心力衰竭治療方法及理念轉變之爭議分析

袁義麗 顧 宇

心力衰竭（以下簡稱“心衰”）仍是21 世紀心血管疾病面臨的最嚴重問題之一，過去十年來心衰患病率急劇上升，且呈“年輕化”趨勢。最新醫學研究顯示：男性患心衰的風險是女性的1.24 倍，這可能與男性承受社會壓力較大、無法及時排解壓力，不適當運動、吸煙、飲酒均有一定關系[1]。近幾年，每10 個人可能就有1 人患有心衰，且確診后5 年內死亡率在50%以上。心衰作為一種慢性疾病已經成為全社會的健康大敵。目前，由于人口老齡化比較嚴重，我國即將成為擁有全球最多心衰患者的國家。為更好地提高全民對心衰的認知和關注，我國將每年11 月26 日定為全國心力衰竭日，旨在呼吁社會各界關注心衰患者。但心衰的綜合治療仍然是我們面臨的巨大挑戰。

神經內分泌阻滯劑在過去20 年成為了心衰，主要為射血分數降低的心衰治療的基本藥物，由于心肌重構是心衰發生的主要病理生理機制，因此，心衰治療的“金三角”為聯合應用血管緊張素轉化酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（angiotensin receptor blocker，ARB）、β 受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑[2]。但一直以來神經內分泌阻滯劑治療心衰的局限性也是顯而易見的。ACEI 和醛固酮拮抗劑的不良反應相同，兩者和β 受體阻滯劑及利尿劑均使血壓降低，因此，“金三角”藥物劑量遞增和達到目標劑量很困難[3]。即便做到優化聯合（如金三角）治療，心衰患者的5 年病死率仍高達50%～80%，顯然我們期待心衰治療出現新的突破。近幾年，神經內分泌阻滯藥物仍是治療心衰的主角之一，但目前具有整體調節理念的中藥、降低心率的藥物以及具有神經內分泌調節作用的藥物也逐漸成為治療慢性心衰的主角[4]。

隨著心衰機制的研究和心衰治療方法的改變，心衰治療理念也有重大轉變，由原來的主要針對癥狀的藥物治療，進一步轉變為強調治療心血管基礎疾病和合并癥、心血管疾病等危險因素的綜合性治療，不僅要求防止和延緩心肌重構，還需要進一步改善和提高患者生活質量，進而降低心衰的再住院率和死亡率。

1 心衰藥物治療發展及方法轉變研究

縱觀中、西醫學對心衰的認知、治療過程，可以看出，雖然有差異但亦有吻合。在西醫發展史中，哈維首先將心衰的癥狀與心臟聯系在一起。而1785 年威廉醫生描述了洋地黃的強心作用，開創了心衰強心藥物治療的先河[5]。1775 年，威廉醫生接診了一位患者，這位患者腳和腿腫得很厲害。當時，沒有什么好辦法，只能讓這位患者回家休息。沒想到，幾個月之后，那位患者又回來了，身體狀況大為好轉。這讓威廉醫生非常好奇，他馬上向患者打聽他是怎樣好起來的。原來，這位絕望的患者從一個吉普賽女郎那里得到了一種草藥茶，喝了以后就神奇地好了。威廉醫生馬上找到了那位吉普賽女郎，并以三塊金幣的價格買下了這種秘制草藥茶的配方。經過他仔細分析，認定紫花洋地黃是其有效成分。接下來的10 年，威廉醫生潛心研究洋地黃的治療效果。他將洋地黃的花、葉、蕊等制成不同成分制劑，結果發現，以洋地黃開花前采得的葉子研成的粉劑效果最好。另外，他給160 多名患者服用了不同的洋地黃調和物，并仔細記錄他們用藥后的反應。1785 年，威廉醫生出版了《洋地黃的說明及其醫藥用途：浮腫病以及其他疾病的實用評價》一書，在書中，他根據自己大量的實驗結果，總結了洋地黃的毒性，并強調了劑量的重要性，確定了用藥的最適劑量為1 格蘭～3 格蘭（1 格蘭=64.8mg）[6]。但是這個“量”很難把握，劑量過低，沒有效果，劑量過高，又會產生毒性。因此，找到正確的劑量十分重要。

從20 世紀50 年代起，心衰的治療方向主要針對血流動力學異常，心衰治療歷史上的突破成就主要是“強心、利尿、擴血管”的治療方案。在此基礎上，70 年代末針對血流動力學效應的藥物出現了兼有外周血管擴張作用的正性松弛藥，如β 受體激動劑和磷酸二酯酶抑制劑，然而雖然兩種藥物在短期內療效較好，但長期使用可增加病死率和心衰患病率，甚至一些藥物還導致心律失常和猝死增加[7]。隨著心衰研究的深入，90 年代以來慢性心衰藥物治療“金三角”方式已有重大的轉變，籠統來講抗心衰的治療看似簡單，但治療起來并非如此。心衰屬于一種綜合性癥候群，包括心衰的分類可以有很多種類，因此隨之而來的治療原則也可能有很多種。常用的心衰“金三角”治療藥物在改善心衰癥狀、降低腦鈉肽水平、減少心衰再入院等均未得到陽性結果，也就是說“金三角”的藥物治療方案能否改善預后證據不足，因此藥物治療的方案逐漸開始轉變。

半個多世紀以來，心衰藥物治療理念經歷多次演變：從“解剖學階段”到“血流動力學階段”再到“神經體液治療階段”，逐漸采用ACEI、β 受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑的“金三角”治療方案[8]。進入21 世紀之后，新型心衰藥物不斷出現，心衰治療理念發生重要轉變。2014 年PARADIGM-HF 研究公布，將血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑-沙庫巴曲纈沙坦-20 年來突破性藥物帶入臨床實踐。之后，歐洲/美國/中國三大指南，相繼給予沙庫巴曲纈沙坦一類推薦，替代ACEI 或ARB，成為射血分數降低型心衰（heart failurewith reduced ejection fraction, HFrEF）的標準基礎治療方案。標志著“舊金三角” 時代被取代，以沙庫巴曲纈沙坦為基石的“新金三角”時代進入新紀元。隨著心衰機制的進一步研究，心衰藥物的進一步研發，心衰的臨床用藥已更有針對性[9]。

近年來，新型藥物血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑嶄露頭角，一些大型臨床研究數據相繼出爐，證實了該類藥物在心衰治療中療效的優越性，撼動了ACEI/ARB 在心衰治療中的基石地位。例如，患者男，57 歲，因“發現血壓升高15 年，呼吸困難5 年～6 年，加重3 個月”入院，查N端B 型鈉尿肽前體27 000pg/ml，心臟超聲：左房左室大，左室射血分數40%，肺CT 示雙側胸腔積液及心影增大，診斷高血壓心功能不全。5 年～6 年前出現心衰即口服奧美沙坦、螺內酯、美托洛爾，但心功能改善不理想，反復出現心衰加重，入院后針對該患疾病特點，調整用藥方案：患者在出現心臟擴大，射血分數值減低的情況下，首選使用血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑，繼續口服螺內酯、美托洛爾，并根據血壓逐漸調整劑量，使之能夠在血壓耐受的情況下，達到100mg 日2 次。結果患者不僅癥狀消失，復查心臟超聲示：左室射血分數恢復至正常，心功能維持穩定，可堪奇跡。也在現實世界證實，早期合理使用血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑會帶給患者更多獲益。

近幾年，很多新型藥物的研發與應用，為心衰的治療帶來了更多選擇。2015 年在心衰治療史上就是一個值得記憶的年份，兩種治療心衰的新藥這一年在全球上市，其中一種就是獲得初步肯定的中藥，標志著心衰的藥物治療理念再一次突破，同時產生了主要為HFrEF 治療的新理念[10]。HFrEF 的定義是，左心室射血分數≤40%，并伴有進行性左心室擴張和不良心臟重塑。因HFrEF 住院的患者，5 年死亡率高達75%（特別是在老年人中），因此，制定對HFrEF 患者使用有效的治療方案刻不容緩。

沙庫巴曲纈沙坦鈉片是全球首個血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑類藥物，為HFrEF 患者治療或優化治療帶來全新選擇。相關試驗證實，與依那普利相比，沙庫巴曲纈沙坦鈉片可使心血管死亡率下降20%、全因死亡率下降16%。未來沙庫巴曲纈沙坦鈉片有望成為HFrEF 治療的基石藥物，為廣大HFrEF 患者帶來更多希望[11]。例如，患者男，61 歲。以“反復胸悶氣短2 年加重3 天”入院，2 年前突發胸悶氣短，心臟超聲提示左心大，射血分數37%，診斷為心功能不全。予利尿、擴血管、控制心率等治療后，患者癥狀改善，出院。出院后口服培哚普利4mg，日1 次；美托洛爾12.5mg，日2 次；螺內酯、呋塞米20mg，日1 次,，患者胸悶氣急仍反復出現，活動后明顯，曾反復于外院住院，近3 天癥狀明顯加重，收入院。既往史：有高血壓病史。入院后繼續口服培哚普利4mg 每日，螺內酯20mg 每日，呋塞米20mg 每日靜推，經治療，患者胸悶、氣急稍改善，活動后仍明顯。調整治療方案：停用培哚普利36 小時后加用沙庫巴曲纈沙坦鈉片50mg 日2 次；其他治療方案不變，調整用藥原因：患者自述因心衰反復住院，生活嚴重受影響，要求更好的治療方案；患者既往使用培哚普利4mg 日1 次，停藥36 小時后起始沙庫巴曲纈沙坦鈉片50mg 日2次小劑量開始滴定，血壓情況耐受良好，故增加劑量至100mg 日2 次。1 周左右患者癥狀明顯緩解出院，出院后門診一個月隨訪一次，癥狀改善明顯。治療2 個月，心臟彩超提示心臟結構性獲益不明顯，這可能與用藥時間較短及心臟彩超誤差有關。N 端B 型鈉尿肽前體下降顯著，最重要的是患者癥狀改善明顯，生活質量顯著提高。住院間期延長，1 年后復查心臟超聲左室恢復正常，射血分數51%?？梢?，在常規心衰治療過程中，給予患者正規用藥治療后，患者再住院情況無改善的情況下，予沙庫巴曲纈沙坦鈉片小劑量開始，逐漸增加至目標劑量，可有效改善心室重塑，控制心衰癥狀，改善患者生活質量，減少患者再住院次數。藥物治療是所有心衰治療的基礎，改善癥狀治療心衰，可以有效地改善患者的生活質量，主要措施就是強心、利尿、擴血管以及其他一些常用措施，這些藥物和手段有很多。去年開始，歐洲心臟病年會新晉的心衰治療明星-達格列凈，它有望成為繼以上心衰藥物之后的心衰治療又一利器！

2 心衰的非藥物治療理念轉變之商榷

2.1 心臟再同步化治療

隨著科技的進步和醫療器械的發展，一些心臟輔助治療裝備應用也越來越多，如心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy, CRT）、植入式除顫器（預防心源性猝死）以及植入式監測系統等。CRT 必須在藥物治療的基礎上，仍有心功能不全癥狀，作為充血性心力衰竭的治療手段之一[12]。但隨著循證醫學的進展，國內外指南不斷擴大CRT 的適應證，可見CRT 的療效已得到證實和認可。然而，CRT 治療仍存在很多問題，CRT 治療的指征不可避免地隨著臨床應用的拓展和獲益人群的界定不斷被更新，但完善的藥物治療是CRT 發揮療效的首要條件之一。

2.2 心臟移植

難治性心衰終末期治療除了藥物，還有外科治療和機械輔助治療。心臟移植是終末期心衰的有效治療手段之一。心臟移植就像發動機壞掉了需要換一個一樣，但心臟移植是有條件的，最常見的就是心衰末期（四級全心衰）[13]，藥物控制無效的重度心律失常，或者心臟病理改變達到一定程度的，如肥厚性心肌病、擴心、心臟纖維化等，經過系統的內科治療無法進行緩解，患者其他臟器無不可逆的損害，患者及其家屬能夠理解并積極的配合，此時可以進行心臟移植手術。但是心臟移植的費用很高，術后抗排異及其他費用藥也是一筆不小的開支?，F在五年內存活率還是很高的，但是費用是一般家庭的很大負擔。

2.3 干細胞治療

大多數心衰由心臟病發作導致心肌死亡所致，因為心肌無法再生，所以受損區域被瘢痕組織代替，瘢痕組織不會收縮，進而使心臟喪失功能。干細胞將幫助“形成新的肌肉進入心臟，因此它可能再次被吸收”，是心衰治療的新興療法[14]。2009 年，美國65 歲的邁克 · 瓊斯成為世界上第一位接受干細胞移植療法的心衰患者，他的心臟射血分數由治療前20%提升到治療兩年后的40%，盡管目前可能低于正常水平，但是算是取得了滿意的療效。

目前心衰的治療手段無法從根本上解決心肌損傷問題，而干細胞已被證實可修復損傷心肌、改善心功能，主要機制包括：（1）調控受損心肌的炎癥微環境；（2）促進血管生成；（3）分泌細胞因子抑制凋亡；（4）激活內源性的心肌修復[15]。另外，干細胞的來源與獲取相對比較方便，所以干細胞移植治療使心臟的修復和再生成為可能，雖然目前仍受爭議，但我們相信科學技術會使一切治療成為可能。

3 心衰治療理念的轉變及未來治療趨勢

3.1 指南的治療標準

2022 年4 月2 日美國心臟協會、美國心臟病學會與美國心力衰竭學會聯合頒布了《2022 版心力衰竭管理指南》（以下簡稱《新版美國心衰指南》）。該指南在2013 版與2017 版心力衰竭管理指南基礎上，結合近年來新的研究證據，在心衰預防、分期、分型、藥物治療以及器械治療等多方面提出了新的推薦建議。

《新版美國心衰指南》仍按照射血分數作為首次分類和再分類的標準，包括HFrEF、射血分數輕度降低的心衰和射血分數保留的心衰，不同的是，《新版美國心衰指南》強調了射血分數的動態演變過程，提出多次監測后再分類，增加了射血分數改善的心衰[16]。雖然略有差別，各有特色，但整體治療理念和治療原則基本一致，重點關注心衰預防、更新治療方案，并強調與心衰專業團隊的管理協調，以指導臨床更科學化、規范化地管理心衰患者。

中國最新的指南沿用歐洲心臟協會臨床實踐指南委員會的政策，標示了診斷與評估、藥物和各種治療方法的應用推薦類別與證據水平。中國指南在博采眾長、吸取歐美指南精華的基礎上，納入最新研究證據特別是國內患者的特點和治療結果，結合本國國情和臨床實踐，增加了不少新內容，提出了新理念。對心衰分類、診斷、預防、治療和管理等均作了全面清晰的闡述和推薦，具有更好的實用性。

向患者推薦保持健康的生活習慣，例如保持規律的體育活動、保持正常體重和健康飲食。我國的患者要參考我們相關疾病的治療標準：高血壓患者應根據現有的臨床實踐指南控制血壓，另外推薦鈉-葡萄糖共轉運體-2 抑制劑用于患有心血管疾病或心血管風險高的2 型糖尿病患者[17]。

3.2 中醫藥的應用

近30 年來，隨著西藥的不斷涌現，心衰的治療取得了很大的突破，但其發病率和病死率仍高居不下，隨著中醫治療理念的發展，帶有中醫藥特色的治療理念在心衰的治療過程中也發揮了較好優勢，中醫治療心衰的辨證理論及發展看待疾病治療過程的理念，既與時俱進又體現了自己的特色[18]。在治療過程中必須緊緊抓住其發生發展的各個臨床階段，除了分證型論治，分階段論治，還需要因時、因地、因人而異，辨證的過程中注重整體調節，使人體在氣血陰陽諸方面達到內外的協調統一[19]，方可起沉疴于危難之中。

整體治療是中醫治療的一個優勢，就是患者出現心衰以后，不單純表現為一個心臟的癥狀，不是單純表現為心慌、胸悶，還伴有一些全身的癥狀。如心衰患者可能會合并有貧血，因為心衰以后，慢性消耗使胃腸道吸收的營養也差了，所以這時候中醫認為患者是整體的氣血兩虛，可以補氣、養血。如果說患者出現了胃腸道癥狀，可以給他健脾。另外，因為治療心衰的西藥比較多，有幾大類，患者一次要吃很多西藥，覺得太麻煩而不喜歡吃，中醫就一個藥方加減以后，就把所有的作用都涵蓋了，如補氣相當于強心，就是增加心臟收縮氣活血，相當于擴張心臟的血管外周的血管利水，相當于西醫的利尿藥，所以患者容易接受，一旦心理上減輕了負擔，心功能很大程度上就改善了。

目前，我國成品中藥治療心衰已有一些研究和報道，如中藥芪藶強心膠囊治療心衰研究初步獲得成功，芪藶強心膠囊具有益氣溫陽、活血通絡、利水消腫等作用，是中國第一個具有循證醫學證據、療效確切的中成藥。芪藶強心膠囊已是我國《慢性心力衰竭中西醫結合診療專家共識》的首選中成藥[20]。

3.3 個體化、多學科治療理念

推廣心衰指南，強調規范化治療，是讓臨床醫生對CHF 有更深刻而全面的認識和處理原則。但針對臨床實踐遇到的具體患者，好的醫生能客觀有度，好的治療必須個體化，而心衰往往是復雜的，多學科交叉的，所以既要處理主要矛盾，又要兼顧次要因素，這樣心衰的治療往往會起到事半功倍的效果。

心衰最常見的誘因是感染，任何感染都可能誘發急性心衰或慢性心衰急性加重，妥善防治感染是心血管科醫生必備的技能。對于慢性心衰抵抗力低下的患者，增強免疫力、季節性疫苗接種、適度鍛煉增強抵抗力和耐受力，康復治療等，都是值得關注的問題[21]。另外，希波克拉底贊同亞里士多德的“靈肉一體”學說，認為身體是肉體與靈魂的混合：“一切事物，包括人的肉體和靈魂，都遵循一定的秩序。人體內的靈魂，是水與火的混合物，與人的肉體相當?！毕２死渍w醫學思想的特點之一就在于，他深刻理解身體不僅具有生物學元素，還具有心理學、社會學元素；因此，疾病的治療過程也應該不僅是癥狀本身，還包括人的心理、社會因素等。心衰的治療也是一樣。

總之，將神經激素、蛋白質組學、代謝物組學、基因組信息以及心理學等進行綜合考慮，從而制定治療方案的個體化醫療將成為研究的焦點。

4 心衰的規范化管理

西醫對慢性心衰的治療新理念也包括整體治療，如規律地進行有氧運動可改善心功能狀態和癥狀，臨床穩定的心衰患者進行心臟康復治療可獲益。以及多學科管理方案：協同管理，即?？漆t生+社區醫生+護士+患者+家屬。綜合輔導，精神和心理+軀體疾病的管理。另外，還有社會支持。同時，患者還要進行自我管理，自我管理能減低因心衰惡化的再入院率，而改進慢性心衰患者的自我管理技能，可減少1 年內40%的再入院率。因此，提高心衰患者的自我管理能力迫在眉睫。

除了上述患者的自我管理理念，社會和醫院等公共環境對心衰的管理也至關重要，雖然我國針對心衰的診治和管理已進行了廣泛的研究和積極的探索，并取得了一定的成績，但仍然存在諸多問題。近年來，雖然我國一些三級醫院已開始建立心衰中心，但有必要建立我國統一、規范的心衰中心管理模式，從而更快提高我國心衰診治和管理的整體水平。

2017 年，中華醫學會心血管病學分會心衰學組與中國心血管疾病健康聯盟已啟動了中國心衰規范化管理中心建設和認證項目，目的在于推廣心衰的規范化診治，給予心衰患者指南導向的心衰評估和管理。

但目前，我國部分醫院搭建的心衰管理平臺，仍需進一步完善。心衰的管理過程和治療過程均蘊含著豐富的唯物辯證法觀點，正確理解這些觀點對于醫患的管理程序和改善心衰患者的預后有著非常重要的意義。

5 結語

人類對心衰的研究從未曾中斷，其發展可謂源遠流長、歷史悠久，經歷了由淺入深、由初級到高級、由片面到全面不同層次的發展過程，體現了心力衰竭研究與醫學整體發展協同進步、基礎研究與臨床研究相互促進的發展規律，既體現辯證的思維，又尊重自然規律。

回顧心衰治療歷程，心衰治療理念經歷了從追求癥狀的緩解到追求遠期預后的提高。到目前為止，不論心衰的哪種理論、哪種療法都難以單獨解決問題，有的藥物只能緩解癥狀而不降低死亡率，有的藥物只能在一個癥狀方面起作用，有的藥物有著不可避免的并發癥等，這充分說明心衰藥物治療仍然是一個重大難題[22]。隨著現代科技和生物醫學工程的介入、我們更加期待心衰臨床循證醫學的成果和應用，更加期待新的治療方案或者多模式結合的治療方案應用于更多患者群體。

雖然近幾年，心衰在藥物治療方面已取得很多突破性進展，但我們當前及未來仍面臨很多挑戰，如何尋找心衰治療的新靶點是目前迫切需要解決的問題。值得我們翹首以盼的除了醫學、科技的進步，還有祖國醫學博大精深造詣的傳承與創新，用中醫整體辨證的哲學思維，棄傳統之糟粕,取傳統之精華，并結合現代科技將中醫治療心衰的精髓發揚光大。