早期高強度和低強度康復訓練對全髖關節置換術后患者的影響研究*

歐永江，陳 菁,2，劉松濤，李 平**

(1.湘南學院附屬醫院 (臨床學院)，湖南 郴州 423000；2.湘南學院醫學影像檢驗與康復學院，湖南 郴州 423000)

全髖關節置換術(Total hip arthroplasty,THA)是終末期髖關節炎股骨頭壞死的根治性治療手段，可有效減輕疼痛并改善大多數患者的功能。手術作為THA首要選擇，創傷性大，失血過多，易出現術后一系列并發癥，增加術后住院時間[1]。肢體功能受限是THA患者術后主要并發癥，據一項研究表明，THA后約30.7 %患者會出現不同程度股四頭肌功能障礙[2～3]。目前，公認治療方案是在藥物的干預下，選擇一系列康復手段，如運動訓練、力量訓練及功能、耐力和平衡等訓練，可增強假體周圍骨重塑，以恢復自然運動能力[4]。但大多數康復訓練方法缺乏早期康復的實證，即使部分學者選擇早期康復，但尚未對具體康復訓練量化強度進行相關研究?；诖?，本課題小組對THA術后高強度和低強度康復訓練方法進行探討。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019年6月～2021年6月于湘南學院附屬醫院就診的全髖關節置換術后120例患者，采用隨機數字表法分為觀察組(n=60)和對照組(n=60)。對照組采用低強度(Low-intensity,LI)康復訓練，年齡51歲～81歲；觀察組采用高強度(High-intensity，HI)康復訓練，年齡57歲～79歲。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經本醫院倫理委員會批準同意。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標準[5]

①術前診斷參照股骨頭無菌性或缺血性壞死、髖關節骨性關節炎、股骨頸骨折、先天性髖關節發育不良、股骨頭壞死、強直性脊柱炎及類風濕關節炎等具體疾病診斷標準；②首次進行全髖關節置換術，且為單側手術者，且髖關節假體為骨水泥型；③凝血功能良好，無手術禁忌證；④意識清楚，能按時遵循康復訓練方案。

1.3 排除標準

①合并神經、血管、心臟及腫瘤問題；②術后出院后無合適的康復訓練場地；③嚴重膝關節疼痛、腰椎狹窄或其他限制功能的疾病。

2 治療方法

HI康復和LI康復均包括以下內容[6]：①第一階段：肌肉等長收縮訓練：主要包括足底屈肌、股四頭肌、腘繩肌和髖關節外展肌、內收肌、伸肌和屈肌的收縮訓練。②第二階段：髖關節活動訓練：仰臥位：進行雙側直腿抬高。屈髖屈膝運動及患肢外展運動活動范圍逐漸增加，上述動作均由醫護人員被動向主動過渡運動。③步行訓練：在助行器(衡水瑞健醫療器械商貿有限公司，ZXQ-1型)輔助下，進行三點式步行姿勢，患肢不負重?；贾|地式負重：開始用患肢足尖著地,逐漸前腳掌著地，再全腳掌著地。步行訓練6周后可負重100 %。以健肢支撐三點式步態行走為主，從平行杠或助行器過渡到扶雙拐行走。④生活自理能力訓練：在特有康復器械輔助下進行日常生活功能訓練，如上下樓梯、下蹲等運動。

2.1 觀察組

采用高強度康復訓練方法治療。高強度的雙側和單側負重功能鍛煉、平衡練習；敏捷性訓練等，每個動作最多重復8次。按照指導進行長達30 min的持續步行，5 d/周。一旦達到60 min的步行，患者可進行其余心肺功能，如游泳、騎自行車、橢圓機和樓梯攀爬機等其他的運動方式。治療時間為每周5次，平均每次治療時間60 min。

2.2 對照組

采用低強度康復訓練方法治療。與HI項目的主要區別是：①最初的重點是等距和前4周的關節活動度(Range of motion，ROM)鍛煉；②向負重鍛煉的過渡較慢；③較少負重練習難度的進展；④沒有超出體重或體重的阻力。在開始的4周內，橡皮筋會限制活動治療結束前30 min(僅限于步行和低阻力騎行)。治療時間為前6周每周3次，后6周每周2次。平均每次治療時間30 min。

3 療效分析

3.1 觀察指標

3.1.1 髖關節功能評分標準[7]

采用Harris髖關節評分評價關節功能，包括疼痛、活動度、步行能力及日常生活活動4項，總分100分，得分越高則關節功能越好。

3.1.2 SF-12量表評分[8]

簡明健康調查問卷(The Mositem short from health survey,SF-12)簡化版本，包括12個問題，涵蓋8個維度，分別為總體健康、生理功能、生理職能、軀體疼痛、心理健康、活力、社會功能、情感職能，8個維度歸納為生理健康和心理健康2個綜合指標。用0～100之間評分計算身體功能和心理功能得分。

3.1.3 髖關節活動度[9]

采用原(Cybex)多關節等速測試與康復訓練系統HUMAC NORM將測試者安全置于膝關節屈曲60°位并進行最大隨意等距收縮測試，根據系統數據得出髖關節屈曲、外展及外旋活動度。

3.1.4 日常生活能力評分

采用簡化的Fugl Meyer運動功能評分法(FMA)評價兩組患者術前、術后下肢運動功能，下肢包括17項，共有34分，得分越高，下肢功能恢復越好；術前、術后參照日常生活自理能力評定表(ADL)評估兩組日常生活能力，100分為日常生活可自理，得分越高說明自理能力越高。

患者病情穩定前提下，麻醉清醒后開始康復訓練，采取上述指標對康復前、后數據進行統計分析。

3.2 統計學方法

3.3 治療結果

3.3.1 兩組Harris髖關節評分比較

康復前，兩組Harris髖關節評分差異均無統計學意義(P>0.05)；康復后，兩組Harris髖關節評分均明顯高于同組康復前(P<0.05)，且觀察組評分顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組Harris髖關節評分比較分)

3.3.2 兩組SF-12量表評分比較

康復前，兩組SF-12生理健康及心理健康評分均無統計學意義(P>0.05)；康復后兩組SF-12生理健康及心理健康評分均明顯高于同組康復前(P<0.05)，且觀察組評分均顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組SF-12量表評分比較分)

3.3.3 兩組髖關節屈曲、外展及外旋活動度比較

康復前，兩組髖關節屈曲、外展及外旋活動度均無統計學意義(P>0.05)；康復后，兩組髖關節屈曲、外展及外旋活動度均明顯高于同組康復前(P<0.05)，且觀察組顯著高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組髖關節屈曲、外展及外旋活動度比較

3.3.4 兩組FMA、ADL評分比較

康復前，兩組FMA、ADL評分均無統計學意義(P>0.05)；康復后，兩組FMA、ADL評分顯著高于同組康復前(P<0.05)，且觀察組評分均顯著高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組FMA、ADL量表評分比較分)

4 討 論

隨著我國人口老齡化，髖關節疾病發病率亦逐漸升高。我國從20世紀70年代后逐漸開展人工髖關節置換，在臨床廣泛應用且不斷完善，具有療效確切、術后疼痛小及恢復時間快等特點[10]。但圍手術期諸多因素易導致患者小血管和微小血管破裂，增加了毛細血管的通透性，使組織液滲出增多，出現骨折局部瘀腫、脹痛等。同時，術后易出現骨折愈合差、關節功能恢復等并發癥，影響療效[11]。此外，THA患者多以老年人群為主，生理機能及免疫能力下降，導致THA術后恢復較慢。因此，在有效控制并發癥的同時，及時開展系統康復訓練干預成為現代醫學新模式。通過康復可積極提高患者肌肉力量、活動范圍，從而達到減輕術后疼痛、提高髖關節正常功能及提高日常生活活動能力的目的[12]。

目前，臨床康復訓練以髖關節肌力訓練及日常生活能力訓練為主，通過多年國內外學者臨床實踐，已形成一套系統的康復運動訓練方法，如物理療法、運動療法、神經肌肉電刺激及虛擬現實結合等技術，可改善髖關節肢體功能、髖關節功能活動度，提高生活活動能力，減輕疼痛感及降低并發癥發生風險[13]。但目前已報道的文章中尚未形成THA術后統一強度量化指標的髖關節康復訓練方法，導致康復運動訓練存在一定弊端，影響患者術后復建。

本研究顯示，觀察組Harris功能評分更優于對照組，說明通過術后制定規范化的高強度髖部肌群功能鍛煉后，可緩解患者髖關節疼痛，提高髖關節功能及髖關節運動范圍。此外，髖關節ROM明顯優于低強度康復訓練，說明早期采用高強度訓練利于髖關節功能障礙恢復。當髖關節功能恢復后，FMA、ADL評分隨之提高，說明更利于緩解患者負性情緒，改善其術后康復質量。

綜上所述，HI和LI康復訓練干預能有效改善THA術后髖關節功能恢復，恢復日常生活能力，且高強度漸進式康復對THA術后患者效果更顯著。但限于經費、人力等因素，樣本量較小，隨訪時間較短，在日后臨床研究中，應盡可能加大樣本量及隨訪設計。