間羥胺預泵注對腰麻下老年全髖關節置換術患者術中血流動力學及術后早期臨床轉歸的影響

郭 慧 黎筆熙 廖家濤 殷國江 夏中元

武漢大學人民醫院麻醉科 湖北 武漢 430060

老年人因生理退行性改變，骨質疏松，極易發生骨折，其中股骨頸骨折尤為常見，隨著我國人口快速老齡化，臨床上此類患者數量日益增加，全髖關節置換術是股骨頸骨折最主要的治療方式。目前認為此類手術的麻醉方式，相比于全身麻醉，椎管內麻醉對于高齡患者麻醉效果更佳，全身干擾更?。?，2］，因此更為常用。但是老年患者在蛛網膜下腔神經阻滯（簡稱腰麻）后易發生低血壓，且已有研究表明，術中低血壓與術后并發癥的發生存在明顯相關性［3］，從而對患者臨床轉歸產生不良影響。血管活性藥物目前常被用來治療已發生的低血壓。然而，預防性使用血管活性藥物預防術中低血壓的發生，從而減少術中、術后并發癥的發生，更符合加速康復外科的理念，可能更有利于患者術后康復。間羥胺是臨床治療術中低血壓的常用藥物，間羥胺預泵注預防腰麻后低血壓的有效性及安全性已于產科廣泛應用后證實［4，5］，而在老年髖關節置換手術患者中相關研究尚待觀察。本研究旨在觀察預防性靜脈泵注間羥胺對腰麻下老年全髖關節置換手術患者術中血流動力學及術后早期臨床轉歸的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本研究經武漢大學人民醫院（以下簡稱本院）倫理委員會審批通過，倫理審查號：［2020］038-2?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?。選取本院2020 年2 月至2021 年8 月擇期行全髖關節置換術患者100 例，年齡＞60 歲，美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologist，ASA）分級Ⅱ～Ⅲ級，排除有嚴重心腦血管疾病史，精神神經疾病史，嚴重全身慢性疾病，嚴重肝、腎、肺功能不全，高血壓病血壓控制不佳（入手術室血壓＞160 mmHg），有椎管內麻醉及動脈穿刺置管禁忌患者。采用隨機數字表法隨機分為間羥胺組和對照組，間羥胺組（M組）：腰麻藥物注射的同時以0.3 μg/（kg·min）速度靜脈泵注間羥胺（北京市永康藥業有限公司，批號21090438），n=50；對照組（C 組）：腰麻藥物注射同時靜脈泵注等量生理鹽水，n=50。

1.2 麻醉方法兩組患者術前常規禁食水，核對信息無誤后入手術室，常規連接心電圖、無創血壓及脈搏血氧飽和度監測，給予2 L/min 鼻導管吸氧，由巡回護士建立外周靜脈通道后給予5 mL/（kg·h）醋酸鈉林格注射液，麻醉醫生在局麻下行橈動脈有創動脈血壓監測并監測血氣，待患者動靜脈穿刺完成3 min 后，每隔3 min 測量記錄1 次血壓心率，記錄3 次，計算三組平均值，作為患者基礎（T0 時）血壓及心率。所有患者平臥位在超聲下行患側髂筋膜間隙阻滯，15 min 后測試阻滯效果，評估阻滯有效后擺患側向上的正側臥位行腰麻，于L3～L4椎間隙行腰麻穿刺，穿刺成功后在蛛網膜下腔注射由0.75%布比卡因2 mL+滅菌注射用水1 mL 配制成的輕比重0.5%布比卡因12 mg，麻醉完成后患者回歸仰臥位，調整麻醉平面于T10水平左右，確認麻醉效果后開始消毒手術，術后均使用相同配方靜脈鎮痛泵。M 組在腰麻藥物注射同時即以0.3 μg/（kg·min）速度靜脈泵注間羥胺，C 組注射等量生理鹽水，直至手術完成逐漸停藥。藥物輸注期間兩組患者血壓調控目標為維持收縮壓（SBP）波動在基礎SBP±20%范圍。 若輸注期間兩組患者出現高血壓（SBP＞20%基礎值或高于160 mmHg），則暫停泵注藥物，觀察5 min，若血壓降低則調整間羥胺泵速繼續輸注，若血壓未降低則予以佩爾地平0.2 mg 對癥處理，若兩組患者出現低血壓（SBP＜20%基礎值或低于90 mmHg），單次靜脈推注間羥胺0.3 mg，同時增大泵注藥物速度繼續輸注，觀察5 min，若血壓無法維持，排除出血出液因素后，可重復單次給藥；若患者心率≤50 次/min 且SBP 低于基礎值的90%，或心率＜45 次/min，則給予0.5 mg 阿托品靜脈推注，若出現心動過速則予以艾司洛爾對癥處理。所有麻醉操作均由熟練掌握超聲及椎管內麻醉的同一高年資醫生完成。

1.3 觀察指標記錄兩組患者麻醉前（T0），麻醉后5 min（T1）、15 min（T2）、30 min（T3）、45 min（T4）、60 min（T5）以及手術結束（T6）時的SBP 及心率（HR），記錄T0 和T6 時乳酸（Lac）水平，記錄兩組患者術中發生低血壓、高血壓、心動過緩、心動過速等不良反應的情況，記錄兩組患者術后首次下床活動時間、術后總住院時間，使用手術并發癥嚴重程度分級（Clavien-Dindo 分級）［6］分類記錄術后出院前各類并發癥的發生情況，包括術后48 h 內低血壓、惡心嘔吐、心動過速、心動過緩、發熱、輸血、譫妄、疼痛［視覺模擬評分（VAS）＞3 分］，以及心功能不全、急性冠脈綜合征、腦卒中、肺炎等肺部并發癥、肝腎功能異常及院內死亡等。

1.4 統計學方法采用SPSS 25.0 統計學軟件進行分析。使用Shapiro-Wilk 檢驗判斷連續性數據是否服從正態分布。所有服從正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態分布計量資料以中位數（四分位數間距）［M（P25，P75）］表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。重復測量數據比較采用重復測量方差分析。計數資料以頻數表示，組間比較采用卡方檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較本研究共納入100例患者，所有患者均完成試驗，兩組患者性別、ASA分級、年齡、身高、體重、入手術室基礎SBP、HR、手術時間、術中補液量及術中出血量、尿量比較無統計學差異（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者一般資料比較[±s;M(P25,P75);n=50]

表1 兩組患者一般資料比較[±s;M(P25,P75);n=50]

指標性別（男/女）ASA 分級(Ⅱ/Ⅲ)年齡（歲）身高(cm)體重(kg)基礎SBP(mmHg)基礎HR(次/min)手術時間(min)術中補液量(mL)術中出血量(mL)術中尿量（mL）M 組18/32 37/13 72.10±6.56 161.96±7.60 61.54±10.73 141.42±14.24 75.2±9.1 116.46±30.53 1 350(1 150，1 750)200(100，210)200（137.5，400）C 組17/33 34/16 71.88±5.19 163.04±7.15 61.71±9.93 141.82±13.64 78.3±10.9 122.58±37.90 1 600(1 350，1 850)200(137.5，300)200（137.5，362.5）

2.2 兩組患者各時間點SBP、HR、Lac 值T0、T1、T2 時M 組與C 組間的SBP 無統計學差異（P＞0.05），而T3、T4、T5、T6 時M 組SBP 水平較C組明顯高（P＜0.05）。M 組與C 組間HR 變化比較沒有明顯差異（P＞0.05）。M 組Lac值T6時比T0時降低，C組Lac值T6時比T0時升高（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者各時間點SBP、HR、Lac 值(±s;n=50)

表2 兩組患者各時間點SBP、HR、Lac 值(±s;n=50)

與C 組比較，*P＜0.05；與T0 時比較，#P＜0.05

指標SBP（mmHg）HR（次/min）Lac（mmol/L）T6 128.14±12.87*117.82±12.72 65.10±10.56 66.94±10.44 0.76±0.27*0.89±0.33#組別M 組C 組M 組C 組M 組C 組T0 141.42±12.24 141.82±13.64 73.19±8.70 78.26±10.92 0.81±0.27 0.81±0.32 T1 133.92±13.63 135.28±13.90 72.14±11.57 76.40±11.93 T2 129.36±12.89 124.52±16.02 67.14±11.57 74.44±11.04 T3 128.40±12.73*119.90±16.11 64.05±12.09 70.30±13.20 T4 126.74±12.90*113.28±11.73 61.05±10.13 62.32±9.14 T5 126.36±11.48*114.76±11.11 62.57±8.98 63.90±8.50————--

2.3 兩組術中不良反應及并發癥發生率術中M組患者低血壓的發生率明顯低于C 組（P＜0.05），術中兩組均未發生高血壓；M 組患者術中有3 例患者發生了需要使用阿托品處理的心動過緩，C 組患者中有5 例患者使用了阿托品，兩組比較無統計學差異（P＞0.05），兩組均無心動過速情況發生；兩組患者術中惡心嘔吐發生率相比無統計學差異（P＞0.05）（表3）。

表3 術中不良反應及并發癥發生率比較[例（%）;n=50]

2.4 兩組患者術后并發癥發生率、術后首次下床時間、術后住院時間比較M 組術后并發癥：惡心嘔吐2 例，短時間譫妄1 例，發熱2 例，輸血3 例，心功能不全1 例；C 組術后并發癥：惡心嘔吐3 例，低血壓3 例，短 時 間 譫 妄1 例，發 熱3 例，輸 血6 例，心 動過速1 例，肺炎1 例，肝功能異常2 例，心功能不全2例，急性冠脈綜合征1 例，腦梗1 例。按照Clavien-Dindo 分 級：Ⅰ級 并 發 癥M 組5 例，C 組10 例；Ⅱ級并發癥，M 組3 例，C 組10 例；Ⅳa 并 發 癥M 組1 例，C 組3 例；兩組均無其他等級并發癥發生。

M 組術后發生Clavien-DindoⅡ級并發癥患者少于C 組（P＜0.05），而發生Ⅰ級和Ⅳa 級并發癥患者兩組無統計學差異（P＞0.05），見表4。兩組患者術后首次下床活動時間和住院時間比較，差異有統計學意義，M 組患者下床時間較C 組時間短（P＜0.05）；住 院 時 間M 組 也 比C 組 明 顯 縮 短（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者術后并發癥發生率、術后首次下床時間、術后住院時間比較(±s;n=50)

表4 兩組患者術后并發癥發生率、術后首次下床時間、術后住院時間比較(±s;n=50)

與C 組比較，*P＜0.05

組別Clavien-Dindo 并發癥分級（例） 術后住院時間（d）8.90±1.96*10.80±3.22ⅡⅠ5Ⅳa Ⅳb M 組C 組3*10 10Ⅲ0 0 1 3 0 0Ⅴ0 0術后下床時間（d）5.22±2.03*6.48±2.56

3 討論

腰麻因其對呼吸系統影響小，不使用阿片類藥物而減少了由此引起的惡心、嘔吐等并發癥，對全身干擾較小，能改善術后認知功能，降低住院期間并發癥的優勢［2］，在臨床上被廣泛應用于老年患者手術麻醉，尤其在基層醫療單位，甚至是高齡患者全髖關節置換術的優選麻醉方法。本研究麻醉方式選擇了腰麻復合患側髂筋膜神經阻滯，因為髂筋膜神經阻滯可以減少腰麻擺體位操作時疼痛造成的血流動力學波動［7］，使T1 時的試驗數據更真實，患者更舒適。低血壓是腰麻后常見的并發癥，文獻報道老年患者腰麻的低血壓發生率高達70%～87%［8］。本研究對照組患者低血壓發生率為76%，與文獻報道一致。腰麻后，麻醉區域血管擴張，引起回心血量減少，心排量降低［9］，加上老年人交感神經調節功能受損、動脈血管彈性降低，且常合并心血管基礎疾病，儲備能力下降，心血管補償機制受限等原因增加了腰麻后低血壓的發生率［10］。術中低血壓是大手術后許多不良后果的一個已知預測因子［11］，可能引起術后惡心嘔吐、急性腎衰、急性心梗、缺血性腦卒中、術后譫妄、住院時間延長，甚至死亡等并發癥［12-14］，從而導致患者轉歸不良。

目前臨床上應對老年患者術中低血壓的方法，有術前補液擴容和應用血管活性藥物［15］。但單純補液擴容的方法用于心功能減退的老年患者，會增加肺水腫、急性心功能不全等并發癥的風險［16］；而應用血管活性藥物的方法在臨床目前多作為低血壓發生后的補救措施。間羥胺是臨床治療術中低血壓的常用藥物，已有研究發現，在接受擇期剖宮產術的足月妊娠患者中，預防性使用間羥胺可以減小血流動力學的波動，能有效預防術中低血壓及不良 反 應 的 發 生［4，5，17］。本 研 究 將 間 羥 胺 預 防 性 應 用于老年全髖關節置換術患者，結果顯示，與C 組比較，M 組麻醉后血壓下降幅度更小，術中低血壓發生率也明顯降低且兩組患者HR 變化沒有明顯差異，血流動力學更加平穩，這與產科的研究結果相同。間羥胺是一種擬腎上腺素藥物，主要興奮α 腎上腺素受體，縮血管作用弱而持久，用于腰麻患者，可以直接激動外周血管α 腎上腺素受體，使阻力血管收縮，抵消了腰麻后的擴血管效應；同時激動β 腎上腺素受體，可以增強患者心肌收縮力，在提升血壓的同時減少了反射性心動過緩的發生，因其對β 腎上腺素受體的興奮作用較弱，因此對患者心率的影響不明顯，本研究結果顯示，M 組患者術中需要干預的心動過緩的患者并未增加，也驗證了間羥胺對心率無明顯影響的藥效學效應。

本研究結果顯示M 組患者術中乳酸值呈下降趨勢，提示預防性使用間羥胺有利于組織微循環的灌注，可以改善細胞氧供。本研究采用Clavien-Dindo 分級對術后并發癥進行嚴重程度分級記錄，結果顯示M 組術后Clavien-Dindo 分級Ⅱ級并發癥的患者顯著少于C 組，Clavien-Dindo 分級Ⅱ級包括術后輸血及需要使用藥物治療的心動過速、肺炎、肝腎功能異常等并發癥，這也是M 組患者術后下床時間更早、術后住院時間更短的原因。但我們發現，M組也未能完全避免老年患者低血壓的發生，這表明可能存在更加合適的泵注速度或泵注時間，這也是需要我們進一步研究的。

綜上所述，靜脈預泵注間羥胺用于老年全髖關節置換手術患者，可有效降低術中低血壓的發生率，減少術中血流動力學波動，改善組織灌注，減少術后并發癥的發生，縮短患者術后首次下床活動時間和術后住院時間。