運動醫學超聲在距腓前韌帶損傷中的診斷價值分析

丁偉 安傳國 李曉燕

踝關節是人體負重的重要關節,在運動中不注意極易損傷,正常人群中每年踝關節損傷的發病率為0.7%,約占急診患者的10%,而這些急診患者中踝關節外側韌帶損傷高達85%［1］,踝關節運動損傷中,最常見的就是距腓前韌帶損傷,距腓前韌帶損傷約占踝關節損傷的70%［2］,若未得到及時正確的治療,會導致踝關節不穩定,進而引起患者關節慢性疼痛,反復扭傷,導致退行性關節炎、創傷性關節炎等［3,4］,影響患者今后的生活質量。因此距腓前韌帶損傷的及時診斷與治療對患者以后的康復治療具有重要的意義。本文主要應用運動醫學超聲對不同分級距腓前韌帶損傷患者的聲像圖特征進行探究分析?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本院2020 年12 月～2022 年1 月臨床收治的260 例臨床診斷距腓前韌帶損傷患者作為研究對象。其中男153 例、占58.85%,女107 例、占41.15%；年齡最小7 歲,最大71 歲,平均年齡(28.04±12.10)歲,中位年齡25 歲；病程1 d～2 個月；其中左側距腓前韌帶損傷143 例,右側117 例。

1.2 儀器與方法 使用飛利浦公司Philips Elite,選擇淺表探頭L12-5(5～12 MHz),和GE 公司LOGIQ E9 彩色多普勒超聲診斷儀,選擇淺表探頭(ML6-15)和靴型探頭(L8-18i),選擇肌肉骨骼檢查條件。檢查方法：受檢者患側朝向檢查醫師,坐于檢查床上,足底平放,足呈跖屈位,小腿稍內旋,并略向前方平推腳踝,盡可能拉緊距腓前韌帶。探頭涂耦合劑放于距骨與外踝之間并調節探頭方向,顯示距腓前韌帶的長徑,觀察距腓前韌帶內部線樣回聲是否清晰,韌帶回聲有無增厚、減低,并測量其厚度,有連續性中斷時測量中斷范圍并做好記錄,距骨附著端、腓骨附著端有無骨質連續性中斷。懷疑距腓前韌帶有完全斷裂或重度撕裂時,可盡力向前平推腳踝或做前抽屜實驗,即將患足向前下方推拉,同時動態觀察聲像上韌帶斷端距離變化情況,若距離增大,則為前抽屜實驗陽性。檢查的同時,觀察跟腓韌帶、距腓后韌帶、跟骰背側韌帶、分歧韌帶有無聲像學改變。檢查跟腓韌帶時,損傷患者足部盡量呈背屈位,涂大量耦合劑在外踝外后方凹陷處,探頭置于腓骨下端與跟骨之間進行掃查,其上端連接腓骨,下端連接跟骨外側。觀察距腓后韌帶損傷時,受檢者足部呈背屈位,探頭置于外踝與距骨后方掃查,尋找條狀低回聲的跟腓韌帶。檢查跟骰背側韌帶及分歧韌帶時,探頭置于跟骨與骰骨之間,平行于足外側緣,由外至內掃查,觀察有無聲像學改變。在檢查各條韌帶的同時,注意韌帶附著處有骨質連續性中斷,亦要注意患側與健側韌帶相比較,同時觀察踝關節有無積液并做好記錄。

1.3 觀察指標及判定標準 分析檢查結果、超聲影像學表現、合并癥、治療及預后。距腓前韌帶損傷超聲診斷按照以下標準分級：Ⅰ級損傷：韌帶回聲增粗、連續性好,回聲減低不均,增厚＞2 mm；Ⅱ級損傷：韌帶部分連續性中斷、變薄,回聲減低,內可見裂隙樣或片狀低回聲區,其中Ⅱ級損傷又可分為Ⅱ級輕損傷(撕裂韌帶＜1/2)和Ⅱ級重損傷(撕裂韌帶≥1/2)；Ⅲ級損傷：韌帶連續性完全中斷,斷端回縮,回聲減低,周圍回聲雜亂,超聲前抽屜實驗陽性［5］。

2 結果

2.1 超聲檢查結果 距腓前韌帶未見損傷7 例(2.69%),其中跟骰背側韌帶損傷3 例,分歧韌帶損傷1 例,腓骨遠端骨折2 例,踝關節痛風性關節炎1 例。距腓前韌帶損傷253 例(97.31%),其中Ⅰ級損傷95 例(男43 例,女52 例)；Ⅱ級損傷153 例(男100 例,女53 例)；Ⅲ級損傷5 例(均為男性)。見表1。

表1 253 例距腓前韌帶損傷患者性別、分級情況［n,n(%)］

2.2 超聲影像學表現 253 例距腓前韌帶損傷患者中95 例(37.55%)Ⅰ級損傷,表現為韌帶連續性未見中斷,厚度＞2 mm,較健側增厚,內部回聲減低不均勻,彩色多普勒顯示增厚的韌帶內可見血流信號；153 例(60.47%)Ⅱ級損傷,表現為韌帶紋理連續部分中斷,可見裂隙樣回聲,韌帶腫脹增粗,局部變細,內翻應力檢查見韌帶變細長,前抽屜實驗陽性等,彩色多普勒顯示增厚的韌帶內可見血流信號,部分踝關節周圍可見多少不一的積液暗區；5例(1.98%)Ⅲ級損傷,即完全撕裂,表現為韌帶連續完全中斷,周圍可見液性暗區,前抽屜試驗可見斷端間距增大。見圖1,圖2,圖3。

2.3 合并癥 19 例距腓前韌帶損傷合并撕脫骨折,各分級均有；74 例距腓前韌帶損傷合并跟腓韌帶損傷,其中Ⅰ級8 例,Ⅱ級62 例,Ⅲ級4 例。

2.4 治療及預后 距腓前韌帶損傷手術8 例,術中診斷均與高頻超聲診斷結果一致,術后患者可見距腓關節關系穩定,一端可見固定骨釘回聲。172 例患者保守治療后1～2 個月復查,Ⅰ級損傷韌帶大部恢復正?；蜉p微腫脹；Ⅱ級輕度損傷原中斷處連續性修復,回聲略增厚減低；Ⅲ級嚴重損傷腫脹仍明顯,局部可見韌帶變細。Ⅲ級損傷斷端回聲模糊,腫脹,之間可見弱回聲,踝關節前隱窩積液明顯,前抽屜實驗陽性。另73 例未到醫院復查,電話隨訪,大部分患者踝關節癥狀消失,少部分有少許癥狀。

3 討論

踝關節外側副韌帶最重要的一條韌帶即距腓前韌帶,極易受損。導致距腓前韌帶損傷的原因多種,主要原因是足踝內翻幅度突然較大或距骨體后部進入叉狀關節窩。本研究發現,距腓前韌帶損傷多為年輕患者,男性多于女性,且Ⅱ級、Ⅲ級損傷男性居多,這是由于大多數青年男性喜愛對抗性劇烈運動如籃球、足球等,說明在劇烈運動中對足踝的保護要引起重視。

以往臨床上足踝影像學檢查多為X 線、CT、磁共振成像(MRI)檢查,X 線及CT 檢查對肌肉韌帶等軟組織不能分辨,無法獲得直接證據明確患者損傷程度,只能通過距骨移位情況間接推斷韌帶損傷情況,診斷存在局限性［6］；MRI 對肌肉韌帶等軟組織診斷具有優勢,但該檢查價格昂貴,無法實時動態觀察肌肉肌腱運動情況［7］,且MRI 檢查時間長,增加了患者的痛苦,易出現偽影,且會受體內金屬異物限制［6］。目前不少研究認為超聲可達到與MRI 一樣的準確率［4］,而運動醫學超聲檢查因其實時、無射線、可動態觀察及價格低廉,必要時可行床邊檢查等特點,以及超聲檢查可掃查任意切面,超聲醫師可通過超聲觀察距腓前韌帶的走行,患側韌帶厚度、連續性、周圍軟組織及附著端骨骼與健側對比,為了解韌帶實際功能狀態進行內翻應力動態檢查,可準確顯示距腓前韌帶損傷程度,并將檢查結果作為影像學資料用于疾病治療中［8-10］,非常適合急性外踝運動損傷以及治療后的評估。同時在損傷的分類中,檢查時進行前抽屜實驗,對區分Ⅱ級重度和Ⅲ級損傷非常有診斷意義。正常距腓前韌帶超聲圖像表現為呈連續走行的條狀回聲帶,內部為平行的絲線狀等回聲,韌帶兩端分別連接腓骨與距骨,距腓前韌帶損傷后厚度增加［11］,內部回聲減低不均勻；其次根據超聲圖像上韌帶的連續性可判斷患者是否存在韌帶撕裂以及撕裂的程度。本研究中260 例患者經運動醫學超聲檢查顯示7 例為非距腓前韌帶損傷,占2.69%；253 例為距腓前韌帶損傷,占97.31%。

本研究發現,距腓前韌帶的測量中在某些情況下會有誤差,比如在急性期,因踝關節活動疼痛,距腓前韌帶不能充分牽拉暴露,會影響準確測量,造成分級不準確。建議后期檢查中如患者疼痛程度較高可指導其使用鎮靜藥物,以降低檢查誤診率［12］。皮下脂肪較薄的患者,探頭不能充分貼合皮膚,造成圖像顯示不滿意,這種情況可以采取厚涂耦合劑填充皮膚與探頭之間空隙的方法解決,也可以采用超聲專用導聲墊,均可取得滿意效果。另外,受不同醫師技術的影響以及患者采取不同的體位,同一病例兩次的檢查可能有不同的結果,所以在檢查前應嚴格按照操作規范,統一標準,減小測量誤差。

運動醫學超聲主要是應用高頻超聲探頭對神經、骨骼、肌肉、關節、韌帶、滑囊等進行檢查評估,對踝關節損傷,尤其是距腓前韌帶損傷的診斷評估靈敏度很高,同時超聲對骨折亦顯示良好。本研究發現距腓前韌帶損傷合并撕脫骨折19 例,2 例腓骨遠端骨折。所以,在踝關節損傷檢查中,對腓骨遠端骨折亦不能忽視。見圖4。74 例距腓前韌帶損傷合并跟腓韌帶損傷,其中Ⅰ級8 例,Ⅱ級62 例,Ⅲ級4 例,故踝關節受傷時亦不可忽視對跟腓韌帶的檢查。

對于距腓前韌帶的損傷,近來較多學者建議早期進行康復訓練,因為其能夠更早幫助患者恢復運動能力［13］。距腓前韌帶一般Ⅰ級損傷和Ⅱ級輕損傷保守治療即可,Ⅱ級重損傷和Ⅲ級損傷屬于不穩定損傷,需要積極治療。本文中發現,撕脫骨折不僅存在于Ⅲ級損傷,Ⅰ級、Ⅱ級損傷同樣也可合并撕脫骨折。所以運動醫學超聲快速準確診斷對臨床進行下一步的治療具有重要意義。

因此,應用運動醫學超聲診斷距腓前韌帶損傷價值較高,既可以實時、動態觀察距腓前韌帶的厚度、回聲、形態、周邊積液血腫、附著處骨骼及周圍其他韌帶情況等；同時對于需進行手術的患者,可以以術前、術后及健側的圖像進行對比,對患者的術后及康復治療進行評估。此外,超聲可以作為引導工具進行關節積液抽吸治療,或對患者疼痛難忍需局部注射治療時,進行定位引導［13］。

綜上所述,運動醫學超聲對距腓前韌帶損傷的診斷及分類較其他檢查方式具有絕對優勢,運動醫學超聲在檢查距腓前韌帶損傷的同時,要重視外踝其他部位韌帶、骨骼的損傷；運動醫學超聲在距腓前韌帶損傷后的治療、康復中亦有重要指導意義。