高原地區藏族剖宮產術后嚴重腹腔感染2 例

鄒紅霞 盛博 達瓦 強巴德吉 楊凱雨

1 西藏大學附屬拉薩市人民醫院 西藏拉薩 850000

2 首都醫科大學附屬世紀壇醫院 北京 010000

腹腔內感染（intra-abdominal infection，IAI）是腹部外科常見病，可繼發于消化道穿孔、壞死與壞疽等，是感染性休克的第二大病因[1]，IAI 病人的病死率可高達20%，早期診斷及及時有效治療至關重要[2]，近年來全球剖宮產比率快速上升，術后并發癥明顯增多，腹腔感染是較為常見并發癥之一[3]。本文匯總我院收住ICU 的2 例藏族剖宮產術后產婦合并復雜性腹腔感染病例資料并檢索國內外相關文獻，對其剖宮產術后復雜性腹腔感染特點、治療方式與預后進行分析。

1 病例資料

病例1：女性，30歲，因“剖宮產術后11 天，頻繁惡心、嘔吐伴腹脹2 天”入院。行剖宮產術后一周左右出現腹膜刺激癥狀，來我院時呈休克狀態，腹膨隆，全腹壓痛、反跳痛。全腹部CT：腸梗阻、彌漫性腹膜炎，外科急診行剖腹探查術中發現腹腔內大量惡臭稀薄淡黃色積液1000ml，原子宮切口處表面附著膿苔，切口上下緣約1cm 組織糟脆，子宮后壁與直腸之間見惡臭膿液約200ml，依據病情予以盆底膿腫清除術+子宮壁清創縫合術+闌尾切除術+腹腔引流術，手術病理切片和診斷見圖1、圖2，術后因血壓低、無法脫機，轉入ICU 呼吸機輔助通氣、維持循環、抗感染等治療31 天后病情穩定轉入普外科，共住院46 天后好轉出院，出院診斷：1.感染性休克；2.麻痹性腸梗阻；3.粘連性腸梗阻；4.盆底膿腫；5.化膿性腹膜炎；7.急性化膿性闌尾炎；8.子宮切口感染。

圖1 病例1 病理診斷子宮切口化膿性感染

圖2 病例1 闌尾組織病理診斷

病例2：女性，34歲，因“停經9月，下腹部隱痛3 小時”入院，因雙胎妊娠，胎膜早破，縮宮素引產效果不佳，急診在硬膜外麻醉下行剖宮產術，術中因胎盤植入、子宮收縮乏力致產后大出血，術后轉入ICU 監護治療，術后患者持續有上腹部輕微疼痛，術后第3 天，腹痛加重，右下腹為主，查體腹部膨隆，全腹壓痛，腹平片提示腸管多發氣液平。予以對癥保守治療20 小時后癥狀無緩解，肛門停止排氣排便，腹內壓13mmHg，盆腔引流管引流液由淡血性轉膿性，引流液培養提示：銅綠假單胞菌；急查腹部CT：腹膜增厚，腫脹，腹腔少量積液，升結腸壁腫脹?？紤]彌漫性腹膜炎，普外科急診行剖腹探查術中見盆腔及右側髂窩約有100ml 膿性滲出液，闌尾明顯充血水腫，表面膿苔附著，中段穿孔伴糞石?？紤]急性闌尾炎，予以闌尾切除+腹腔引流術，手術病理切片和診斷見圖3，術后予以加強感染、盆腹腔持續引流等治療，術后第4 天，病情平穩轉普外科繼續治療后好轉出院，出院診斷：1.急性化膿壞疽性闌尾炎伴穿孔；2.化膿性腹膜炎；3.產后大出血 失血性休克；4.胎盤植入；5.邊緣性前置胎盤；6.G4P5 孕38+3W 剖宮產兩女活嬰；7.剖宮產術后腸梗阻；8.低蛋白血癥。

圖3 病例2 病理診斷急性化膿性闌尾炎伴穿孔

2 討論

2.1 病因

上訴2 例病例首發癥狀均有腹痛、腹脹，查體腹部膨隆，腹膜刺激征，影像學提示腸梗阻。本報道中第1 例患者為產后子宮切口感染，第2 例患者為急性化膿壞疽性闌尾炎穿孔。有文獻報道術后早期腸梗阻絕大多數為腹腔感染引起炎性腸梗阻[4]，因妊娠期貧血、產時失血量大、輸血、手術時間長等危險因素導致術后腹腔感染風險增大[3]，此外李衍飛等學者[5]通過實驗發現，海拔越高，炎癥細胞因子表達水平越高；機體缺氧越嚴重，膿毒癥細胞因子表達越高。綜上所述，因免疫低下、術中創傷大，細菌易大量侵入，加之高海拔地區等高危因素，高原地區孕產婦較容易出現腹腔感染，且更易進展為膿毒癥或感染性休克。由于妊娠特殊生理學變化會影響血壓等指標，故有學者提出專門適合產科患者的量表和方法用于篩查和評估產后膿毒癥，如只需要對相關臨床癥狀加以評估，無需等待檢查結果的omqSOFA，可用來初篩和甄別膿毒癥，若omqSOFA 評分≥2 分，應懷疑膿毒癥，下一步使用omSOFA 評分應對多器官功能進行評估，具體評分方法見表1、表2[6]。

表1 產科改良版快速SOFA 評分

表2 產科改良SOFA 評分

2.2 診斷

PIAI 早期診斷極為重要，診斷主要依靠癥狀、手術史、體格檢查、實驗室檢查、影像學檢查等[7]。剖宮產術后腹部疼痛，多屬于正?，F象，若是疼痛持續，并伴有肛門停止排氣排便、發熱及腹部壓痛明顯、反跳痛，引流管中出現膿性分泌物，腹腔壓力升高等均提示可能發生腹腔感染。PCT、CRP、超聲檢查及CT檢查均可用于輔助診斷。盡可能在抗生素使用之前留取相關標本送檢，獲取病原學依據，但不能因為送檢延誤留取標本延誤抗感染時機。無創檢查不能明確診斷原發病灶時，可行腹腔穿刺或腹腔鏡探查。部分檢查的產科患者的參考值范圍見表3。

表3 懷疑有感染產科患者進行的輔助檢查及參考范圍

2.3 治療

PIAI 病原菌以腸道菌群為主，可引起腸源性內毒素血癥，進一步進展為MODS，在早期正確診斷基礎上，強調制定綜合性的治療措施。具體包括感染源控制、微生物檢查、應用抗生素、營養支持和臟器功能支持等綜合治療[8]。

對比兩例患者，起病迅猛。病情一旦進展為膿毒性休克，產婦病死率更是顯著上升，對于存在感染過程且存在其他無法解釋的終末器官損害的孕產婦，無論是否存在發熱，應考慮診斷膿毒癥[9]。

綜上所訴，隨著剖宮產手術增加，并發感染率逐漸增加，將會對產婦近遠期恢復帶來嚴重不良影響，因此對于存在感染危險因素產婦剖宮產術后需要關注患者主訴、生命體征、體格檢查、必要的輔助檢查。感染一旦進展為膿毒性休克狀態，表示病情由穩定轉向危重，因此盡早發現、診斷IAI 及恰當的治療對于降低剖宮產術后腹腔感染預后重要舉措，同時需指出降低或控制剖宮產率的持續上升亦對予降低感染率非常重要。