幽門部淋巴結對食管胃結合部腺癌的指導意義

那 嵩， 張 健

大連醫科大學附屬第一醫院胃腸外科，遼寧 大連 116000

在發達國家和發展中國家，近幾十年來，食管胃結合部腺癌(adenocarcinoma of the esophagogastric junction，AEG)的發病率呈逐年上升的趨勢[1-2]。另外，在西方國家，大多數AEG患者的特征與食管腺癌的特征相似，而亞洲國家的大多數AEG患者與胃癌的特征相似，產生上述差異的原因可能是亞洲國家的AEG患者幽門螺桿菌的感染率較高[3]。

盡管當代醫療對于AEG的診斷和治療方面取得了重大進展，但其總體5年生存率依然較低?；颊?年生存率較低的一部分原因是未達到根治性切除，如果可以給予患者充足的淋巴結清掃后，患者的總體5年生存率也會相應提高，所以對于AEG患者提供明確的手術切除范圍至關重要。

近年來，關于AEG中Siewert Ⅰ型患者手術切除范圍已逐步達成共識，其治療主要參照食管癌的治療原則，關于SiewertⅡ型和Ⅲ型，行食管下段切除加近端胃切除術或全胃切除術，目前一直存在較大爭議[3-5]。因此，本文分析SiewertⅡ型和Ⅲ型AEG患者幽門部的淋巴結轉移情況與腫瘤部位、腫瘤大小等的關系，進一步分析行近端胃切除術和全胃切除術的術后生存率、短期并發癥、長期并發癥是否存在差異，從而為臨床上手術方式的選擇提供理論依據。

1 AEG的定義、分型及分期

AEG在解剖學上與食管癌和胃癌相關，主要的病理類型是鱗癌，但目前越來越多地認為AEG是一種不同于食管癌和胃癌的獨特的腫瘤類型。它們有一系列不同于食管癌和胃癌的危險因素和特定的遺傳結構，所以需要特定的治療方案[6-7]。世界衛生組織對AEG的定義是指起源于上消化道腺上皮并腫瘤中心位于食管胃結合部上下5 cm范圍以內并累及食管胃結合部的腺癌[7-8]。

1998年德國學者Siewert等[9]根據腫瘤中心所在的位置將AEG分為3個亞型：Ⅰ型指腫瘤中心位于食管胃結合部上方1～5 cm，并累及食管胃結合部的腺癌；Ⅱ型是指腫瘤中心位于食管胃結合部上方1 cm及下方2 cm范圍；Ⅲ型是指腫瘤中心位于食管胃結合部下方2～5 cm并累及食管胃結合部的腺癌。

關于AEG患者的TNM分期，美國癌癥聯合會和國際抗癌聯盟聯合發布的第8版TNM分期系統中[10]有了清晰的定義，遵守“2 cm原則”，即腫瘤累及食管胃結合部且腫瘤中心位于食管胃結合部下2 cm之內的腫瘤按照食管癌分期系統(SiewertⅠ型、Ⅱ型)，若腫瘤中心位于齒狀線下2 cm范圍以外(SiewertⅢ型)按照胃癌分期系統。

2 AEG幽門部淋巴結轉移規律及其清掃價值

SiewertⅡ型、Ⅲ型淋巴結清掃范圍尚未明確，仍存在較大爭議，特別對胃下部區域淋巴結清掃未做明確規定。Xdca等[11]通過Meta研究分析了4 662例患者得出SiewertⅡ型、Ⅲ型AEG患者中不同組淋巴結的轉移率，轉移率最高的是3組(46%)、1組(33%)、2組(27%)和7組(26%)，其次是4組(13%)、11組(13%)、9組(10%)、16組(10%)、110組(10%)和19組(10%)。其中10組(8%)、11P組(8%)、20組(8%)、8a組(6%)、4sa組(5%)、4sb組(5%)、4sb組(5%)、4d組(5%)的轉移率均低于10%，其中5組(3%)、6組(2%)、11d組(4%)、12a組(3%)的轉移率均低于5%。通過研究結果可以明顯地發現位于胃幽門部的淋巴結轉移率低于5%，較少發生轉移。最近，日本的一項前瞻性多中心研究[12]表明：可以根據轉移率確定SiewertⅡ型、Ⅲ型AEG的最佳淋巴結清掃范圍。根據轉移率將淋巴結分為三類，具體如下：第1類(強烈建議清掃)，轉移率>10%；第2類(弱推薦清掃)，轉移率5%～10%；第3類(不建議解剖)，轉移率<5%。在該研究中，遠端胃周淋巴結(5組和6組)的轉移率均<5%，但在腫瘤大小>6.0 cm的情況下，胃周5組或6組站中至少一個的轉移率>10%。并且一些回顧性研究[13-14]也同樣表明了由于遠端胃周淋巴結的轉移率較低，不必要對SiewertⅡ型、Ⅲ型AEG進行全胃切除。

既往大量的研究表明，發生幽門部淋巴結轉移的患者預后較未發生轉移的患者相關預后較差[12，15-16]，其中，國內學者Wang等[17]研究根據是否存在幽門部淋巴結轉移對AEG患者進行了5年生存率的探討。該研究共納入1 008例患者，通過試驗分析得出，在進行全胃根治性手術切除術后幽門部淋巴結轉移陽性的患者5年生存率(23.5%)明顯低于幽門部轉移陰性的患者(62.9%)。其中，SiewertⅡ型患者出現5組淋巴結轉移的5年生存率為15.4%，6組的生存率為12.5%，相對于SiewertⅢ型的患者來說，出現5組淋巴結轉移的患者5年生存率為30.2%，6組淋巴結轉移5年生存率為24.1%。Li等[18]研究結果同樣顯示盆腔側方淋巴結陽性和盆腔側方淋巴結陰性患者的5年總生存率在SiewertⅡ型AEG患者中分別為25.9%和52.8%，在SiewertⅢ型AEG患者中分別為19.9%和53.7%。

綜上所述，出現幽門部淋巴結(5組和6組)轉移是相對罕見的；然而，一旦這些部位出現淋巴結轉移，患者的生存周期與年齡、組織學類型、腫瘤大小、TNM分期等無明顯關聯，患者預后極差，甚至類似于Ⅳ期疾病的患者，這通常表明常規外科手術可能不會延長患者的生存周期。

3 SiewertⅡ型、Ⅲ型幽門部淋巴結清掃價值

關于淋巴結清掃價值的評估，另外一種比較主流的方法是通過淋巴結清掃效益評估指標(the index of estimated benefit from lymph node dissection，IEBLD)[19]進行評估，該指數只計算每個淋巴結站的淋巴結轉移，而不考慮其他淋巴結站的轉移。計算方法是將某一淋巴結轉移站的轉移率乘以相應轉移患者的5年生存率，得出數值越大則說明清掃該組淋巴結越有意義，如果該數值接近0，則說明清掃該組淋巴結無任何治療價值，臨床上可不對該組淋巴結進行清掃。所以為了驗證AEG SiewertⅡ型和Ⅲ型的患者幽門部淋巴結是否具有清掃的價值，可通過這一指標進行評價。

在Cao等[20]的研究中，共分析了216例SiewertⅡ型和Ⅲ型AEG患者，其中分析141例SiewertⅡ型AEG患者和75例SiewertⅢ型AEG患者。得出在SiewertⅡ型AEG患者中，無論腫瘤深度和腫瘤分級如何，5組和6組淋巴結的IEBLD均為0。而在SiewertⅢ型AEG患者中，5組和6組淋巴結的IEBLD均>2，這說明SiewertⅡ型AEG患者行幽門部淋巴結清掃是無治療價值的，SiewertⅢ型對5組和6組淋巴結清掃有治療價值。另外，也有研究[12，16]同樣顯示，SiewertⅡ型AEG患者中5組和6組淋巴結的IEBLD均為0。Goto等[13]研究發現，在SiewertⅢ型AEG患者中，5組和6組淋巴結站的IEBLD分別為2.6和0。說明對于SiewertⅡ型的患者來說清掃5、6組淋巴結無任何意義。

綜上所述，對于SiewertⅡ型的患者來說，常規清掃5、6組淋巴結是無任何臨床治療價值的，可以對發生5、6組淋巴結轉移高危的患者進行清掃，行全胃切除術。也可術中對5、6組淋巴結進行活檢，根據術中冰凍結果以確定SiewertⅡ型患者行全胃切除術還是近端胃切除。相對于SiewertⅢ型患者來說，對5、6組淋巴結進行清掃存在治療價值，所以SiewertⅢ型患者常規行全胃切除術是必要的。

4 腫瘤大小及部位對幽門部淋巴結轉移率的影響

對于SiewertⅢ型AEG患者中5組和6組淋巴結比SiewertⅡ型更容易受累的原因是什么？Miwa等[21]的報道指出，流向胃周下部淋巴結的淋巴來自胃中部1/3。與SiewertⅢ型AEG相比，SiewertⅡ型AEG患者的腫瘤中心距離食管胃結合部較近。因此，SiewertⅡ型AEG患者必須腫瘤直徑足夠大，才能浸潤交界處，并侵犯胃中部1/3。這就說明了SiewertⅡ型幽門部淋巴結很少受累的原因。

另外，日本胃癌治療指南(第5版)[22]通過計算治療價值指數，提出了腫瘤直徑≤4 cm的AEG不必清掃幽門部淋巴結。然而，根據Siewert的定義來看，SiewertⅢ型的腫瘤直徑一定是>4 cm的，所以對于SiewertⅢ型的患者來說，行全胃切除術是必要的。另有研究[23]分析SiewertⅡ型AEG原發灶部位與幽門部淋巴結轉移的關系，結果表明當腫瘤下緣距食管胃結合部齒狀線≤3 cm時，發生幽門部淋巴結轉移率為2.2%，低于5%，患者行近端胃切除是完全合理的；腫瘤下緣距EGJ>5 cm時，幽門部淋巴結轉移率為20.0%，行全胃切除術是必要的。Li等[18]的研究顯示，腫瘤直徑>5 cm或pT4分期的患者發生5組和6組的淋巴結轉移率分別為34.69%和33.03%，轉移率>10%，同樣也證實了腫瘤直徑>5 cm的患者更可能出現幽門部淋巴結陽性，做全胃切除術是必要的。

5 全胃切除術與近端胃切除術的療效對比

大部分人推測，由于進展期胃癌淋巴結轉移的發生率增加，全胃切除術勢必要優于近端胃切除術，但Zhu等[24]的研究得出與上面相反的結論。其通過使用SEER數據庫進行的回顧性分析中發現，T分期和腫瘤大小不是生存的獨立因素，我們只要將腫瘤完全切除，無論腫瘤的分期如何，腫瘤的大小和浸潤深度均不會影響患者的預后，可以得出行近端胃切除術治療的患者與行全胃切除術治療的患者之間的總生存率無顯著差異。近端胃切除術是一種可行且安全的替代全胃切除術方案，其5年總存活率、復發率與全胃切除術的差異無統計學意義。然而，為了實現微觀治愈切除，傾向于對腫瘤較大(侵犯胃的直徑≥5 cm)的病例行全胃切除術。

另外，有研究[25]表明，行近端胃切除術與全胃切除術相比，傳統的近端胃切除術術后吻合口狹窄和反流性食管炎發生率較高。為了解決這一問題，可以行雙管道或管狀胃，兩者在吻合口狹窄和反流性食管炎中差異無統計學意義。但近端胃切除術后血清總蛋白和白蛋白水平升高明顯高于全胃切除術組，所以近端胃切除雙道重建術與全胃切除術相比更具有優勢[26]。

在AEG患者中，只有少數患者發生幽門部淋巴結轉移，當腫瘤涉及淋巴結的轉移時，淋巴結轉移主要發生在賁門旁(1、2組)、胃小彎(3組)和胃左動脈旁淋巴結(7組)。所以，向下的胃周淋巴結清掃術(幽門部淋巴結)提供的治療益處微不足道。所以行全胃切除術并不能明顯改善Siewert Ⅱ型患者的生存結果，這可能是近端胃切除和全胃切除的結果可比的原因。

6 結論

通過以上的研究我們得出SiewertⅢ型AEG患者的5、6組淋巴結清掃是具備治療價值的，手術方式應選擇全胃切除術加相應的淋巴結清掃。然而，SiewertⅡ型AEG患者以上大量的試驗結果未顯示出胃幽門部淋巴結清掃術的生存獲益，行近端胃切除是有理論依據的，為預防近端胃術后的胃食管反流，可采用間置空腸或雙道重建術來解決這一問題。綜上所述，Siewert Ⅱ型和Ⅲ型的AEG患者一旦出現幽門部淋巴結的轉移，其預后較差，甚至生存率相當于Ⅳ期的AEG患者相當。所以，SiewertⅢ型AEG應選擇全胃切除術加淋巴結清掃。然而，SiewertⅡ型AEG患者來說當腫瘤下緣距食管胃結合部>5 cm時予以全胃切除術，或外科醫師可以在腹腔鏡下對幽門部淋巴結進行活檢，根據術中冰凍的結果篩選出適合于SiewertⅡ型患者的治療方案。

7 總結與展望

SiewertⅡ型和Ⅲ型AEG行食管下段切除加近端胃切除術或全胃切除術，目前一直存在較大爭議，但外科治療仍是SiewertⅡ型和Ⅲ型AEG患者的主要治療手段。所以，對于SiewertⅢ型的AEG患者來說，清掃幽門部淋巴結具有臨床意義，所以行全胃切除術是必要的。而對于SiewertⅡ型AEG患者來說，首先考慮行近端胃切除術，其在手術安全性、術后長期營養水平、減少腸梗阻清掃等方面存在優勢，并且清掃幽門部淋巴結的意義非常小，不推薦做常規的清掃。只有當腫瘤較大(侵犯胃的直徑≥5 cm)或術中對幽門部淋巴結活檢陽性的患者行幽門部淋巴結清掃，即行全胃切除術。但本研究引用的文獻大多為回顧性研究，未來應納入更多的前瞻性研究來驗證這一觀點。