未婚女性流產原因分析

查雪麗，陳友國，黃慧妙

（蘇州大學附屬第一醫院婦產科，江蘇 蘇州 215006）

意外妊娠和流產是我國重要的公共衛生問題，世界衛生組織統計數據顯示，每年全球約有4 800萬例女性進行人工流產，其中560萬 例發生在15～19歲的青少年中[1-2]，在中國，近些年我國每年人工流產的總數徘徊在950萬 例左右[3]。2013年—2014年對中國30 個省區進行的一項調查[4]顯示，在8萬 例人工流產中，24 歲以下青年占28.5%。人工流產對女性生育能力和生殖健康損害嚴重，可能導致多種并發癥和繼發不孕，重復人工流產發生并發癥和繼發不孕風險更高[5]。中國15～24 歲青少年占總人數的17.1%，接近2.3億[6]，大量年輕的未婚女性可能會面臨流產所導致的不良后果。本研究探討未婚女性流產的原因，為后期針對性地開展未婚流產女性避孕知識宣教和科普，降低未婚女性流產率提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 觀察對象 收集2020年01月—2020年12月在蘇州大學附屬第一醫院計劃生育科就診，要求終止妊娠的未婚女性。選擇標準：①患者尚未生育；②患者自愿要求終止妊娠并簽署知情同意書；③排除醫學因素如胚停等原因；④B超提示宮內妊娠。

1.2 方法與內容 相關信息的詢問與登記均在患者知情同意且保密的前提下，摘自衛生部統一制定的人工流產登記表及蘇州大學附屬第一醫院流產后關愛服務（PAC）數據庫，描述未婚流產女性的社會人口學特征，包括年齡、職業、學歷，描述其流產及避孕特征，包括流產次數、流產高危因素、距離上次流產間隔時間、避孕方式。定義流產≥2 次為重復流產，距離上次流產間隔時間1 年內為近期流產，其中按照間隔時間不同將近期流產分為3 個月內流產、半年內流產及1 年內流產，探究年齡、職業、學歷及避孕方式對重復流產與近期流產相關性分析。

1.3 統計學分析 本研究數據采用SPSS 26.0統計學軟件進行分析，計量資料以（±s）表示，計數資料采用頻數或百分比（%）表示，單因素分析使用卡方檢驗，多因素比較采用Logistic回歸分析，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 社會人口學特征 753 例未婚流產女性年齡為14～38 歲，平均年齡為(24.7±3.9)歲，19 歲以上占92.7%（698 例），19 歲及以下者占7.3%（55例）；有職業居多，職員占71.3%（537 例），無業者占24.0%（181 例），還有4.7%（35 例）的學生；高學歷者較多，大學以上學歷占64.8%（488例），中專（含高中）學歷占25.1%（189 例），初中及以下學歷占10.1%（76 例）。

2.2 流產及避孕特征 753 例未婚流產女性中，初次流產者占61.9%（466 例），有過1 次流產者占24.7%（186 例），有過2 次流產者占8.4%（63例），有過3 次以上流產者占5.0%（38 例），重復流產共101 例（13.4%）。根據流產合并高危因素分類，重復流產者占13.4%（101 例），孕周≥10周者占9.7%（73 例），年齡≤19 歲者占7.3%（55例），合并盆腔腫瘤者主要為妊娠合并子宮肌瘤和子宮腺肌瘤，占1.6%（12 例），內外科合并癥占1.1%（8 例），生殖道畸形占0.8%（6 例），宮頸手術史占0.8%（6 例），異位妊娠史占0.7%（5例）。近期流產共109 例（14.5%），按照時間不同分為3 個月內流產16 例（2.1%）、半年內流產38例（5.0%）、1 年內流產55 例（7.3%）。避孕失敗的原因多為低效避孕方式占87.4%（658 例），還有12.6%（95 例）的患者未采取避孕方式。其中低效避孕方式中選擇為避孕套和安全期避孕較多，分別占61.6%（464 例）和19.8%（149 例），其次為體外射精3.1%（23 例）、緊急避孕藥2.9%（22例）。

2.3 重復流產影響因素分析

2.3.1 單因素分析：753 例未婚女性流產中重復流產共101 例，既往有過2 次流產史占8.4%，有過3 次及以上流產史者占5.0%，最多的為5 次（1 例）。對重復流產病例使用卡方檢驗進行單因素分析，顯示年齡、職業、學歷以及避孕方式對重復流產的發生有影響，差異有統計學意義（P＜0.05），而避孕方式對重復流產的發生無明顯影響（P＞0.05）。（表1）

表1 重復流產單因素分析（例）

2.3.2 多因素分析：將重復流產單因素分析顯示3個相關因素即年齡、職業、學歷，再進行二分類多因素Logistic回歸分析，顯示年齡、學歷與重復流產有相關性，差異有統計學意義（P＜0.05），且年齡越小、學歷越低越容易發生重復流產，而職業對重復流產的發生無明顯影響（P＞0.05）。（表2）

2.4 近期流產影響因素分析

2.4.1 單因素分析：近期流產共109 例，占14.5%，使用卡方檢驗對其進行單因素分析，顯示年齡、學歷對近期流產的發生有影響，差異有統計學意義（P＜0.05），而職業、避孕方式對近期流產的發生無明顯影響（P＞0.05）。（表3）

表2 重復流產多分類Logistic回歸分析

表3 近期流產單因素分析（例）

2.4.2 多因素分析：將近期流產單因素分析顯示2個相關因素即年齡、學歷，再進行二分類多因素Logistic回歸分析，顯示年齡、學歷與近期流產有相關性，差異有統計學意義（P＜0.05），且年齡越小、學歷越低越容易發生近期流產。（表4）

表4 近期流產多分類Logistic回歸分析

3 討論

我國人工流產具有以下特點：一是人工流產總數居高不下；二是人工流產婦女年輕、未育的比例高；三是重復流產率高，間隔時間短[7]。本文主要針對的人工流產的群體為未婚女性，20 歲以下青少年占比近1/10，且4.7%尚為學生，這部分人群是我們關注的重點。隨著社會進步和互聯網發展，中國青少年青春發育期和性成熟年齡逐漸提前，青少年好奇心強，對性行為充滿神秘感，缺乏自我保護能力，對生殖保健知識匱乏，對避孕知識知曉率低，對人工流產危害性認識嚴重不足[8]，導致非意愿妊娠的增加，但是青少年人工流產造成的并發癥威脅到民族生育力、增加不良母嬰結局風險，為此2022年01月28日，中國計劃生育協會發布的《2022年工作要點》，就未婚人群人工流產干預進行專項行動，減少青少年意外懷孕和人工流產，提高群眾生殖健康水平。

非意愿妊娠的發生多存在無保護性性行為或采用非高效避孕措施，有研究[9]顯示大約一半的青少年和青年意外懷孕歸因于避孕失敗，另一半歸因于未使用避孕措施。2009年中國青少年生殖健康可及性調查基礎數據報告[10]顯示，有過性行為的15～24歲青少年中，51.2%首次性行為未采取任何避孕措施。未采取避孕措施主要原因是缺乏全面正確的生殖健康知識，存在僥幸心理、對各種避孕方法的避孕率和優缺點不了解、無計劃性生活以及受到配偶認知的影響等因素，對意外妊娠風險認識較少[11]。某些年輕女性認為體外射精、緊急避孕藥、安全期避孕是有效的避孕方式[12]，而對長效避孕方法的認識普遍缺乏，對長效避孕方法的安全性、有效性甚至產生誤解，使用長效避孕方法的意圖非常低[13-14]。為此《中國婦女發展綱要（2021—2030年）》[15]倡導年輕無生育要求計劃的女性使用長效避孕方法預防非意愿妊娠的發生，2020年出臺的《青少年避孕服務指南》[6]，亦推薦長效避孕方法被優先考慮作為15～24 歲中國青年的一線避孕藥具。再者近年來無痛人流手術的廣泛使用，降低了患者術中的疼痛感，但術后近遠期對患者的生殖系統造成的傷害卻被患者忽視[16]，更有甚者將人工流產作為一種避孕手段，有調查[17]顯示，91.3%的未婚女性會選擇無痛人工流產，但僅有9.0%的未婚女性了解無痛人工流產相關并發癥。本研究對象中采取低效避孕方式率高達87.4%，方式主要是安全套（61.6%）、安全期（19.8%）、體外射精（3.1%）和緊急避孕藥（2.9%），還有12.6%未采取避孕措施，低效避孕方式和未避孕是造成未婚女性流產的主要原因，但其對重復流產和近期流產的影響差異無統計學意義（P＞0.05）。

短期內多次流產嚴重影響女性生殖健康，據報道[18]人工流產次數與再次人工流產并發癥的發生率呈正比，重復人工流產對未婚女性的危害遠高于單次人工流產，故對短期內多次流產女性的危險因素進行識別，采取針對性干預措施減少其發生，保護女性生殖健康是一項重要的公共衛生問題。2013年劉金林等[19]對中國女性重復人工流產相關薈萃分析顯示中國女性重復人工流產率43.1%，2012年有研究[20]顯示上海市未婚女性重復人工流產發生比例為33.10%，本次研究中高危因素的首位即為重復流產（13.4%），近期流產占14.5%，年齡越小、學歷越低更容易發生重復流產和近期流產。相關研究[19]報道人口學因素、生殖健康與避孕、性伴侶等相關因素影響重復流產風險。有報道[21]顯示文化程度層次低者行人工流產比例明顯高于文化層次高者，郭超等[22]調查發現，從事家政、保潔、餐飲、娛樂及無業流動女性的人工流產風險是從事辦公室文員等穩定工作者的3.6倍。本研究人群中以固定職業、高學歷者居多，僅代表本院就診人群相關情況，樣本量有限，尚不完全具備代表性。年齡小、學歷低，對生殖保健意識差，缺乏避孕知識，對人工流產危害認識不足，不知道如何選擇正確的、相對穩定可靠的避孕方式[23]，為此如何幫助這部分人群解決認知問題從而實現高效避孕是降低流產率、避免重復流產和近期流產的關鍵手段。2012年5月，由中國婦女發展基金會組織在我國啟動了PAC公益項目，我院從2015年開始正式開展PAC服務項目，服務模式越加成熟，接下來的工作開展針對未婚女性特別是年輕、學歷低這部分重點、高危人群的咨詢，加強科普教育的宣傳力度，強調術后即刻落實高效、長效避孕，并告知獲取避孕藥具的渠道和方法，對減少非意愿妊娠，降低重復流產率，起到積極的作用。