聯合術中自體輸血治療外傷性肝尾狀葉破裂1 例*

仁增羅布 邰闖 王月亮 李生龍 冶福林 吳兆豐 李爍，3 謝明征

1 那曲市人民醫院外一科 西藏那曲 852000

2 大連醫科大學附屬第一醫院 3 大連醫科大學研究生院 遼寧大連 116011

肝尾狀葉體積較小，位置深在、隱秘，因此肝尾狀葉破裂在腹部損傷中較為少見，在診斷和治療方面都存在著較大的困難。我國外傷性肝尾狀葉破裂的報導僅30 余例，且都為內地地區病例，西藏地區尚未見確切報導。近期，我院成功救治了西藏那曲市第1 例的外傷性肝尾狀葉破裂的患者，現報導如下，以期能在今后高原地區的腹部重度創傷患者的診治中提供幫助和啟發。

1 病例資料

患者男性，26歲，藏族，西藏那曲市巴青縣瑪如鄉人。因“馬踩傷致胸腹痛17 小時余”住院?；颊?7 小時前不慎被馬踩傷致胸部、腹部疼痛，腹痛明顯，于當地醫院就診，診斷腹腔臟器損傷，遂急轉來我院。查體：血壓112/50mmHg，心率65 次/分，呼吸18 次/分，體溫36.5℃，血氧飽和度98%。急診完善相關輔助檢查，血常規：白細胞11.20×109/L，中性粒細胞計數10.07×109/L，中性粒細胞比例89.90%，血紅蛋白120g/L，谷草轉氨酶304.15U/L，谷丙轉氨酶272.14U/L，凝血時間未見明顯異常。腹部超聲：腹腔積液，雙側髂窩積液，脾周積液，脾周邊緣毛糙，胰腺顯示不清，肝臟、膽囊、雙腎未見明顯損傷。腹部CT：腹腔積液，肝周少量積液，脾周積液，雙側髂窩積液（圖1 A）。胸部CT：右肺上葉前段及下頁外基地段片狀密度增高影。

完善術前準備后，患者平臥位，常規消毒普巾，取腹部正中切口，長約15cm。探查：腹腔大量積血和血凝塊，總量約2000ml，肝下間隙顯著。清除腹腔凝血塊，腹腔積血未見污染，通過自體血液回收機，將腹腔內的血液吸入機器內，由麻醉醫師過濾、離心后輸入患者體內。依次探查肝脾、胃、十二直腸第一段、小腸、結腸、腸系膜、盆腔，未見損傷；切開小網膜，見小網膜囊內凝血塊積聚，清除凝血塊，見活動性出血，擴大切開肝胃韌帶，見肝尾狀葉Spiegelian 葉破裂，創口呈冠狀位，長約3cm，深約2.5cm，伴活動性出血。予以確切止血后創口覆蓋止血紗。沖洗腹腔，復查無活動性出血，從winslow孔置入自制雙腔引流管，引流管末端位于尾狀葉創口處?？p合切口。術后第2日進飲水，第3日進流食，第4日半流食，無明顯不適。術后引流管引出少量膽汁樣液，予以沖管、保持引流通暢處理，后引流管未見液體引出。復查化驗，轉氨酶正常，復查腹部CT（圖1 B），未見腹腔積液，予以拔出引流管?？祻统鲈?。

圖1 患者腹部CT：A.術前患者腹部CT，脾周積血，肝尾狀葉周圍見稍高密度影（箭頭1）；B.術后復查腹部CT，腹腔未見明顯積液，可見引流管位于肝尾狀葉創口附近（箭頭2 為引流管，箭頭3 為肝尾狀葉創口中填塞的止血紗）

2 討論

肝尾狀葉破裂多繼發于病理因素，如尾狀葉的肝癌和血管瘤等，單純外傷性的肝尾狀葉破裂較為少見，且其診斷和治療都存在著較大的困難。尾狀葉位于肝臟背面，其腹側為第一肝門，頭側為第二肝門，背側為第三肝門和下腔靜脈[1]，呈左大右小的不規則靴形，半環繞或偶有全環繞下腔靜脈。

肝尾狀葉體積雖小，但血供極為豐富，三個部分的血管互相交錯，因此肝尾狀葉一旦破裂，即使裂口較小，但出血量仍可能較大。腹腔內出血的診斷一般并不困難，但尾狀葉破裂卻較難發現。尾狀葉破裂的診斷主要依靠上腹部創傷史、癥狀和體征、影像學檢查以及術中探查等[2]。通過此病例，我們體會對于肝尾狀葉的診斷有如下要點：①上腹部損傷史，尤其是上腹中部的創傷。②腹腔出血后出現的休克癥狀和腹膜炎體征。③診斷性腹腔穿刺。由于肝尾狀破裂積血主要集中于小網膜囊，當損傷不嚴重或在病程早期，結果可能為陰性。診斷性腹腔穿刺對明確腹腔內積血有診斷意義，但對具體損傷部位的定位診斷無參考價值。④影像學檢查。腹部超聲檢查快捷、無創，對肝臟實質損傷的診斷價值較高，可以明確肝周積血情況。但對于肝尾狀葉，由于其體積小、位置深，創傷后的積血和麻痹擴張的腸管可能會干擾檢查結果。腹部CT，尤其是增強CT 檢查價值較高，但在急診狀態下，患者的配合度不佳、小網膜囊積血、生命體征無法支持增強CT 檢查等不利因素使得CT 對于肝尾狀葉損傷同樣存在著漏診可能[3]。本例病例的術前CT 檢查中即未見明顯的肝尾狀葉損傷的征象，但術后再次閱片，可以發現在尾狀葉部位可見高密度影。核磁因為價格高、檢查時間較長，并且需要患者的較好配合，不適宜急診診斷應用。⑤術中探查。術中探查是明確肝尾狀葉損傷的最主要方法。肝尾狀葉位置深，毗鄰下腔靜脈、門靜脈、第一肝門、第二肝門等重要解剖結構，需要手術醫師具備較好的臨床解剖基礎。當CT 檢查提示小網膜內積血，或術中探查見小網膜囊內積血從網膜囊溢出，或網膜囊張力較大、小網膜血腫等情況時，都應及時切開小網膜，探查小網膜內的臟器。

那曲地區平均海拔達4500 米，地廣人稀，血源高度緊張，交通不便，血液運輸困難。自體輸血簡單、快捷、方便，不需要交叉配血試驗，在有效緩解血液短缺的同時，可以避免輸注輸異體庫存血導致的輸血反應和血源性感染，降低患者的費用，在沒有血源的急救情況下十分重要，還能解決特殊血型患者的輸血需求。同時，自體血液回輸對患者細胞免疫功能的抑制較異體血輸入者輕,術后細胞免疫功能恢復快，適用于那曲地區危重創傷患者的急救[4]。