視網膜脫離視網膜下膜的手術治療和電鏡觀察

方巧琳 楊安懷

武漢大學人民醫院眼科中心 湖北 武漢 430060

視網膜下膜（subretinal membrance，SRM）是位于視網膜神經感覺層和視網膜色素上皮層之間的增殖膜，屬于增殖性玻璃體視網膜病變（proliferative vitreoretinopathy，PVR）的一部分，常見于視網膜脫離與眼外傷后。視網膜下膜具有收縮傾向，它的縮短使得神經視網膜升高，阻礙視網膜復位［1，2］。切除視網膜下膜，有助于視網膜復位，減少視網膜脫離復發［3］。臨床工作中發現部分視網膜下膜的存在并不影響視網膜的復位，無需手術處理也能有良好的預后。但部分視網膜下膜的存在干擾視網膜復位，則必須在術中取出或者切斷視網膜下膜。本研究對2017 年1 月至2020 年9 月在武漢大學人民醫院眼科中心確診視網膜脫離伴視網膜下膜，行玻璃體切除（簡稱玻切術）或鞏膜外加壓術的71 例患者（71 眼）的病例資料進行分析，探究視網膜脫離視網膜下膜的手術方式選擇，以及在電鏡下對視網膜下膜的組織結構進行觀察。

1 對象與方法

1.1 研究對象2017 年1 月至2020 年9 月在武漢大學人民醫院確診視網膜脫離伴視網膜下膜，行玻璃體切除或鞏膜外加壓術的患者，共71 例71 眼。排除標準：①年齡＜16 歲；②既往有葡萄膜炎病史、視網膜血管性疾病等其他眼底疾??；③術后隨訪時間小于1 年。

1.2 手術方式手術均在我院進行，由同一手術者完成，所有患者及監護人知情并于術前簽署手術同意書。根據患者的眼底情況及手術方式共分3 組，其中網膜下增殖較輕的47 例，根據裂孔位置、大小及是否伴玻璃體或視網膜前膜牽拉分為A 組和B 組。A 組10 眼行鞏膜外加壓術，B 組37 只眼行玻璃體切除術+光凝/冷凝+硅油填充術。網膜下增殖較重、牽拉視網膜的24 只眼（C 組）在B 組手術方式的基礎上行視網膜切開取出視網膜下膜，解除牽拉。合并白內障的患者，若影響眼底的觀察，需切除晶體。合并視網膜前膜的患者應先行視網膜前膜剝除，再處理后膜。

1.3 標本處理玻切術中取出視網膜下膜后，立即用4%多聚甲醛+0.01%戊二醛的磷酸鹽緩沖液（phosphate buffer saline，PBS）固定3 h，充分漂洗4～6 次，1%鋨酸后固定1 h，乙醇脫水（60%，70%，80%，90%，95%，100%），Epon812 包埋，作半薄切片，光鏡下觀察，選擇細胞較密集處做超薄切片，枸櫞酸鉛及醋酸鈾染色，作透射電鏡觀察。

1.4 統計學方法統計學分析采用SPSS 21.0 軟件，定性資料采用率或構成比進行描述，不同組間采用卡方檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 視網膜下膜的檢出率本研究納入的病例，其中44 例為術前檢查發現，余下27 例均為術中發現，視網膜下膜的檢出率為61.9%。由于視網膜下膜時常合并視網膜前膜，同時手術之前可能存在玻璃體混濁、視網膜水腫的情況，有時術前檢查難以發現視網膜下膜，當玻切術清除了混濁的玻璃體，尤其是去除視網膜前膜后，可以觀察到視網膜下增殖膜的存在。因此術中檢查比術前更容易發現視網膜下膜的存在。

視網膜下膜的形狀包括不規則分枝狀條帶38例（53.5%），放射狀條帶17 例（23.9%），環形條帶9例（12.7%），局部片狀后膜5 例（7.0%），彌漫性后膜2 例（2.8%）。

2.2 手術效果分析術后1 年，A 組10 例行外加壓術的病例中復發視網膜脫離1 眼（1/10，10.00%），B組37 例行玻切術病例中復發視網膜脫離4 眼（4/37，10.81%），C 組24 例玻切術取出視網膜下膜的病例中復發視網膜脫離2 眼（2/24，8.33%），采用卡方檢驗分析三組復發率，差異無統計學意義（P=1.000）。

C 組中2 例后極部片狀后膜，為避免損傷后極部視網膜，行周邊部視網膜切開，切開范圍達120 °，其余均通過小的視網膜孔進行取膜。本組病例中22 例順利取出后膜，占91.67%，其中2 例與視網膜粘連緊密，強行取出可能損傷視網膜，而切斷視網膜下膜。另并發視網膜下出血1 例。

2.3 電鏡觀察電鏡下可見散在的管狀視網膜色素上皮細胞（retinal pigment epithelium，RPE），細胞核居中，胞質內可見吞噬小體、色素顆粒、空泡變性的線粒體、中間型微絲等，細胞表面微絨毛減少甚至消失（圖1）。與成纖維細胞、神經膠質細胞等混合分布在下膜中，細胞間可見大量排列緊密的膠原纖維（圖2）。成纖維細胞和神經膠質細胞胞質內均可見微絲，前者微絲豐富，形成條索（圖3）。

圖1 視網膜下膜的透射電鏡照片

圖2 視網膜下膜間質的透射電鏡照片

圖3 細胞骨架的透射電鏡照片

3 討論

視網膜脫離后繼發的視網膜下膜是一種異常的傷口修復過程［4］。視網膜缺血、炎癥和細胞增生共同促成了它的生長［5］。視網膜色素上皮細胞部分去極化、遷移至視網膜裂孔邊緣及脫離和附著的視網膜交界處，形成增生區域，隨后激活膠質細胞，使星形膠質細胞、小膠質細胞、毛細血管內皮細胞等增殖，在細胞與細胞外基質的共同作用下，視網膜下膜發生收縮［6］。同時膜中細胞的活動導致視網膜下膜收縮。但并非所有的視網膜下膜都具有收縮性，有的視網膜下膜不發生收縮，一般不產生明顯的癥狀，且不影響視網膜復位。本研究中，未取出視網膜下膜的病人共計47 例，其中42 例視網膜復位良好，視網膜脫離的復發率為10.63%，而取出下膜的C 組病人的復發率為8.33%，兩者之間差異無統計學意義，提示未形成收縮牽拉的視網膜下膜可不做切除處理，也可以達到較好的解剖復位。由于增殖性玻璃體視網膜病變目前仍需通過手術治療，而任何進一步的手術干預都會導致炎癥等刺激增殖反應，繼發進一步的損傷［7］。因此，盡可能少地進行手術干預至關重要。只有當視網膜下膜的存在，影響到視網膜復位，才需要手術干預，解除視網膜下膜對視網膜的牽拉，而這往往需要根據術中情況才能決定。

由于視網膜下膜時常伴有視網膜前膜，同時由于渾濁的玻璃體以及視網膜水腫的干擾，術前對視網膜下膜的觀察往往是不夠準確的，因此需先切除渾濁的玻璃體，去除視網膜前膜，初步展平視網膜，再觀察視網膜復位的情況。大多數情況下，雖然有視網膜下膜的存在，但不產生明顯的牽拉，視網膜能夠達到較為理想的解剖復位。但部分視網膜下膜發生收縮，牽拉視網膜、形成皺襞，阻礙視網膜色素上皮層和神經上皮層的貼合，對于這部分病例，就需要手術干預，解除視網膜下膜的牽拉。

視網膜下膜收縮牽拉視網膜形成固定褶皺，常見的有與視網膜皺襞垂直的“晾衣桿”樣改變和視盤前“餐巾環”樣皺襞。當視網膜出現“餐巾環”樣皺襞，往往需要解除視網膜下膜的牽拉，才能使視網膜復位。此外，當去除前膜、氣液交換后，視網膜仍有皺縮、牽拉，這種情況下也需要切除視網膜下膜，以達到視網膜的解剖復位。視網膜下膜與視網膜神經上皮層和色素上皮層的粘連一般只有幾個點，其余是可活動的。視網膜切口一般開在視網膜下膜附近、粘連牽拉嚴重的地方，切口盡可能地平行視網膜神經纖維走行，避開黃斑區。絕大多數視網膜下膜能夠通過眼內鑷夾取，部分視網膜下膜與視網膜粘連緊密，強行取出可能損傷視網膜，引起視網膜撕裂、出血等，這種情況下應剪斷視網膜下膜。視網膜下膜的手術干預以解除視網膜下膜對視網膜牽拉為主要目的，不需要完全取凈下膜。針對黃斑區粘連緊密的片狀視網膜下膜，可在周邊作大切口，翻轉網膜，分離取出片狀下膜，使黃斑區復位，提高視力。

在視網膜下膜的手術過程中，大的視網膜切口更容易引起出血，同時切緣可能繼發纖維增殖，繼發或加重PVR，影響手術效果，增加視網膜脫離復發的風險。早期的臨床研究表明，通過小的視網膜切口取出視網膜下膜，其手術成功率和其他手術方式沒有太大差異［8-10］，并且減少了出血和繼發增殖的可能性。因此視網膜下膜的手術干預應盡量避免不必要的損傷，以松解牽拉為目的，視網膜切口應盡可能的小。

本研究存在一些不足之處。首先，作為回顧性臨床描述性研究，樣本量較小，隨訪時間較短；其次對于視網膜下膜的嚴重程度僅粗略地以視網膜牽拉影響復位作為判斷依據，而缺乏更系統的評判標準；另外由于樣本量不足，未進行不同形狀視網膜下膜對預后影響的統計學分析，后期還需大量的研究進一步完善。

同時，我們的研究也初步證實，非收縮性的視網膜下膜在不影響視網膜復位的情況下，可以不做處理，可根據適應證選擇外路或玻切術，無需行網膜切開取出下膜，減少手術的并發癥。