日間手術發展展望*

俞德梁 劉小南

1 日間手術開展現狀概述

日間手術作為“高質量、高效率、低成本”的手術模式日益受到國內各界的重視。自2015 年《國務院辦公廳關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》（國辦發〔2015〕38 號）[1]首次在國務院層面提出“逐步擴大納入醫保支付的日間手術”以來，國家對日間手術的重視程度日益提高。公立醫院改革發展作為深化醫藥衛生體制改革的重要內容，為持續改善醫療衛生服務公平性可及性、保障人民群眾身體健康、推動公立醫院高質量發展，更好滿足人民日益增長的醫療衛生服務需求，國務院先后發布政策文件擴大公立醫院日間手術試點，將開展日間手術作為推動公立醫院改革的重要組成部分，將日間手術開展情況作為公立醫院績效考核的重要指標等。2022 年4 月，國務院辦公廳在《關于印發“十四五”國民健康規劃的通知》（國辦發〔2022〕11 號）[2]中明確提出“推動三級醫院日間手術等服務常態化、制度化，逐步擴大日間手術病種范圍，穩步提高日間手術占擇期手術的比例”。

盡管日間手術理念模式先進、國家政策支持力度大，但當前國內日間手術的發展仍處于初始階段，在日間手術開展的數量、質量、深度、廣度等方面均有待進一步加強。在國家政策的引導支持下，一方面日間手術未來將呈現常態化發展，而日間手術的持續推廣、醫療服務效率的提升也將增加人民群眾對高質量醫療服務的可獲得感，從而進一步提高人民群眾的滿意度與幸福感；另一方面，隨著各領域先進技術的引入，日間手術將進一步呈現更高質量發展，從而對國內醫療體系也將產生深遠影響；再者，日間手術的深入開展也將是促進醫療思維、醫療理念的持續更新，對引導臨床醫學的發展起到極大的推動作用。

2 日間手術常態化開展

2.1 日間手術服務供給量不足

在國際上部分國家和地區，日間手術模式已成為常規擇期手術的一種開展模式，部分歐美國家其日間手術占比高達80%以上，而我國目前僅達20%左右。作為非急診的擇期手術實現常態日間化，這既是醫療技術發展的內在規律，也是社會環境對醫療模式的外部要求，更是符合當前國家政策對日間手術的具體引導。

從國內當前醫療環境來看，優質醫療供給無法滿足人民群眾日益增長的醫療服務需求仍是現階段醫療體系的主要矛盾，“住院難，手術難”是這一主要矛盾的外在表現。為人民群眾提供“高質量、高效率”的醫療服務是當前各類醫療政策制定的出發點。一方面，日間手術模式作為一種創新的手術管理模式，能夠在醫療供給短期內無法顯著提升的情況下，快速提升醫療服務效率。即便在國內醫療技術水平不均衡仍廣泛存在的現狀下，擇期手術暫時無法大規模實現日間化，但通過采用日間手術模式來改造傳統圍手術期管理模式，實現從傳統的住院手術向“當日住院，當日手術”的模式轉變，仍能在相當大的程度上縮短住院時間，提升醫療服務效率。另一方面，從醫療技術層面來看，經過數十年的發展，部分歐美國家日間手術占擇期手術比例已達80%以上。這顯示了醫療技術發展的內在規律，即醫療技術的提升必然導致醫療模式的適應性改變。日間手術模式即是高質量醫療技術水平對醫療模式的要求。隨著國內醫療技術的持續進步，擇期手術逐步日間化也是必然的發展趨勢。第三，從醫療支付政策來看，隨著社會的發展、居民健康意識的提升以及就醫需求的增加，社會醫療成本支出規模不斷擴大，對國家財政穩定構成巨大的壓力。因此，推進以疾病診斷相關分組分級（diagnosis related groups，DRGs）付費為主的支付模式成為當前醫療支付改革的重要任務。這一制度既可用于醫保支付，又可用于醫院績效考核、醫療機構橫向比較評價等[3-4]。在該支付模式下，住院時間是手術病例分組的重要參考指標。因此，縮短住院時間、實現日間手術常態化開展也是新時期醫療支付模式下的要求。

2.2 日間常態化拓展醫療供給

目前國內醫療條件下，日間手術常態化開展包括了兩個層面的意義，一是日間手術理念常態化，二是日間手術開展常態化。

日間手術理念常態化，即指在當前絕大多數手術技術尚無法實現擇期手術日間化的情況下，將日間手術的管理理念先行運用于這些手術的圍手術期管理，尤其是術前管理日間化。通過對此類擇期手術實施預約制服務模式，實現“當日住院，當日手術”，可以有效縮短術前住院時間。筆者所在醫院自2016 年以來逐漸在部分醫療組試行這個模式，運用于胃癌、結直腸癌、腹壁疝等非急診手術，驗證了這一模式的可行性，及對醫療服務效率的提升。國內外日間手術的廣泛開展，也從側面印證了日間手術模式下“當日住院，當日手術”這一院前管理模式的可行性。擇期手術采用“當日住院，當日手術”的預約制服務符合國家當前對預約制診療服務的政策導向[5]，有望逐步被廣大手術患者接受、認可并優先選擇。

日間手術開展常態化，即在擇期手術“當日住院，當日手術”的前提下，隨著醫療技術的逐步提升，實現術后早期出院，縮短術后住院時間，達到日間手術定義標準。筆者所在醫療組既往胃腸道腫瘤住院時間7 天～10 天，自實施該模式以來，胃癌平均住院時間縮短至3 天～5 天，結直腸癌進一步縮短至2 天～3 天。術后住院時間，反映術后康復的快慢，關鍵則在于醫療技術水平的高低。隨著各類手術操作指南、共識的發布，以及快速康復理念的加快推廣應用，國內醫療技術水平與管理水平日益提升且逐步均質化，術后住院時間有望進一步縮短。日間手術開展常態化，這既體現國家對創新醫療服務模式的具體政策要求，同時也能夠提升人民群眾對高質量醫療服務的可獲得感，提高患者對診療服務的滿意度。

日間手術常態化開展是醫療服務供給側結構性改革落地的具體要求，既通過提高醫療服務效率來增加醫療資源供給，解決“住院難”，又通過增強醫療服務能力來提升醫療技術水平，解決“手術難”，同時常態化開展日間手術提高患者就診滿意度，也符合當前各項醫療政策制定的出發點。

3 日間手術精細化開展

3.1 人工粗放管理效率不足

日間手術的開展一方面是醫療技術水平的體現，另一方面也是管理技術水平的體現。傳統條件下日間手術管理采用人工的方式進行，雖然管理模式先進，但技術陳舊。由于日間手術患者圍手術期大部分時間都在院外，需要醫護資源指導患者在院外完善術前準備、術前評估、術前宣教，以及術后康復指導、病情隨訪等。術前指導不足影響預約手術的按計劃實施，術后指導不足可能導致并發癥處理延遲進而影響康復進程。尤其在當前社區、基層醫療力量不足的情況下，日間手術患者術后尤其需要手術團隊的持續追蹤與康復指導。當所需管理患者數量較少時，采用人工方式管理的成本效益比尚可接受；但當所需管理患者數量較多，且人工成本持續升高時，尤其是我國每千人擁有醫生或護士均較低的現狀，現有手術團隊人員構成就無法在有限的時間內高質量地完成圍手術期管理工作。團隊人力資源無法增加的情況下，依靠舊的管理技術將無法實現日間手術這一先進模式的效率提升。因此，提高投入產出比有賴于大量新興技術的運用。

3.2 信息技術提升管理效率

近年來，“機器學習”“深度學習”等人工智能技術日新月異，在影像識別、病理診斷等醫療領域表現日漸突出。在日間手術管理領域，人工智能隨訪助理也已就位上崗[6-7]，實際應用也顯示出較好的效果，大大降低了人力工作強度，節約了人力資源成本。隨著人工智能技術應用范圍的拓展，部分圍手術期崗位也呈現可替代的趨勢，如預約登記、結果評估、術前宣教等?；颊咝畔⒌怯浌ぷ髦貜?、繁瑣，語音識別技術的發展，常規問診、信息登記工作完成可以交由人工智能助理完成。同時檢查結果正常與否的初步篩查也可以借助人工智能與圖像識別技術加以替代。術前宣教內容相對較為固定，近年來智能客服機器人發展較快，通過這一人工智能助理也可實現與患者的初步互動。人工智能是計算機技術近年來發展的焦點，通過人工智能賦能日間手術管理，替代部分傳統人力崗位，對于提升醫療服務效率、降低醫療成本有著重要的作用。

傳統住院模式下術前管理、術后管理均為近距離、面對面的病房內管理，而日間手術的術前、術后管理有別于傳統住院模式，為遠距離、不見面的病房外管理。傳統技術條件下，病房外管理需要患者反復往返醫院與居住地，增加患者的不便；電話管理雖可減少患者往返次數，增加患者的便利性，但僅有語言交流，缺乏面對面交流的獲得感，且交流質量存在一定偏差的可能。病房外管理要實現與病房內管理同等的可靠、準確、便捷，這在傳統技術條件下難以實現。而信息技術，尤其是5G 技術的發展，其可承載數據量大、高效低延時的特性[8]恰好滿足了日間手術院外高質量管理的要求，從而實現遠程、面對面管理。隨著虛擬現實、混合實景，乃至元宇宙等技術的實用化，甚至特定醫療服務機器人的遠程部署，則可進一步擴展醫療服務有效輻射半徑，大大縮短醫患間距離。

各類新興技術的成熟與投入，一方面降低圍手術期管理難度，另一方面提高了管理的精準性，同時也提升日間手術質量的監管效率。新技術對于日間手術的賦能，對于持續推動日間手術的精細化開展有重要的意義。

4 日間手術體系化開展

4.1 基層醫療資源未充分動員

我國當前針對醫療機構醫療能力的評價主要基于醫院的醫療技術水平，不同的醫院等級代表了國家認可的醫療技術水平，引導患者根據不同的病情需求進行分級就醫。但就醫行為不同于其他商品服務，患者愿意為最佳的治療效果支付更高的成本，這造成了“大醫院人滿為患，小醫院門可羅雀”的現象?！?022 中國衛生健康統計年鑒》數據顯示，近5 年來三級醫院診療服務人次數超過50%，且占比逐年增高，床位使用率明顯高于基層醫院。雖然近年來也進一步加強了對分級診療制度的推進與落實，但對患者的分流引導效果并不明顯，其原因在于未實現對患者醫療需求的有效評估與引導[9]。

在歐美國家日間手術開展比例較高，一方面在于其醫療技術水平同質化程度高，另一方面也在于其醫療保險制度、家庭醫生制度、社區醫療機構對患者的醫療管理能力較高，能夠為患者理性評估其醫療需求，從而選擇合適的醫療服務機構。而在國內，基層醫療機構尚無法承擔這一重任，這就需要大醫院在具備提供高質量醫療技術服務能力的同時，具備提供高水平醫療管理服務的能力。大醫院通過為患者提供高水平醫療管理服務，客觀評估患者醫療需求，引導患者根據病情需要選擇不同級別醫療機構的醫療服務，實現醫療體系整體醫療服務能力、服務效率的提升。

4.2 體系化協作助力日間手術

開展日間手術的前提是能夠提供高質量的醫療服務，在當前國內醫療機構醫療技術水平參差不齊的條件下，全面常態化、精細化開展日間手術仍有較大困難。尤其對于三、四級手術而言，國內能夠獨立高質量完成其日間手術全程服務的醫療機構并不多。有必要提升大醫院的醫療管理能力，擴大其醫療輻射范圍，引導患者根據圍手術期不同階段醫療需求的不同合理選擇相匹配醫療機構的醫療服務，協調動員醫療體系整體醫療服務能力[10]。

日間手術常態化、精細化開展，不僅體現在單一團隊或單一機構范圍內日間手術的開展，同時隨著醫療服務能力與醫療管理能力評價的標準化，日間手術可以由不同團隊或不同機構間協同完成，實現日間手術體系化開展[11]。我國當前醫療現狀下，通常大醫院的醫療服務能力與醫療管理能力最強，可作為日間手術服務的核心團隊或機構提供日間手術全程的管理服務，以及日間手術圍手術期最重要的手術服務，而日間手術圍手術期的術前準備與術后康復對醫療服務能力的要求較低，其可由其他團隊或機構在核心團隊或機構的管理指導下提供，即圍手術期分布式管理。在核心團隊或機構的管理服務下，當基層醫院手術條件滿足手術要求而外科醫生技術能力不足時，可由大醫院外科醫生在預約手術日到基層醫院為患者實施手術；當基層醫院手術條件與外科醫生技術能力均無法滿足要求時，患者亦可以在基層醫院完成檢查后，在預約手術日到大醫院由其醫生為患者實施手術，而患者則在術后回到基層醫院繼續康復治療。近年來，筆者團隊在推廣胃腸道腫瘤手術“當天住院，當天手術”模式的同時，與基層醫院協作，采用本團隊主導圍手術期全程管理、基層醫院團隊協助實施術前準備及術后康復的形式，既實現為患者提供高質量醫療服務，又提高本團隊服務效率、基層醫院床位使用率，實現“質量、效率、效益”的三贏。

隨著日間手術常態化、精細化開展，整個醫療體系也需要隨之進行適應性轉變。在全國外科技術水平同質化之前，通過不同能力等級醫院間的合作共同為患者的圍手術期管理提供分階段的醫療服務，這既有助于提高大醫院的醫療服務效率，也有助于提升基層醫院的醫療資源有效利用率。

5 日間醫療規?；_展

日間手術的意義不僅縮短了患者住院時間，更改變了傳統的醫學慣性，讓醫學回歸其初心。醫學的初心在于提供“高質量、高效率、低成本”的醫療服務，這既是在微觀層面解決患者的病痛，又在宏觀層面節省醫療衛生資源，以日間思維為指導規?；_展日間化療、日間放療、日間介入等日間醫療服務恰恰體現了醫學初心的追求。

對醫療服務而言，首先是對“高質量”的追求，即弄清疾病的診斷與治療。開展日間手術的前提在于高質量手術技術，因此對于尚未達到日間手術標準的手術，需要以日間思維為依托思考，開展臨床研究找到實現其手術技術質量提升關鍵，從而實現其日間化。以手術顯微鏡、腔鏡手術、達芬奇機器人技術等為例，極大地提高了手術的精準性，降低了并發癥風險，提升了手術質量。對于內科疾病而言，日間思維同樣可以引導其診斷、治療方案的篩選，促進高質量的康復。這就需要內、外科領域逐步擴大日間醫療服務廣度與深度，實現日間醫療服務規?；_展。

其次是對“高效率”的追求，即更快的康復，回歸日常生活。無論是開展日間手術，還是實施加速康復外科策略，都是試圖實現快速從疾病狀態至健康狀態的恢復。CT、MRI、PETCT 等影像技術相對于物理查體正體現了診斷效率的極大提升，新型診斷試劑、傳感器、人工智能輔助診斷技術乃至全病程健康監護等的應用，將在診斷、監護、治療等方面全面提升診療效率，這些都是包括日間化療、日間放療、日間介入、日間診斷等在內的日間醫療所需要關注的內容。

第三是對“低成本”的追求，即降低直接醫療成本支出，減少間接的社會成本支出。任何疾病的治療，所需要的不僅是醫療服務所付出的直接成本，還包括了因疾病治療康復所需的社會成本。因此，臨床醫療不僅需要關注質量、效率，同時也要關注疾病所導致各類成本消耗，這也是開展日間醫療的初心。

日間醫療不僅包括外科手術領域，同樣也包括內科治療領域；不僅包含治療選擇，同樣也包含診斷方案選擇。對于醫療服務，可以始終以日間思維為指導，在日間醫療開展過程中不斷發現問題，進而為指導醫學臨床研究方向提供參考。

6 結語

綜上所言，日間手術的“高質量、高效率、低成本”代表了醫療模式的發展方向，雖然在國內有發展起步較晚、技術水平參差不齊等劣勢，但推動日間手術常態化、精細化、體系化開展，乃至日間醫療的規?；_展，既是國家醫改政策的方向，本質上也是醫學的發展方向。醫療關系中所有參與者，無論是醫生、患者還是社會大眾，既需要作出努力適應這一變化，同時更需要作出努力促進這一變化，共同構建適應新時代需要醫療服務模式。