糖尿病腎病的治療機制與藏醫藥的認識及研究進展

余麗瓊，蒲麗麗，黎世玲，楊春紅，劉雅琴，劉馨安，賴先榮

糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy ,DN）是由糖尿病引起、以持續性白蛋白尿和腎功能逐漸喪失為特征的臨床綜合征[1]。根據國際糖尿病聯盟（International Diabetes Federation, IDF）,報導，2019年全世界DM患者數量已有4.63億，預計到2030年將增至5.78億，到2045年甚至將增至7億，患病人數呈逐漸上升趨勢[2]。隨之而來的，是DN患者數量的增加。DN形態異常包括早期腎小球肥大、腎小球基底膜增厚、足細胞耗竭、系膜基質膨脹和管狀損傷[3]。在后期，腎臟改變包括腎小球硬化和腎小管間質纖維化，臨床特征為腎功能喪失伴或不伴白蛋白尿和進展為終末期腎病[4]。且隨著DN的病情發展，可出現高血壓、水腫或其他糖尿病并發癥，如糖尿病眼底病變和糖尿病周圍神經病變而見視力模糊、四肢麻木等癥狀[5]。DN的病死率高，預后不佳，治療的直接和間接成本都很高。所以DN的治療往往比治療其他腎臟疾病更加棘手，尋找針對DN的新型治療方法是一個至關重要的領域。

1 DN的病理過程

DN是一種多因素疾病，以往的研究表明DN主要是由于代謝紊亂、氧化應激、炎癥反應、和血流動力學異常等途徑的激活而誘發[6]。這幾條途徑并不是孤立存在，而是相互重疊并可以彼此影響。

首先是代謝紊亂，細胞內糖代謝紊亂已被認為是DN的重要發病機制[7]。長期高血糖會導致腎臟血管內皮細胞和足細胞直接受損并激活轉化生長因子β（TGF‐β）、血小板衍化生長因子(PDGF)、胰島素生長因子（IGF）、白介素、血栓素等生長因子，導致細胞外基質增加，腎小球硬化[8-10]。此外，隨著大量堆積的葡萄糖進入細胞，胞質內蛋白質發生晚期糖基化促使終極產物AGEs生成，AGEs 作為DN的致病物質，可能導致組織蛋白的不可逆轉化，從而導致多種病理狀況，包括血管通透性增加、細胞因子釋放誘導和一氧化氮失活等[11]。其次，活性氧簇（ROS）在糖尿病并發癥的發展中起著重要作用，據報道，高糖誘導的 ROS 過度表達是糖尿病并發癥的統一機制[12]。因此，抑制 ROS 的產生可能有利于 DN 的治療。與此同時，炎癥反應和血流動力學異常也是導致DN的重要原因。在DN中，許多實驗和臨床資料均提示糖尿病往往存在細胞浸潤和細胞因子、炎癥介質水平的升高[13,14]。研究表明，DM狀態下的高血糖、免疫復合物都可能激活腎臟固有細胞釋放細胞因子，上調細胞黏附分子[15]。單核細胞及淋巴細胞浸潤至腎臟、可能使之分泌各類損傷因子，例如前炎癥細胞因子、活性氧。它們會放大炎癥反應，并促進細胞損傷及纖維化。另外，高血糖激活了相關血管因子，包括腎素-血管緊張素系統(RAS)和內皮素系統,引起血流動力學的改變[16]。由此，導致全身性和腎小球內高血壓，腎小球內高壓的存在是促進腎實質損害尤其是腎小球硬化的主要元兇[17]。球內高壓會導致腎小球內所有固有細胞損傷，最終使腎小球硬化、毀損、腎單位喪失，又進一步引起其他腎小球內高壓，形成惡性循環。

由此可見，DN的病理過程是十分復雜的，多種致病途徑往往相互交織相互影響，最終導致腎臟功能和結構改變。通過查閱文獻，總結得出近年來關于DN現代治療涉及的主要通路（表1），值得注意的是，每個通路并不是只有對應的單一治療效應，例如 mTOR信號通路不僅參與DN中的炎癥反應與免疫反應而且和DN的細胞增殖及肥大密切相關[18]。

表1 與治療DN相關的主要通路和靶點

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2 藏醫藥對于DN的認識

藏醫藥在我國有著悠久的歷史，并具有完整的理論體系和豐富的臨床實踐，對一些疑難病癥有特殊的治療作用。藏醫理論認為人的體內存在隆、培根、赤巴三大因素[36]。正常的生理狀態下，隆、赤巴、培根三因維持人體的正常運行，構成人體生命的7種物質基礎即飲食、精微、肉、血、脂肪、骨、骨髓、精；并產生大便、小便、汗液3種排泄物；三大因素支配7種物質基礎和3種排泄物的運行變化，使人體保持協調和平衡；人生病的原因主要在于環境、氣候和飲食起居的影響及體內三大因素的失調[37]。

DM及其并發癥DN是藏醫臨床的優勢病種，藏醫認為DM及其并發癥DN皆屬于藏醫學中“京尼薩庫病”(漢譯為消耗性尿頻癥)的范疇，“京尼”意為尿頻，“薩庫”意為消耗的混濁之液?！熬┠崴_庫病”的本質特征為小便頻繁、尿液淋漓不斷、渾濁不清同時伴隨體能的耗損，藏醫認為“京尼薩庫病”屬于消耗性疾病，促進消耗、培根(寒性)減少，從而失去對赤巴(熱性)的制衡作用，所以赤巴的作用會增加，培根的減少和赤巴的增加導致了隆的功能紊亂，使得機體或組織的中原本減少的培根越發減少，而原本增盛的赤巴越發增盛，三大因素的不平衡越發嚴重，推動DM及其并發癥的進一步惡化[38]。見圖一。藏醫經典著作《四部醫典》[39]記載DM及DN的發生是由于“過量進食咸味、甜味、酸味及性重、寒的食物，致使培根和脂肪偏盛，不能升華為精華被吸收而流入膀胱?！端{琉璃》[40]記載是“長期居住于潮濕之地等原因而使腎臟功能減弱，不能分化水液中的糟粕與精華，直接落入膀胱”?？梢?，“京尼薩庫”病的外緣主要是飲食、起居不當等因素使“三因”失衡引起?！栋酥Ь屨摗分杏涊d“京尼薩庫”病的總癥狀為尿量多而排出緩慢，尿液渾濁而甜如蜜[38]。

3 藏藥/藏方治療DN的機制

3.1 單味藥

小檗皮，為小檗科植物刺紅珠Berberis dictyophylla Franch.及同屬多種植物的干燥莖或枝的內皮，藏藥經典著作《晶珠本草》記載其可解毒、排黃水[41]?！吨腥A藏本草》記載其能用于治療腎炎等疾病[42]?，F代研究表明鹽酸小檗堿是其主要活性成分，其能夠通過激活AMPK信號通路明顯改善鏈脲佐菌素誘導的DN大鼠血糖水平以及降低大鼠血清尿素氮及血肌酐水平，提高大鼠腎組織SOD活性，并降低腎組織MDA水平，從而改善大鼠腎組織病理學變化[43]。除此之外，小檗皮水浸膏可通過上調鏈脲佐菌素誘導的DN大鼠血清中的鳥氨酸含量參與精氨酸與脯氨酸的代謝從而改善大鼠腎組織病理損傷[44]。由此可見，小檗皮可以在有關于DN代謝紊亂的多方面起調節作用，從而達到改善DN腎組織損傷的效果。

姜黃，為姜科植物姜黃Curcuma longaL.的干燥根莖，《晶珠本草》記載其味微苦、辛，功效治毒病[45]?，F代研究表明它可直接降低血尿素、尿素氮及血肌酐的水平,減少db/db自發性糖尿病DN小鼠蛋白尿同時抑制腎組織和高糖處理的系膜細胞中P38MAPK信號通路的磷酸化，降低了結締組織生長因子CTGF的表達，從而達到保護2型糖尿病腎病腎臟的作用[46,47]。通過研究發現姜黃的提取物姜黃素可以促進miR-146a表達、激活 Nrf2、從而抑制NF‐κB信號途徑、NADPH 氧化酶、下調 PKCβⅠⅠ/p66Shc 軸來緩解DN大鼠腎臟損，還可通過抑制線粒體ROS的產生抑制db/db自發性糖尿病DN小鼠腎組織和高糖處理的HK-2細胞中NLRP3炎性體的活化[48,49]。GhasemiH[50]等研究者發現姜黃素具有延緩自發性DN大鼠腎硬化、應激性損傷和纖維化的進展、保護腎功能的作用具體機制主要是通過降低KIM-1和NGAL的基因和蛋白質表達，減輕T1D大鼠腎組織中的氧化毒性應激等。柏合[51]等研究者發現姜黃素可抑制P13K/Akt/mTOR信號途徑減輕足細胞損傷改善高糖刺激對小鼠腎足細胞的自噬抑制作用。此外，姜黃還可通過抑制TGF‐β1/p38MAPK信號從而抑制db/db自發性糖尿病DN小鼠腎損傷和纖維化以及抑制腎臟內質網應激介導的凋亡信號通路JNK、Notch2/hes1,來降低DN大鼠腎臟硬化應激損傷、腎臟細胞凋亡及纖維化進展抑制，進而改善腎功能[52,53]。

余甘子，為大戟科植物余甘子Phyllanthus emblicaL.的干燥成熟果實，《藍琉璃》記載其可治尿頻，《晶珠本草》記載其性涼，可治赤巴病，不生隆[54]?，F代研究發現，余甘子中的沒食子酸對STZ誘導大鼠胰島細胞凋亡和高濃度葡萄糖誘導INS-1細胞凋亡有一定作用,使炎癥因子表達降低,從而抑制胰島β細胞凋亡,其機制與減輕促炎因子NF‐κB、NLRP3、Caspase-1,抑制TXNIP與TRX結合有關[55]。除此之外，余甘子中鞣花單寧產生的UroA可減輕Akt/β‐catenin信號轉導的高血糖主動脈的功能異常，并且還可通過升高葡萄糖轉運載體-2( GLUT-2) 和PPARγ的表達，從而抑制相關炎癥通路，進而發揮降血糖作用[56,57]。

訶子，為使君子科植物訶子Terminalia chehulaRetz.或絨毛訶子 (Terminalia chebulaRetz.var.tomentellaKurt.)的干燥成熟果實，《中華本草-藏藥卷》中記載訶子能滋補身體，升胃火，助消化，能治二合癥、三合癥、腎虛等病[58]?！毒е楸静荨酚涊d訶子為治療諸病的上品，為眾藥之王[59]?，F代研究表明訶子水提物高濃度(500、250 μg﹒mL-1)可不同程度提高IRS-1、PI3K、PDK1、AKT蛋白的表達，從而刺激PI3K/AKT通路的信號轉導，改善細胞胰島素抵抗的癥狀提高細胞攝糖能力，進而改善DN的相關癥狀[60]。α‐葡萄糖苷酶是與糖尿病密切相關的酶之一，訶子的有效活性成分訶黎勒酸、訶子酸和鞣花酸能與α‐葡萄糖苷酶高效結合，具有良好的α‐葡萄糖苷酶抑制活性，從而達到降低血糖緩解DN的作用[61]。

蒺藜為蒺藜科植物蒺藜Tribulus terrestrisL.的成熟果實，《中華本草-藏藥卷》記載其能利水滲濕，主治腎熱、尿閉、風濕性關節炎、淋濁等[62]?！毒е楸静荨酚涊d蒺藜主治尿澀癥，并治腎病風濕病[63]?，F代研究表明蒺藜的主要活性成分為蒺藜皂苷，蒺藜皂苷能通過降低2型糖尿病大鼠血糖水平以及抑制TLR4‐NF‐κB信號通路極顯著降低細胞因子（TNF‐α）和炎癥介質（NO）的含量發揮抗炎作用，進而達到減輕DN的作用[64-66]。

此外，在藏醫藥治療DM及DN的用藥歷史中單味藥還包括毛訶子、紅景天、沙棘、綠蘿花、匙葉翼首草等，目前的現代研究表明這類藥物具有降血糖的作用，具體治療DN的作用機制還未詳細闡明。

3.2 復方

四味姜黃湯散，臨床用于治療尿頻等癥，主要由姜黃(Curcuma longaL.)、小檗皮(Berberis dictyophyllaFranch.)、余甘子(Phyllanthus emblicaL.)、蒺藜(Tribulus terrestrisL.)等藥味組成，濃煎，內服[67]?，F代研究表明四味姜黃湯散不僅可通過明顯降低db/db自發性糖尿病DN小鼠腎組織中HⅠF‐1α、TGF‐β1、VEGF 的mRNA含量從而降低VEGF的蛋白表達達到保護腎臟的作用，而且可以激活PI3K/Akt信號通路，緩解足細胞損傷達到緩解DN大鼠腎臟損傷的作用[68,69]。仁增加等人基于“味性化味-網絡藥理-分子對接”的方法分析得出四味姜黃湯散可以通過干預PI3K-Akt、MAPK、AGE-RAGE等信號通路以及調控ESR1、CASP3、HSP90AA1、VEGFA等關鍵靶點達到消除熱癥、調和“隆”因、調節微管和輔助腎功等作用[70]。

十八味訶子利尿丸其處方由訶子(Terminalia chebulaRetz.)、余甘子(Phyllanthus emblicaL.)、姜黃(Curcuma longaL.)、小檗皮(Berberis dictyophyllaFranch.)、蒺藜(Tribulus terrestrisL.)等藥味組成?，F代研究表明十八味訶子利尿丸可通過抑制RAGENF‐κB炎癥通路減輕DN大鼠腎臟組織病理損傷及炎癥損傷從而使DN癥狀得以改善[71]。臨床上，青海省尖扎縣藏醫院通過對180名糖尿病患者進行分組實驗發現，服用十八味訶子利尿丸的病人組治療總有效率為96.25%，不良反應率為3.75%，有效率比服用阿卡波糖片的常規組高出12.5%，不良反應率低出10%[72]。青海省海南藏族自治州藏醫院通過對106名糖尿病患者進行分組實驗，結果表明服用十八味訶子利尿丸的治療組患者的臨床治療有效率為94.33%，比服用阿卡波糖片的對照組高出15%[73]。這說明十八味訶子利尿丸不僅對患者整體的血糖水平有明顯控制作用，并且能有效改善患者的不良反應，在實際臨床治療中具有積極作用。

三果湯散，由訶子(Terminalia chebulaRetz.)、毛訶子(Terminalia bellirica（Gaertn.）Roxb.)和余甘子(Phyllanthus emblicaL.)等藥味組成，最早收錄于《四部醫典》中，是藏藥復方中最為常見的基礎方，廣泛應用于我國藏族醫學和印度傳統醫學中。藏醫認為三果湯具有調節“隆”和“血”的作用，是藏醫學公認的調理三因紊亂之藥?，F代醫學研究表明，三果湯可通過抑制糖尿病大鼠TXNIP的表達，提高Wnt/β‐catenin通路活性，增加細胞內cAMP水平、促進胰島素分泌、促進胰島β細胞增殖[74]。此外，其還可以通過抗炎、降脂等藥理作用來達到治療DN的作用[75]。

綜上所述，藏醫藥對DN的認識歷史悠久，近年來不管是對單味藏藥還是復方制劑的研究都在秉承傳統治療理念的基礎上逐漸向現代化研究深入。通過現代科學研究表明，藏醫藥在治療DN時所涉及的機制往往也不是單一方面而是涉及多靶點多通路的。由此可見，利用藏醫藥治療DN是一個具有扎實理論依據并且具有良好前景的方向。

4 結論與展望

關于DN的臨床治療，一直以來是廣大醫學專家和學者研究的重點醫學難題。隨著科技的發展，具體到某一個治療靶點及相關通路的治療方法逐漸普遍，這說明關于DN的細微病理及發病機制的詳細過程正逐步完善。調節代謝紊亂、抗氧化、抗炎、抗纖維化和足細胞保護作用與藏藥對DN的影響密切相關。鑒于目前的研究來看，應用藏醫藥治療DN是一個很好的策略，臨床療效令人滿意，安全性可以接受。隨著科學研究的逐步推進，藏醫藥治療DN的機制也逐漸清晰明朗，有望從中篩選出針對DN特定靶點治療的高效、安全、無毒的成藥或前體藥物。且相對于成本高昂的化藥新藥發現模式，源于實踐、用于臨床，并以具有悠久歷史的藏醫藥理論為指導的藥物篩選方法可能更具優勢。

藏藥素來具有組方復雜，成分多樣化的特點，所以在進行科學研究及臨床試驗的同時，不僅應始終對藏藥成分和穩定性進行質量控制并且利用多學科交叉來闡明民族藥的藥效物質基礎及作用機制，還應結合新型科學技術向一些可能與治療DN有關的方向大膽探索，如最近較為前沿的新型長鏈非編碼RNA的異常表達和自噬不足等領域，因為和現代已研究得出有效治療DN的相關通路和靶點的數量比起來，藏醫藥還有待深入發展。與此同時，與藏醫中的外治療法充分結合，也是一種極具潛在價值的治療手段，如藥浴、針推及調整飲食居住等。此外，還應對DN應用分級/分期策略指導精準用藥和個體化治療，以進一步優化藏醫藥治療DN的臨床療效。