神經阻滯聯合椎管內麻醉對老年患者下肢骨折手術后譫妄情況的影響

劉衛廷　張穎　張微

【摘要】 目的：探討神經阻滯聯合椎管內麻醉對老年患者下肢骨折手術后譫妄情況的影響。方法：將2020年1-12月在北京市紅十字會急診搶救中心接受下肢骨折手術的80例老年患者隨機分為兩組，對照組接受椎管內麻醉，研究組在對照組的基礎上加用神經阻滯麻醉。對比兩組麻醉效果、圍術期血壓及心率、疼痛情況、術后譫妄情況。結果：研究組麻醉總有效率高于對照組（P<0.05）。兩組麻醉前血壓、心率比較，差異均無統計學意義（P>0.05），麻醉后不同時間點、手術結束時，研究組SBP、DBP均高于對照組（P<0.05），兩組HR對比，差異均無統計學意義（P>0.05）。研究組術后12、24 h的VAS評分均低于對照組（P<0.05）;研究組術后DRS-R-98量表評分低于對照組（P<0.05）。結論：下肢骨折手術老年患者接受神經阻滯聯合椎管內麻醉，麻醉效果尚佳，可有效減輕麻醉對血液循環功能的影響，降低術后疼痛，減少術后譫妄情況的發生，該聯合麻醉方式在臨床上具有較高推廣價值。

【關鍵詞】 神經阻滯 椎管內麻醉 老年患者 下肢骨折手術 麻醉效果 譫妄

Effect of Nerve Block Combined with Intraspinal Anesthesia on Postoperative Delirium of Lower Limb Fracture Surgery in Elderly Patients/LIU Weiting， ZHANG Ying， ZHANG Wei. //Medical Innovation of China， 2022， 19（12）： 0-063

[Abstract] Objective： To investigate the effect of nerve block combined with intraspinal anesthesia on postoperative delirium of lower limb fracture surgery in elderly patients. Method： A total of 80 elderly patients who underwent lower limb fracture surgery in Beijing Red Cross Emergency Rescue Center from January to December 2020 were randomly divided into two groups， the control group received intraspinal anesthesia， and the study group received nerve block anesthesia on the basis of the control group. The anesthetic effect， perioperative blood pressure and heart rate， pain and postoperative delirium were compared between the two groups. Result： The anesthetic total effect rate in the study group was higher than that in the control group （P<0.05）. There were no significant differences in blood pressure and heart rate between the two groups before anesthesia （P>0.05）， the SBP and DBP in the study group were higher than those in the control group at different time points after anesthesia and at the end of operating （P<0.05）， there was no significant difference in HR between the two groups （P>0.05）. The VAS scores of the study group were lower than those of the control group at 12， 24 h after operation （P<0.05）; the score of DRS-R-98 in the study group was lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： Nerve block combined with intraspinal anesthesia in elderly patients undergoing lower limb facture surgery has good anesthesia effect， which can effectively reduce the influence of anesthesia on blood circulation function， reduce postoperative pain and reduce the occurrence of postoperative delirium， this combined anesthesia method has a high promotion value in clinical practice.

[Key words] Nerve block Intraspinal anesthesia Elderly patients Lower limb fracture surgery Anesthetic effect Delirium

First-author’s address： Beijing Red Cross Emergency Rescue Center， Beijing 100085， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.12.015

近年來，隨著國內醫療科學技術的發展，下肢骨折老年人進行手術治療的人數在逐年增加[1]。下肢手術老年患者是術后譫妄的高發群體，而適宜的麻醉方式對于降低術后譫妄發生，加快康復進程具有極為重要的作用[2-3]。當前階段，椎管內麻醉因其適應性廣泛的特點，已經成為臨床常用的麻醉方式[4]。神經阻滯麻醉是一種對交感神經不造成任何影響的阻滯麻醉，患者呼吸系統、循環系統受到的影響較小，利于術后恢復[5-6]。鑒于此，本次重點分析下肢骨折手術老年患者應用神經阻滯聯合椎管內麻醉的臨床效果?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機將2020年1-12月在北京市紅十字會急診搶救中心接受下肢骨折手術的80例老年患者分為對照組與研究組，各40例。納入標準：（1）年齡65歲及以上、對外周神經阻滯無任何禁忌。（2）美國麻醉醫師協會（ASA）分級為Ⅱ、Ⅲ級者、治療依從性高，研究內容知曉后，自愿加入。排除標準：（1）精神智力異常，溝通交流不暢。（2）過往有腦卒中史、短暫腦缺血情況。（3）心肝腎等器官嚴重性功能障礙。（4）過往有藥物成癮情況、酗酒情況。本研究經醫學倫理委員會批準?；颊邔Ρ狙芯恐橥?。

1.2 方法 （1）患者進入手術室后均給予常規心電監護、檢查血氧飽和度。建立靜脈通道，同時給予面罩吸氧支持，咪達唑侖注射液（生產廠家：江蘇九旭藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20153019，規格：3 mL︰15 mg）1～1.5 mg靜脈輸注。（2）對照組接受椎管內麻醉。醫護人員協助患者選取側臥體位，疼痛劇烈患者預先給予芬太尼（生產廠家：江蘇恩華藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20113508，規格：2 mL︰0.1 mg）1～2 μg/kg靜脈注射，于L3～L4間隙以16G穿刺針行硬膜外穿刺成功后置入25G腰麻針，見腦脊髓液溢出并回抽通暢，注射0.5%鹽酸布比卡因（生產廠家：上海禾豐制藥有限公司，批準文號：國藥準字H31022839，規格：5 mL︰37.5 mg）1.5～2 mL，硬膜外腔頭向置入導管3～5 cm，根據患者情況決定硬膜外局部麻醉藥物是否追加，以保證麻醉效果。（3）研究組膝關節以上手術患者入室先進行前路股神經阻滯，待患肢疼痛明顯減輕后，再于醫護人員協助下側臥位行椎管內麻醉穿刺;膝關節以下手術患者先予以前路股神經阻滯，再于側臥位行坐骨神經阻滯及椎管內麻醉穿刺（局部麻醉藥物適當減少）。使用B超或神經刺激儀、神經刺激針行前路股神經阻滯，局部麻醉藥物采用0.5%鹽酸羅哌卡因（生產廠家：廣東嘉博制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20133178，規格：10 mL︰100 mg），股神經阻滯15～20 mL，坐骨神經阻滯20～25 mL。股神經定位操作：患者選取平臥體位，定位處在患者患側腹股溝韌帶下約2 cm、股動脈搏動外側約1.0 cm。坐骨神經定位操作：患者選取側臥體位，患側要位于操作上方，患肢稍微屈曲，做一條直線將患側髂后上棘和股骨大轉子最高點連接，在該直線中點再向下做一條垂直線，沿垂直線由上至下5 cm位置即可作為穿刺點。穿刺點確認后，B超下找到坐骨神經，或者神經刺激儀引導下，調整神經刺激儀器電流為1 mA，頻率調制到2 Hz，同穿刺針進行連接。穿刺針釋放電流后會刺激相應肌群，使其出現收縮反應，將電流減小到0.3～0.5 mA，若肌群還有收縮反應，表示已經到達注藥點，針管內無回血則可將局部羅哌卡因麻醉藥物（5 mL）注入，觀察是否出現不良反應，若無不良反則將剩余局部麻醉藥物注入。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 麻醉效果對比 麻醉后，患者在手術過程中無意識，未感覺到疼痛，較為安靜評價為顯效;麻醉后，患者在手術過程中精神意識較為模糊，會有輕微疼痛感覺評價為有效;麻醉后，患者在手術過程中出現躁動情況，疼痛感覺強烈評價為無效。麻醉總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.3.2 圍術期血壓、心率水平對比 分別在麻醉前、麻醉后15 min、麻醉后30 min、手術結束時對患者舒張壓（SBP）、收縮壓（DBP）、心率（HR）進行檢測對比。

1.3.3 術后疼痛情況對比 術后不同時間點借助視覺模擬量表（VAS）對患者疼痛情況展開評價對比。VAS量表以0～10分進行評價，0分表示無疼痛感覺，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～9分表示重度疼痛，10分表示疼痛劇烈，難以忍受。

1.3.4 手術后譫妄情況對比 通過譫妄評定量表（DRS-R-98）對患者術后譫妄嚴重程度展開評價對比，其中13個評分條目，DRS評分最高分39分，評分≥15分即為譫妄，評分越高表示譫妄情況越嚴重。

1.4 統計學處理 應用SPSS 22.0軟件分析數據，臨床療效、手術后譫妄情況等計數資料采用字2檢驗，圍術期血壓、心率水平、術后疼痛情況等計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料對比 對照組男24例，女16例;年齡65～79歲，平均（70.60±1.40）歲。研究組男25例，女15例;年齡65～80歲，平均（70.50±1.50）歲。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組麻醉效果對比 兩組麻醉總有效率比較，差異有統計學意義（字2=4.211，P=0.040），見表1。

2.3 兩組圍術期血壓、心率對比 兩組麻醉前血壓、心率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;麻醉后不同時間點、手術結束時，研究組SBP、DBP均高于對照組（P<0.05），兩組HR對比，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.4 兩組疼痛情況對比 兩組患者均給予常規術后靜脈鎮痛，研究組術后12、24 h VAS評分均低于對照組（P<0.05），見表3。

2.5 兩組術后譫妄情況對比 研究組術后DRS-R-98量表評分為（12.47±3.48）分，低于對照組的（16.97±4.11）分（t=5.285，P<0.05）。

3 討論

老年下肢骨折手術患者手術前疾病情況較為復雜，全身器官機能下降情況明顯，同時在術前患者普遍合并一種甚至多種慢性疾病，對于麻醉、手術的耐受情況較差，而且圍術期內患者呼吸系統、循環系統的相關并發癥發生率較高，其中以術后譫妄最為常見[7-8]。術后譫妄是因為神經元調節功能異常而引發一種暫時性神經系統功能障礙，主要表現為認知功能發生障礙，注意力難以集中、睡眠質量差等。而適宜的麻醉方式能夠有效減少術后譫妄發生[9-10]。

老年下肢骨折手術患者在臨床中常采用椎管內麻醉技術，但是由于老年人大多伴有基礎疾病，心肺功能一般，而椎管內麻醉對其循環功能影響較大，容易發生低血壓;同時呼吸功能也會受到影響，致使手術治療的風險性增加[11]。而且老年患者椎管內間隙較窄，椎間孔若閉鎖，局部麻醉藥物會擴散到頭側，因此阻滯平面會升高，繼而發生廣泛阻滯，出現低血壓情況，因此選擇該麻醉方法時要慎重考慮[12]。此次研究顯示，研究組麻醉效果高于對照組（P<0.05），兩組麻醉前血壓、心率差異不明顯（P>0.05），麻醉后不同時間點、手術結束時，研究組SBP、DBP均高于對照組（P<0.05）。結果提示，神經阻滯聯合椎管內麻醉效果尚佳，對血流動力學影響較小。分析認為，椎管內麻醉是老年患者下肢手術最為常用的一種麻醉方法，操作簡便、技術發展成熟、安全性較高，但是會出現手術后鎮痛不理想、劇烈機體應急反應等問題，易在術后出現譫妄率升高現象[13]。老年下肢骨折手術患者因為合并癥較多，采取神經阻滯聯合椎管內麻醉干預，能夠保證血流動力學水平維持穩定，降低術后并發癥發生率，屬于較為理想的麻醉選擇，特別是神經阻滯，對循環功能造成的影響較小，較為適合老年患者[14]。

術后譫妄是老年下肢手術患者圍術期最為常見的一種中樞神經功能障礙，患者主要表現為手術后發生急性的精神意識、認知情況、感知能力改變[15]?；颊呷舭Y狀較輕則持續的時間會較短，容易恢復，若癥狀較重則會導致認知功能下降[16]。術后譫妄還會導致住院治療時間延長、疾病病死率、相關疾病發生率增加，嚴重影響患者日常生活，此外給其家庭及社會均會帶來的影響也較大[17]。疼痛是引發術后譫妄的主要危險因素之一，疼痛程度同譫妄發生率之間關系密切，有效減輕術后疼痛，能夠降低譫妄發生率[18-19]。此次研究顯示，兩組患者常規靜脈鎮痛的情況下，研究組術后12、24 h VAS評分均低于對照組（P<0.05），術后DRS-R-98量表評分低于對照組（P<0.05）。提示，神經阻滯聯合椎管內麻醉在減輕術后疼痛，降低術后譫妄嚴重程度方面效果較為突出。分析認為，神經阻滯聯合椎管內麻醉，可降低譫妄等并發癥發生率，進一步保障手術療效[20]。

綜上所述，下肢手術老年患者接受神經阻滯聯合椎管內麻醉，麻醉效果尚佳，可有效減輕麻醉對血液循環功能的影響，降低術后疼痛，減少術后譫妄情況的發生，該聯合麻醉方式在臨床上具有較高推廣價值。

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（收稿日期：2021-07-21）

①北京市紅十字會急診搶救中心 北京 100085

通信作者：劉衛廷