桂枝加葛根湯口服聯合頸肩操治療青少年頸肌勞損性頸痛的臨床研究

晉 存，張偉中，馮 瑩，計小東

（蘇州市吳江區中醫醫院，江蘇 蘇州 215200）

青少年頸痛是骨傷科臨床常見病，是以間歇或持續出現頸肩部疼痛、頸部活動受限為主要癥狀，伴或不伴頸椎曲度改變為主要影像學特征的青少年頸椎疾病。國內學者在病名的確定上一直存在爭議，臨床上本病目前多歸于頸型頸椎病范疇，但頸椎病的基本病理改變是頸椎間盤的退行性改變，進而引起其它組織的繼發性病理改變，壓迫或刺激脊髓、神經、血管等重要組織并出現臨床癥狀者，青少年頸痛與之有著本質的區別，我們認為，稱之為頸肌勞損性頸痛更為合適。結合該疾病特點，我們采用桂枝加葛根湯口服聯合頸肩操治療青少年頸肌勞損性頸痛取得了一定的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年3月—2021年3月我院骨傷科門診就診的青少年頸肌勞損性頸痛患者47 例，均行X線檢查排除骨折、腫瘤、結核及頸椎病患者。根據就診時是否有頸椎生理前屈弧度改變分為兩組，其中30 例合并頸椎生理前屈弧度改變者（生理弧度變淺或消失者19 例、頸椎反弓者11 例），30 例中男性20 例，女性10 例，年齡17～33 歲，平均(23.2±5.6)歲，頸痛病程10～23 d，平均(13.6±6.5)d；17 例無明顯頸椎弧度改變，17 例中男10例，女7 例，年齡17～33 歲，平均(22.8±7.2)歲，頸痛病程7～21 d，平均(12.8±2.6)d。

1.2 治療方法

1.2.1 桂枝加葛根湯加減口服：葛根20 g，白芍12 g，大棗8g，桂枝12 g，炙甘草6 g，生姜6 g，桑寄生10 g，雞血藤15 g，每日一副，水煎2 次，煎藥液100 mL分兩次溫服，5 d為一療程。

1.2.2 頸肩操功能鍛煉：第一步，頭略為后仰，雙側手掌依次拿捏后頸部肌肉，待肌肉放松后，分別適度前屈、后伸、左右旋轉頸部，活動程度及次數根據個人情況調整；第二步，兩手拇指置于肩前鎖骨下，抬高上臂與肩齊平，由后向前旋轉肩部，再由前向后旋轉肩部，旋轉幅度以能夠牽拉背側斜方肌、菱形肌為度，每次旋轉次數不多于10次；第三步，患者坐位，兩腳跨開與肩同寬，肩部放松，兩眼平視，雙手交叉，掌心緊貼后頸部，頭頸部稍后伸，頭頸部向后下方用力，雙手向前上方用力牽拉與之對抗，使頸部肌肉繃緊，持續3 min后放松5 min，每天持續10 組。

1.2.3 囑咐患者調整睡姿以及枕頭高度：要選擇合適的枕頭，以預防發生頭頸部過度前屈或者后仰狀態。理想的枕頭高度應使頸部保持適當的生理前屈，頸后側感到舒適為好。平素仰睡的人，頸后睡枕高度應與自己的拳頭高度（握拳虎口向上的高度為拳高標準）相等為宜，并且枕頭邊緣應緊靠雙肩，頭枕部睡枕高度應低于頸后睡枕高度；而習慣側睡的人，其睡枕高度壓縮后應與自己的一側肩膀高度相一致，并且肩部上緣應緊貼枕頭，后部保持適度后伸狀態。

1.3 評價標準 參考國家中醫藥管理局制定的關于頸痛疾患的《中醫病證診斷療效標準》（ZY/T001.1—94）。優：治療后頸肩痛癥狀體征消失，頸椎活動正常，療效指數＞90%。良：治療后頸肩痛癥狀體征基本消失，頸椎活動基本正常，能參加正?；顒雍凸ぷ?，70%＜療效指數≤90%?？桑褐委熀蟀Y狀體征有所改善，頸椎活動基本正常，參加正?；顒雍凸ぷ髂芰Ω纳?，30%＜療效指數≤70%。差：治療后癥狀體征與治療前無明顯改善，療效指數≤30%。療效指數＝(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%。

1.4 評價方法 采用的評定指標包括：Northwick Park頸痛量表（NPQ），該表由九個條目組成：目前頸痛的程度；每天癥狀持續時間；手臂夜間的針刺或麻木感；疼痛對睡眠的影響；對社交活動的影響；攜帶物件情況；閱讀及看電視情況；工作和家務情況；駕駛汽車等九個方面的感受。每一個條目包含5 個等級的答案（從0沒有問題至5極其嚴重，相對得分為0～4 分）。NPQ量表的總得分為各條目實際得分占最高得分的百分數，即NPQ評分＝總得分/36×100%。如果受評者沒有駕駛經歷，則最高得分減為32 分，NPQ評分的計算調整為：NPQ評分＝總得分/32×100%。得分越高，表明頸痛對患者的影響越多，患者的生活質量越差。

1.5 統計方法 應用SPSS 21.0軟件對研究數據進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組經統計學分析，在年齡、性別、病程等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），說明頸椎生理弧度的改變與這三方面無明顯相關性。（表1）

表1 兩組年齡、性別、病程分布比較

兩組在治療前疼痛評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05），說明有頸椎弧度改變患者的頸部疼痛程度要重于無頸椎弧度改變者。兩組在治療療程比較，差異有統計學意義（P＜0.05），說明有頸椎弧度改變者需經過更長時間的治療，才能取得較好的治療效果，并且起效時間多發生在頸椎生理弧度恢復過程中。兩組治療后疼痛評分與治療前比較差異均有統計學意義（P＜0.05），兩組在治療后疼痛評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），說明該治療方案對于兩種類型的患者均有治療作用，只有治療療程長短的區別。（表2）

表2 兩組治療前NPQ評分、治療后NPQ評分、治療療程比較（±s）

表2 兩組治療前NPQ評分、治療后NPQ評分、治療療程比較（±s）

組別 例數 治療前NPQ（分） 治療后NPQ（分） 治療療程（d）有頸部弧度改變組 30 72.36±5.80 25.18±2.80 15.35±8.33無頸部弧度改變組 17 58.25±6.30 22.26±6.10 10.28±2.67 t 0.623 0.352 0.627 P 0.021 0.283 0.015

兩組在治療有效率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），說明頸椎生理弧度是否改變與頸肌勞損性頸痛治療療程有一定相關性，并且頸椎生理弧度的恢復在頸痛緩解過程中有節點性作用。（表3）

表3 兩組治療后療效比較

3 討論

3.1 對青少年頸痛的認識 現代醫學對于頸痛多歸于頸型頸椎病范疇，臨床上有很多中老年人因為頸椎的退行性改變，出現頸椎椎間盤突出或骨質增生等，對頸部脊髓或神經造成壓迫而產生相應頸痛癥狀，而青少年頸椎尚未退變或處于退變初期階段，其疼痛病因與頸型頸椎病的病因有本質區別。青少年頸痛的發病主要是由于不良的坐姿導致的，因頸部后側屈肌群（尤其是斜方肌和胸鎖乳突肌肉）的持久緊張狀態，導致肌肉痙攣，最終引起局部肌肉失用，進而缺乏對頸椎的保護作用造成頸椎失穩。時宗庭等[1]臨床研究發現青少年頸痛患者的頸椎椎間盤處于退變的初期階段，影像學表現以頸椎曲度改變、椎體失穩為主，其認為青少年頸痛病因主要在頸部肌肉的勞損方面，病在筋肉而未及骨。我們認為其病因是基于電腦科技及網絡科技的不斷發展，青少年接觸電子產品時間愈加頻繁，由于其學習、工作需長時間屈頸姿勢下進行，休息時也未能進行自我調整，或者頸肩部長時間處于陰冷環境中，導致頸肩部后側肌肉痙攣、頸部生理弧度改變，進而頸肩部肌肉失衡導致出現頸痛不適[2]，并且發病年齡越來越年輕化[3]。此外，Xie等[4]研究后認為缺乏運動也是患者疼痛原因，頸痛使得患者頸部活動受限，頸部缺乏運動又使得頸項部薄弱狀態未能較好改善，形成惡性循環，不符合骨傷“筋骨并重、動靜結合”的治療理念。因此我們認為將青少年頸痛稱之為頸肌勞損性頸痛更為合適，也符合中醫所說的“久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋”理論。

祖國醫學早就認識到坐姿不良對頸椎的傷害，《張氏醫通》曰：“有腎氣不循故道，氣逆夾脊而上，至頭肩痛，或觀書對弈久坐而致脊背痛”。指出長期伏案工作，或長期低頭工作等，容易導致頸項部肌肉勞損，氣血失和，經脈不暢，出現頸痛?！秱摗吩唬骸疤柌?，項背強幾幾，……桂枝加葛根湯主之?！?其中“項背強幾幾”即是頸痛的表現，采用桂枝加葛根湯治療頸椎病青少年頸肌勞損性頸痛，符合中醫異病同治的思想[5]。桂枝加葛根湯源自張仲景經方，由葛根、桂枝、白芍、大棗、生姜、甘草組成，具有解肌發表、生津舒筋的功效。孟琢等[6]研究發現桂枝加葛根湯聯合針刺能夠有效緩解頸項部疼痛、擴張頸部血管，改善頸椎功能及生活質量，臨床療效明顯優于單用針刺治療，且無明顯不良反應。

3.2 桂枝加葛根湯方解 桂枝加葛根湯有解表散邪、生津舒筋的功效，方中重用葛根為君藥以升津液、舒筋脈；白芍養血止痛，與甘草配伍酸甘化陰、濡養筋脈；桂枝溫通經脈，與甘草配伍，辛甘化陽、振奮氣血；大棗補中益氣安神，生姜解表散寒，甘草又可調和諸藥，姜草棗合用以調和氣血，加用桑寄生祛風除濕，雞血藤活血通絡，全方共奏解肌發表、行氣活血、舒筋通絡之效?，F代醫學研究[7]證實桂枝加葛根湯能夠改善頸部局部血液循環、抗炎止痛和延緩頸椎間盤退變，從而緩解頸痛癥狀。

3.3 頸部功能鍛煉、調整睡姿及枕頭的重要性 頸部后伸肌群功能鍛煉通過增加肌群收縮力，使頸椎動力性穩定系統恢復平衡。頸椎生理前曲弧度和頸部后伸肌肉群之間具有弓弦效應，如果弦的力量弱、韌性差，弓就會變直。隨著網絡的日益普及，學習及工作壓力的逐漸增大，“低頭族”也變得越來越多，青少年頸痛患者或因沉迷于網絡世界，或因長期埋頭苦讀且缺乏戶外活動導致頸后肌持續受到牽拉，逐漸失去原有的韌性和收縮力，進而導致頸椎在頭部重力和頸前屈肌群的拉力作用下，失去原有的生理前曲弧度[8-9]。通過頸后肌群后伸與雙手向上的牽引力做對抗，增加頸后肌群的收縮力和韌性，每天堅持鍛煉，可以恢復堅強的頸后肌群，就像強有力的弓弦，使長時間失衡的頸椎動力穩定系統重新恢復平衡[4]。馬昕等[10]研究發現合理使用枕頭對維持和恢復頸椎生理曲度方面也發揮著重要作用，不恰當地使用枕頭則不能使重力均勻地分散在彎曲的頸椎弧度上，必會造成頸椎弧度的變化。

頸部功能鍛煉可使勞損、痙攣的頸后伸肌肉群、韌帶等軟組織得到充分的牽拉放松，重建頸部內在平衡，并且能夠使新的平衡得到鞏固，所以頸部功能鍛煉具有防治雙重意義[11]。調整睡姿及枕頭高度是則是利用自身重量進行對抗牽引，能夠解除頸部肌肉的痙攣、緩解頸椎垂直軸線上的壓力，使生理前屈弧度變淺或消失的頸椎得到牽引的效應，進而恢復正常的頸椎生理弧度。

本研究回顧性分析總結了本院一定時間段內采用該方法治療并取得隨訪的青少年頸肌勞損性頸痛患者，根據患者就診時是否合并頸椎生理前屈弧度改變分為兩組進行分析，結果顯示從年齡、性別、病程方面比較，兩組差異均沒有統計學意義（P＞0.05），說明頸椎生理弧度的改變與這三方面沒有明顯相關性；患者治療前頸痛量表評分對比以及患者治療病程相比，差異有統計學意義（P＜0.05），說明合并頸椎弧度改變的患者疼痛程度重于生理弧度正常者，并且需增加療程才能達到治療效果；而在治療結束后的頸痛量表評分對比以及治療有效率對比中，兩組差異無統計學意義（P＞0.05），說明對于無論是否存在頸椎弧度改變的青少年頸肌勞損性頸痛的患者，該治療方案均取得不錯的治療效果，臨床上可以普及應用。同時，我們還發現了一個現象，那就是對于合并頸椎生理弧度改變的患者，隨著頸椎生理前屈的恢復，頸痛量表評分逐漸降低，并且頸椎生理弧度的恢復在頸痛緩解過程中有節點性作用。當然，本研究樣本數偏低，檢查結果可能存在一定偏差，需要診治樣本數增多后進一步總結分析。