中德藥品招采模式的價值鏈分析

鄭晨

摘 要：藥品招采模式價值鏈優化是對我國深化醫改舉措的重要回應，對解決我國“看病貴”問題有重要意義。研究對比分析中國與德國藥品招采模式價值鏈，發現德國招采模式價值鏈以醫?；鹬鲗Ъ胁少彏橹?，價值鏈細化明顯，市場競爭激烈，而我國招采模式價值鏈存在醫保機構責任重，跨區域采購集團競爭優勢不足，公立醫院逐利行為明顯的缺點。吸收德國經驗，可通過引入第三方藥品管理平臺、鼓勵跨區域集團自力更生、嚴格執行價值鏈監督等策略，實現我國藥品招采模式價值鏈升級。

關鍵詞：藥品招采;價值鏈;德國;經驗;啟示

中圖分類號：R197 ? ? ? ?文獻標志碼：A ? ? ?文章編號：1673-291X（2022）15-0077-03

一、概述

（一）背景

2020年中共中央、國務院出臺《關于深化醫療保障制度改革的意見》[1]，在協同推進醫藥服務供給側改革部分中明確提出要充分發揮藥品、醫用耗材集中帶量采購在深化醫藥服務供給側改革中的引領作用，通過完善藥品招標采購機制增強醫藥服務可及性。目前我國藥品招采模式正在響應最新政策要求實行“4+7”藥品帶量采購，但構成藥品價格的價值鏈形成行為仍存在主體責任不平衡、信息交換不全面、不正風氣未破解等問題。研究試對比分析經驗成熟的德國藥品招采模式價值鏈實踐，得出相關啟示，為我國藥品降費工作的改進提出建議。

（二）藥品招采模式價值鏈理論解釋

藥品生產企業為了生存和發展勢必需要為與其利潤創造相關的產業、客戶、合作對象生產價值，將形成規范模式的藥品招標與采購的價值創造過程分解，其中關聯的系列經濟活動可稱為價值鏈[2]。哈佛商學院邁克爾·波特教授認為，通過這種細化方式能判斷企業核心價值力。隨著研究的深入，學界對價值鏈的概念擴大至產業范圍，以上下游關系尋找產品價值來源，以網絡關系把握各價值環節密切聯絡，改進特定行業價值鏈的實踐效用。面對藥品招采過程中存在的價格虛高、信息不對稱問題，價值鏈能尋求產業關系，完善藥品流通路徑，判斷分工合作過程利潤生成的真正來源，以此擠壓藥品招采間形成的不合理價格空間，凈化藥品供需環境，提高我國藥品生產商的技術競爭力，使更多患者獲得真正的醫改福利，使價值回歸根本的用藥需求。

二、經驗

（一）德國藥品招采模式價值鏈實踐

德國藥品招采模式的總體思路為集中型采購，全程受醫?；鹬鲗?，集團采購組織統計藥品需求，以量的優勢與生產商談判獲取價格優惠，以此節約醫療機構用藥成本，提高藥品供需對接效率[3]。模式整體運作形成的價值鏈中，醫保機構確定基金偏好，集團與生產商協商行為是其中最為核心的價值產出活動。

依據現有招采模式，德國還將價值鏈細化，延伸至創新藥與仿制藥的選擇與定價上。德國對創新藥的價值控制有較全面的規定。在新藥上市的第1年中制藥企業享受自由定價權利，1年后，由德國醫療質量和效率研究所評估創新藥藥效，該機構不受理企業課題委托，且無權干涉政府決策，具備中立性。德國聯邦聯合委員會基于評估結果賦予具備顯著效益的藥企議價權利，無附加效益的藥品則進入集中型招采模式價值鏈形成價格基礎。藥品參考價格制度是典型的國家創新藥品定價與補償機制。

仿制藥的價值鏈形成受市場競爭影響，藥企愿意放棄一定利潤鞏固市場地位。為確保定價合理性，德國聯邦聯合委員會根據藥品活性成分劃分參考價格范圍，根據使用量或處方量計算參考價格，中央法定健康保險基金協會依此設置參考價格。過程中，制藥企業受邀協商價格定制，通過多方意見確定醫保報銷比例，力圖反制高價藥品市場占有率，刺激廠商主動降低藥價，形成更加具有競爭力，更加符合患者需求的價值鏈。

（二）我國藥品招采模式價值鏈實踐

我國藥品招采已經步入第六個特色發展階段，該階段主要處于帶量采購模式試點實踐時期。在醫院集采基礎上，附加以醫保目錄準入為條件[4]，2015年開始實驗以來該模式實現了多種藥品價格大幅下降。2019年國務院發布《國家組織藥品集中采購試點方案》，選取北京、天津、上海、重慶（直轄市）和沈陽、大連、廈門、廣州、深圳、成都、西安（省級城市）[5]，形成“4+7藥品招采模式”進一步探索藥費減負，凈化藥品供給價值鏈，改善醫藥行業生態?！?+7”模式下，藥品選擇的三個標準成為招采價值鏈形成的門檻：在臨床使用范圍廣，需求量較大的藥品;已被醫保報銷納入的藥品;已通過評價的仿制藥或部分原研藥。

“4+7”模式將數量概念成功導入我國藥品價格談判，模式中各價值鏈主體分工明確，發揮共同作用。公立醫院根據所需向醫保機構上報所需藥品種類，并根據前一年藥品用量的60%～70%上報數量，形成一定數量的“團購”效果。醫保機構引導形成跨域采購組織以數量為關鍵要素，與藥企展開價格談判，選擇最優報價企業供藥。為維持價格協商可持續關系，醫保機構將監督公立醫院完成采購量，國家則規定藥品必須為原研藥或通過質效一致性檢驗的仿制藥。

目前，在新模式、新標準、獨特聯盟的共同作用下，我國藥品招采模式價值鏈獲得初步優化。在藥品價格下降的基礎上，國家將原有的部分試點工作擴大至全國25個省市。2020年第三批藥品采購結果顯示可納入的藥品正在增多，依當年采購量計算，我國每年投入的藥品費用將減少約539億元。在可招采藥品外，也體現了我國新藥品招采模式的價值鏈刺激作用，符合選擇標準外的藥品生產供應商受“團購”利潤驅使也出現關聯的價格變動。

（三）中德藥品招采模式價值鏈作用比較

1.我國醫保機構承擔責任過重。德國的醫保機構，獨立于醫保管理組織，具備獨立法人地位，通過非官員雇主及其員工管理醫療保險，在藥品招采價值鏈管理中合理分化政府機構責任。為保證藥品價格定制合理，雇主于雇員形成聯邦聯合委員會僅負責藥品分類，而參考價格制定則由疾病基金會聯合會負責。我國模式中，醫保機構貫穿藥價全程價值形成核心活動，量價的形成與確定離不開醫保機構參與與負責。受行政機構政績目標追求的影響，醫保機構將“4+7”模式視為深化醫保改革重要著手點，不免出現過度講求效率，忽視藥品供給方的“產出—效益”基本平衡。在價格談判中醫保機構過分預估藥品底價，產生負面價值鏈作用，造成藥企生產壓力，間接形成買方價格壟斷，不利于醫藥行業，尤其是小型藥企的長期健康發展。

2.我國跨區域采購集團缺乏競爭優勢。在德國，有約60%的公立醫院加入集團采購組織，與藥企談判時具備主體制約資格，加之藥企服從醫保體系參考價格制度引導，藥品供需已經養成良性運行習慣，藥品價值與藥品供需能在集團采購中實現統一。我國跨區域采購集團處于實驗階段，基本為城市分割，組織總體數量不足。我國藥品集團采購聯盟主要有上海集團采購模式、深圳全藥網集團采購模式與廣州公共資源交易中心模式，三種模式分別以上海、深圳、廣州三大城市為主吸收少量省級城市與地級城市，整體聯盟感差，在價值鏈形成中占重要地位，但尚未完全發揮帶動價值鏈升級的作用。另外，當前我國跨區域藥品采購聯盟具備行政干預優勢，但隨著政策逐漸放手，采購聯盟能否獲得更多城市青睞，并持續在藥價談判上占據優勢，短期內尚未可知。

3.我國公立醫院采購逐利行為明顯。賦予創新藥盈利空間，依據使用量控制仿制藥利潤形成是德國藥品采購模式價值鏈中的關鍵環節，第三方成員組成的聯邦聯合委員會有效地控制了藥品采購數量虛報的現象，杜絕了醫院參與藥品額外增值行為。然而，我國公立醫院自行上報藥品數量行為無異于使公立醫院在藥品招采中形成絕對信息真空，從而滯阻價值鏈化解冗余成分。此外，藥品銷售仍然可通過“紅利分享”方式與公立醫院形成地下價格聯盟，為避免因集中招采量大壓價，縮減個體灰色收入，公立醫院有極大可能減少數量上報[6]。因此，醫保機構與藥企議價過程無法依真實醫藥供需情況自如調控需求數量，造成采購聯盟談判能力分散，不利于擠出信息差帶來的價格水分，降價空間縮小，影響“4+7”模式核心價值鏈作用的發揮。

三、啟示

（一）引入第三方藥品管理平臺

第三方藥品管理平臺主要服務于醫保機構，但又獨立于醫保機構，其人員雇傭方式可參考德國聯邦聯合委員會。該平臺的根本作用是分擔醫保機構統計公立醫院藥品需求，并整合醫療機構實際用藥情況，透明化基本數據。主要目的是打破公立醫院“回扣”現象造成的藥品需求信息真空。管理平臺的運用能方便醫保機構獲得藥價談判所需的客觀參考數據，以保留談判余地，既不傷害藥品生產方的核心價值，又能體現醫保機構的權威性。

（二）鼓勵跨區域集團自力更生

目前跨區域集團正處于實踐初期，尚不具備獨立發展的能力，但各區域集團發展時卻有過分依賴政策支持的趨勢，并不利于組織科學發展。要有條件有方法地鼓勵集團成長，例如通過設定集團城市數量達標額、藥品供應數量達標額激勵多城市形成聯盟。也要有目的有方向地鼓勵集團間競爭，例如逐步開展多直轄市、省級城市設計自主合作關系，推動可持續機制制度的整體設計，發揮市場作用促進我國藥品采購集團多點開花，為藥品招采模式的價值鏈鞏固增加張力。

（三）嚴格執行價值鏈監督

藥品招采監督由來已久，保持舊有監督，同時形成依價值鏈主體劃分的監督方式是面對新的藥品招采形式所必須落實的任務。最重要的是建立醫療機構藥品需求數量監管，對上報數量異常的機構執行清單式審查，堅決維護“4+7”模式的實踐效果。對醫療機構，尤其是用藥量大的公立醫院要嚴防藥商與醫生勾結，嚴打使用藥品科室分紅現象等歪斜風氣。對藥品生產商，醫保機構須始終堅持全程監督，要在醫療機構與生產商供需對接口上設立隱性網，使應該知曉的信息暢通流動，嚴堵破壞藥價形成的不良行為。

參考文獻：

[1] ?中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見[EB/OL].新華網，2020-03-05.

[2] ?劉林林，任翔，付建華，李銀才.基于供應鏈、價值鏈視角的藥品和高值醫用耗材采購機制改革探討[J].中國衛生經濟，2019，（10）：41-43.

[3] ?Robinson J.C.Lower Prices and Greater Patient Access-Lessons from Germany’s Drug-Purchasing Structure[J].The New England journal of medicine，2020，（23）：2177-2179.

[4] ?傅鴻鵬.藥品集中招標采購的發展和展望[J].中國醫療保險，2020，（3）：32-36.

[5] ?黎東生，白雪珊.帶量采購降低藥品價格的一般機理及“4+7招采模式”分析[J].衛生經濟研究，2019，（8）：10-12.

[6] ?于長永.“4+7”藥品帶量采購的實踐效果與制度隱憂[J].西南民族大學學報：人文社科版，2020，（4）：34-39.

Analysis of the Value Chain of Pharmaceutical Bidding and Procurement Model between China and Germany

ZHENG Chen

（School of Management，Shanghai University of Engineering Science，Shanghai 201620，China）

Abstracts：The value chain optimization of drug bidding and procurement mode is an important response to China’s deepening health system reform measures，and is of great significance to solve the problem of “expensive medical treatment” in China.This paper makes a comparative analysis of the value chain practices in pharmaceutical bidding and procurement models in China and Germany.It is found that the value chain of German drug bidding and procurement model is dominated by the centralized procurement led by the medical insurance fund，and the value chain is obviously refined，accompanied by fierce market competition.However，the value chain of China’s drug bidding procurement model has some shortcomings，such as heavy responsibility of medical insurance institutions，insufficient competitive advantage of cross-regional procurement groups，and obvious profit-seeking behavior of public hospitals.Therefore，after drawing on the experience of Germany，points out that it is possible to upgrade the value chain of China’s drug bidding and procurement mode by introducing the third-party drug management platform，encouraging cross-regional groups to be self-reliant and strictly implementing the supervision of the value chain.

Key words：bidding and procurement of pharmaceuticals;value chain;Germany;experience;enlightenment