53例早孕期胎兒水腫超聲特點及妊娠結局分析

黃慧 王衛云 馮倩 王穎芳 王念 陳欣林*

(湖北省婦幼保健院 超聲診斷科，湖北 武漢 430070)

胎兒水腫(hydrops fetalis)是指胎兒軟組織和體腔內過多的病理液體積聚，超聲表現為2處及2處以上的胎兒體腔異常積液，包括胸腔積液、腹腔積液、心包積液及皮膚水腫(皮膚厚度>5mm)[1, 2]。臨床其他常用的輔助超聲指標還有胎盤增厚(孕中期胎盤厚度≥4cm，孕晚期≥6cm)以及羊水過多[3, 4]。它分為免疫性和非免疫性胎兒水腫。非免疫性胎兒水腫(non-immune hydrops fetalis，NIHF)是由除紅細胞抗體同種免疫外的其他原因引起的胎兒水腫，目前約占到了胎兒水腫的90%[5, 6]。它在妊娠時發生率為1/(1700～3000)，在活產兒中發生率為1/4000[7, 8]。NIHF可以認為是多種疾病的一種癥狀或終末期表現[9]，引起非免疫性胎兒水腫的病因復雜，目前歸類為14種，其中仍有約20%的非免疫性胎兒水腫未找到致病病因[10]。超聲檢查是產前診斷胎兒水腫及預測病因的重要方法。盡管在早孕期就可以對胎兒水腫進行診斷，但是關于早孕期胎兒水腫的專門闡述和詳細研究不多[11]。因此本研究將從超聲表現特點及妊娠結局方面，對早孕期胎兒水腫進行詳細分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2018年1月1日到2019年8月31日在湖北省婦幼保健院超聲診斷科產前超聲檢查診斷為早孕期胎兒水腫的53例胎兒。臨床資料顯示孕婦均進行了血液檢測，包括間接Coombs抗體篩查、母親血型、Kleihauer-Betke染色、全血細胞計數、分類和紅細胞指數、血紅蛋白電泳和葡萄糖-6磷酸脫氫酶缺陷篩查，檢測結果均排除了胎兒免疫性水腫與葡萄糖-6磷酸脫氫酶缺陷。孕婦平均年齡為(28.2±4.0)歲(21～41歲)，平均孕周為(12.5±0.7)周(11.1～13+6周)，均為單胎妊娠。

1.2 儀器與方法 采用SamsungWS80A 及GE Voluson E8型彩色多普勒超聲診斷儀，經腹部凸陣探頭時頻率為3.5～5.0 MHz，經陰道探頭時頻率為5.0～9.0 MHz。所有早孕期孕婦均采用國際婦產科超聲協會(International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology，ISUOG)制定的早孕期胎兒系統超聲掃查規范[12]行產前超聲篩查，對超聲檢出有體腔積液或皮膚增厚的胎兒，重點觀察胎兒胸腔、腹腔及心包腔是否有積液，及測量胎兒皮膚厚度。胎兒水腫綜合征超聲診斷標準為2處及2處以上的胎兒體腔異常積液，包括胸腔積液、腹腔積液、心包積液及皮膚水腫(皮膚厚度>5mm)[1, 8]。對于診斷為胎兒水腫的胎兒，注意觀察胎兒是否合并心血管、神經系統、消化系統、泌尿系統、骨骼系統等畸形。隨訪孕婦妊娠結局及染色體核型分析結果。對于選擇繼續妊娠的孕婦，收集其各孕期胎兒超聲檢查結果，檢查胎兒水腫的進展情況，同時追蹤孕婦分娩和新生兒結局。

2 結果

2.1 超聲檢查結果分析 本研究中53例胎兒均為非免疫性胎兒水腫，其中49例出現皮膚水腫，53例出現胸腔積液，12例出現腹腔積液，1例出現心包積液。其中出現2個部位水腫聲像44例，出現3個水腫聲像9例，出現4個水腫聲像0例。

2.2 胎兒水腫合并畸形 本組53例胎兒水腫中，52例合并其他部位或系統異常，占98.1%(52/53)。

淋巴水囊腫是早孕期胎兒水腫合并畸形中最常見的異常，共49例(92.5%)，其中頸部淋巴水囊腫43例(87.8%)，全身淋巴水囊腫6例(12.2%)。

心血管系統異常是第二常見的胎兒水腫合并畸形，共24例，占45.3%。其中包含左心發育不良或左心發育不良綜合征11例、室間隔缺損9例、心內膜墊缺損4例、主動脈閉鎖1例、法洛四聯癥1例、單心房單心室1例。此外還檢出心律失常1例、靜脈導管A波反向14例、三尖瓣反流5例。

早孕期胎兒水腫還合并的其他部位或系統異常，見表1。此外我們還檢出頸項透明層厚度 (nuchal translucecy，NT)增厚6例(11.3%)、單臍動脈9例(17.0%)。

表1 早孕期胎兒水腫合并其他部位或系統異常計表

2.3 隨訪結果 53例水腫胎兒中，宮內死亡4例(7.5%)、終止妊娠例51例(96.2%)、繼續妊娠至分娩2例(3.8%)。

44例水腫胎兒在15周之前終止妊娠，其中終止妊娠前檢出死胎2例。

7例胎兒在妊娠中期終止妊娠，終止妊娠前均行過超聲檢查，檢查孕周范圍為16+2～18+1周，其中死胎2例、胎兒水腫3例、水腫部分自然消退2例。

2例胎兒繼續妊娠至出生，在16周超聲檢查時水腫均自然消退。其中1例在中孕期檢出馬蹄腎，出生后核型分析為45,X；1例中晚孕期超聲無異常，出生后核型分析正常。

16例胎兒進行了染色體核型分析，11例(68.8%)染色體核型異常，其中10例為45,XO，1例為18-三體。

3 討論

3.1 早孕期胎兒水腫的超聲特點 超聲檢查是產前診斷胎兒水腫的首選方法。在本次研究中，胎兒水腫主要超聲聲像圖在早孕期都有體現，其中以胸腔積液和皮膚水腫發生率最高(分別為100%和92.5%)，心包積液發生率最低(1.9%)。Iskaros等[13]發現在孕早期(11～17周)，胎兒水腫中皮膚水腫和腹腔積液檢出率分別為100%(45/45)和8.9%(4/45)，無胸腔積液和心包積液檢出。段靈敏等[14]發現孕11～15周時，皮膚水腫、腹腔積液和胸腔積液發生率分別為100%、71.4%和57.1%，無心包積液檢出。盡管不同研究中早孕期不同水腫部位的發生率不同，但是皮膚水腫檢出率均較高，提示在早孕期應密切關注該部位的水腫情況；早孕期心包積液檢出率極低，但是也應注意對該部位水腫情況的觀察。

有研究表明，妊娠早期檢出的胎兒水腫在隨后妊娠過程中會消退[13, 15]。Iskaros等[13]研究發現，孕早期(11～17周)檢出的胎兒水腫繼續妊娠，在24周之前自然消退率為100%(6/6)[13]。在本次研究中，在妊娠16～18周，水腫自然消退率為 44.4%(4/9)，考慮可能與檢測孕周及導致胎兒水腫的病因有關。

3.2 早孕期胎兒水腫與結構畸形 NIHF可以認為是多種疾病的一種癥狀或終末期表現[9]。在臨床上，胎兒水腫可合并多種結構畸形，其中部分結構畸形是胎兒水腫的致病病因[6, 10]。Has[11]研究發現，早孕期(10～14周)非免疫胎兒水腫合并結構異常的發生率為83.3%。本研究中為98.1%，與之前的研究結果相近。

在本組數據中，早孕期胎兒水腫合并的畸形中以淋巴水囊腫最為常見，發生率為92.5%，與Has[11]報道的發生率接近(73.3%，22/30)。胎兒淋巴水囊腫屬于淋巴管發育異，是非免疫性胎兒水腫致病病因[6, 10]。早孕期淋巴水囊腫與染色體非整倍體密切相關。文獻報道，早孕期淋巴水囊腫的存在提示胎兒非整倍體的風險為50%，常見的是Turner綜合征(45，X)、21-三體和18-三體[16]。

在本研究中，心血管系統異常是早孕期水腫胎兒中第二常見的合并畸形，發生率為36.1%，包含結構異常和心律失常。本組數據中發現了多種心臟結構異常，其中部分可作為非免疫性胎兒水腫的致病病因，例如左心發育不良綜合征、法洛四聯癥、主動脈閉鎖等[9]。不過，由于早孕期心臟超聲檢查具有局限性，因此需要在隨后的孕周中進行進一步確診。在超聲檢查中，我們還發現26.4%(14/53)的水腫胎兒有靜脈導管A波反向，9.4%(5/53)的有三尖瓣反流。靜脈導管A波反向與心臟結構畸形及染色體非整倍體有關；三尖瓣反流可作為早孕期非整倍體篩查的超聲指標[17]。因此在早孕期水腫胎兒中，除了對胎兒心臟結構進行檢查，也應注意對血流頻譜進行檢查，注意是否伴有三尖瓣反流及靜脈導管A波反向等。

本研究發現，早孕期胎兒水腫還伴有其他胎兒系統畸形。盡管早孕期檢出的胎兒畸形有限，但是本數據中早孕期胎兒水腫伴發畸形種類多、范圍廣，幾乎包含整個胎兒系統，并且部分伴發畸形為胎兒水腫的病因。因此，在早孕超聲篩查檢出胎兒水腫時，應對胎兒進行詳細超聲檢查，對于臨床胎兒水腫病因及預后的評估是重要的。

3.3 早孕期胎兒水腫與染色體非整倍體密切相關 本研究中，早孕期胎兒水腫染色體非整倍的發生率為68.8%(11/16)，與其他文獻研究基本一致[11]。染色體異常是非免疫性胎兒水腫的常見病因，占到了非免疫性胎兒水腫病因的7%～16%，已報道的染色體異常包含45,X (Turner 綜合征)、21-三體(唐氏綜合征)、13-三體、18-三體及其他三倍體，其中以45,X 和 21-三體最為常見[2]。不過在本研究中，僅發現45，X(10例)及18-三體(1例)，并且45，X的發生率高(62.5%)，可能與早孕期胎兒水腫中淋巴水囊腫發生率高有關。

3.4 早孕期胎兒水腫預后差 在我們的研究中，88.7%的水腫胎兒父母選擇終止妊娠，這可能與已報道的早孕期檢出的胎兒水腫預后較差有關。Wafelman等[18]研究發現，妊娠24周之前檢查出有水腫的胎兒中，只有3例(18%)出生后存活時間大于28天，其中2例分別在出生后51天和149天死亡。Hansmann等[19]報道胎兒水腫平均生存率為19.4%，其中24周之前檢出胎兒水腫的存活率為4.0%(6/149)，24周之后為28.5%(72/253)。Has[11]研究發現10～14周檢出的非免疫性水腫胎兒預后很差，全部都流產、宮內死亡或終止妊娠。

早孕期具有水腫并在隨后妊娠過程中消退的胎兒，其妊娠結局仍然不良。Iskaros等[13]研究發現，6例孕早期(11～17周)的檢出的水腫胎兒(包含1例有單純性心臟畸形、1例核型異常以及4例為特發性水腫)，在24周之前都自然消退，不過僅2例特發性水腫胎兒存活至出生，其他4例均為宮內死亡。在本研究中，有2例早孕期檢出的水腫胎兒在妊娠過程中水腫自然消退，并自然分娩。盡管水腫消退胎兒致死率較高，但是仍有部分胎兒存活至出生。因此，對早孕期的胎兒水腫密切隨訪觀察是必要的，特別是在隨后妊娠中水腫消退并未能找到致病因素的特發性水腫胎兒。

綜上所述，胸腔積液和皮膚水腫是早孕期胎兒水腫最常見的超聲特點。早孕期胎兒水腫常伴合并多種畸形，以淋巴水囊腫及心血管系統異常最為常見，與染色體異常密切相關，預后差。部分伴發畸形為水腫的致病病因。超聲是早孕期診斷胎兒水腫的重要的診斷方法，一旦出現相關征象，多學科會診是必要的。