎，對預測重癥放射性肺炎發生具有重要價值。