改良式眼輪匝肌縮短術矯正老年性下瞼內翻伴倒睫療效觀察

蔡利梅 陳 敏

隨著人口老齡化與智能手機的普及，老年人瞼緣炎、瞼板腺功能障礙進而下瞼內翻的發病率逐年增加，嚴重影響了患者的日常工作與生活[1]。老年性瞼內翻(又稱為痙攣性瞼內翻)，是一種隨著年齡的增加眼瞼組織退行性改變所致，常見眼瞼位置異常，好發于下瞼，即退行性瞼內翻。其發病率較高，主要表現為瞼緣部分或全部向內翻轉，睫毛隨著向內翻卷，摩擦角膜表面而出現異物感、流淚及疼痛等眼部刺激癥狀，嚴重者可引起角膜炎癥或混濁而影響眼表視功能，也影響了患者后續內眼手術如白內障復明手術的開展。手術是治療老年性下瞼內翻伴倒睫的主要手段，目前的手術方式較多，但療效不一[2]。本研究就我院老年性下瞼內翻伴倒睫患者為研究對象，比較不同手術方法的療效，旨在尋找老年性下瞼內翻伴倒睫的最佳矯正術式，以改善患者臨床癥狀與生活質量，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2019年2月至2021年10月在我院眼科確診為下瞼內翻伴倒睫的老年患者58例(76眼)的臨床資料，根據手術方式不同分為2組，各29例(38眼)。(1)納入標準：符合《眼科學》瞼內翻伴倒睫診斷標準[3]；均有不同程度的下眼瞼皮膚松弛，睫毛摩擦角結膜，伴畏光、流淚等癥狀[4]；患者自愿遵從該研究方案并簽署知情同意書。(2)排除標準：患者存在眼瞼水平松馳、眼瞼瘢痕、下瞼退縮、下瞼韌帶水平松馳等，排除既往外傷、眼部手術史等，排除有手術禁忌證者[5]。

1.2 手術方法

所有手術均由同一經驗豐富的主刀完成，實施下瞼內翻伴倒睫矯正手術，術后跟蹤隨訪3～12個月。

1.2.1術前切口線設計 2組患者均取平臥位，囑患者眼睛向上看，自下淚小點向顳側，距離下瞼睫毛根部1.5～2 mm處，用美藍劃出與下瞼緣平行的皮膚切口，至外眥處呈約120°轉向外下方，視皮膚松馳情況向外下延伸6～10 mm，且與外眥角的隱裂大致平行。

1.2.2麻醉 術眼點鹽酸奧布卡因滴眼液(倍諾喜)表麻結膜囊，2%利多卡因與75%鹽酸羅哌卡因等量混合液加適量0.1%腎上腺素，每側注射麻藥約1～1.5 mL行局部浸潤麻醉。

1.2.3手術步驟 觀察組采用改良式眼輪匝肌縮短術聯合瞼緣翻轉縫合手術：沿美藍畫線做下瞼皮膚切口，分離皮下組織至距瞼緣4～5 mm，充分暴露肌肉層并分離出一條寬約6～8 mm的橋狀眼輪匝肌，用兩鑷子在下瞼中央處相互折疊，囑患者做睜眼閉眼動作，判斷松弛的眼輪匝肌長度，以下瞼內翻矯正、但不外翻為準，剪去中間4～6 mm長的多余眼輪匝肌后，兩斷端平鋪用6-0可吸收線做雙套環對位縫合，并將縮短后的輪匝肌下緣與相應處的下瞼縮肌固定縫合1針，起穩固作用。觀察倒睫處用6-0可吸收線自瞼緣皮下組織進針向下固定于瞼板下緣數針，使瞼緣翻轉至恢復生理解剖位置。設計去皮量時，向外上方拉緊皮膚，囑患者雙眼盡量向上看，同時做張嘴動作，根據皮膚松弛程度，適量去除皮膚。以6-0絲線，連續縫合皮膚切口。

對照組采用眼瞼皮膚及眼輪匝肌瓣切除手術：沿美藍畫線做下瞼皮膚切口，分離皮下組織至距瞼緣4～5 mm，電切開眼輪匝肌達瞼板前，沿著瞼板面向下充分分離眼輪匝肌瓣至眶隔前，囑患者雙眼盡量向上看，同時做張嘴動作，向外上方拉緊眼輪匝肌瓣，判斷并剪除多余的眼輪匝肌，同時去除多余的眼瞼皮膚。以6-0絲線，間斷對位縫合皮膚切口，縫合時帶瞼板前組織，根據瞼緣內翻和倒睫矯正的情況調整縫線松緊并且打結[6]。

1.2.4術后處理 2組患者術后均予局部涂妥布霉素眼膏(托百士眼膏)，繃帶加壓包扎24 h，冰袋冷敷，次日換藥，術后1周拆線。

1.3 療效評價標準[7]

治愈：下瞼緣與眼球表面緊貼，睫毛向外翹，未接觸眼球，即恢復正常解剖位置。好轉：下瞼緣與眼球表面相貼，睫毛向上翹，未接觸眼球，即基本恢復正常解剖位置。無效：未達到上述標準，下瞼緣沒有恢復正常解剖位置?？傆行?治愈率+好轉率。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 一般情況

2組患者各29例，38眼；觀察組中男15例(51.72%),女14例(48.28%)，年齡65～81歲，平均年齡(71.12±8.52)歲；對照組中男16例(55.17%)，女13例(44.83%)，年齡63～80歲，平均年齡(72.63±8.24)歲；2組性別、年齡比較差異無統計學意義(χ2=0.069，P性別=0.792,t=0.686,P年齡=0.495)。

2.2 治療效果比較

本研究中，對照組患者術后治愈率(71.05%)和總有效率(86.84%)分別低于觀察組的92.11%和100%，治愈率比較差異有統計學意義(χ2=5.604，P=0.018)，總有效率比較差異有統計學意義(χ2=5.352，P=0.021)，見表1。2組治療效果見圖1、圖2。

表1 2種手術矯正效果比較 例(%)

圖1 觀察組左眼下瞼內翻倒睫手術前后效果

圖2 對照組左眼下瞼內翻倒睫手術前后效果

2.3 隨訪

患者拆線后隨訪3～12個月，對照組有2眼發生輕度下瞼外翻，1眼發生成角畸形，2眼再發下瞼內翻，復發率為5.26%。觀察組全部一次矯正成功，均無上述不良反應，術后患者滿意度高，下瞼基本保持其正常生理解剖位置。

3 討論

臨床上認為老年性瞼內翻倒睫的發生與維持眼瞼正常位置的組織解剖結構發生變化密切相關，隨著年齡的增加其發生發展與多種因素相關[8]。(1)眼瞼組織松馳：皮膚、下瞼縮肌和眶隔逐漸松馳、韌帶拉長，使其對抗瞼板前輪匝肌收縮時使瞼緣內翻的力量減弱，且下瞼縮肌收縮時不能有力下拉眼瞼，導致下瞼緣內翻。(2) 眼輪匝肌痙攣：靠近瞼緣處的肌肉痙攣收縮會使瞼緣內翻、倒睫，產生的角膜刺激癥會促進眼輪匝肌反射性痙攣，從而加重瞼內翻[9-10]。(3)下瞼縮肌斷裂：下瞼縮肌的功能與提上瞼肌相似，斷裂后會削弱其收縮下拉瞼板的輻度，表現出“反向性上瞼下垂”，致使瞼內翻。(4)眼球內陷：眶脂肪萎縮、眶容積減少導致眼球內陷，使眼瞼的穩定性下降。隨著眼球內陷的進展，更容易發生退行性瞼內翻[11]。在上述各種因素的共同作用下，瞼板上緣張力升高，瞼板下緣張力下降，從而促使了瞼內翻倒睫的發生。

目前老年性下瞼內翻伴倒睫主要通過手術矯正，隨著醫療技術的發展，手術方式有眼輪匝肌瓣切除術、瞼緣灰線切開法、縫線法矯正術、下瞼縮肌縮短術、眼輪匝肌折疊術等，均可獲得一定的臨床療效[12-13]。但只從單一解剖因素來矯正瞼內翻，術后可能出現復發[14]，而術后并發癥與復發問題常常給醫生和患者帶來不少困擾。本研究在進行改良式眼輪匝肌縮短術的過程中聯合了瞼緣翻轉縫合術，與眼瞼皮膚及眼輪匝肌瓣切除術相比，具有如下優勢：(1)把眼輪匝肌縮短、平鋪并固定于瞼板下緣，不但解除了眼輪匝肌松馳造成的重疊現象，而且保留了眼輪匝肌正常的閉合功能，避免了術后瞼外翻與眼瞼閉合不全的發生。(2)通過增強下瞼縮肌的力量，阻止眶隔前輪匝肌向上騎跨[15]，聯合瞼緣翻轉縫合，避免瞼緣處輪匝肌向內卷縮，外拉眼瞼前層，解除了瞼緣所受壓迫，調整縫線松緊可以使瞼緣更好地保持在正常解剖位置，從而避免了術后成角畸形與瞼內翻的復發。(3)通過切除眼瞼處多余皮膚，不但有助于提高垂直方向皮膚張力，矯正下瞼內翻，且有除皺之美容效果[7]。因為保留了眼輪匝肌瓣，也一定程度避免因為過多切除皮膚而造成術后瞼外翻。(4)本研究采用改良式眼輪匝肌縮短聯合瞼緣翻轉縫合手術，均矯正了下眼瞼垂直與水平方向的松弛因素，增強了眶隔的粘連，通過對眶脂肪的壓迫，增加球后眶脂肪、眶容積，有助于眼球內陷的改善。本研究結果顯示，觀察組手術治愈率92.11%與總有效率100%均高于對照組，對照組隨訪期間發生不良反應和復發。說明觀察組的臨床治療效果優于對照組。在改良式眼輪匝肌縮短聯合瞼緣翻轉縫合手術中瞼緣翻轉縫合時縫線松緊直接決定了瞼緣翻轉的量，以免欠矯或過矯。對照組中矯正效果欠佳的病例，考慮因眼瞼皮膚及眼輪匝肌瓣切除手術主要是靠組織切除后形成的向外牽拉力來翻轉瞼緣，容易造成術中組織過度切除導致術后瞼外翻；切除不足或者眼瞼組織再發松馳，從而致瞼內翻復發；且術中瞼緣未從解剖學上復位，受力不均的牽拉可造成術后成角畸形。目前臨床上眼瞼皮膚及眼輪匝肌瓣切除術更多用于矯正下瞼皮膚較多、瞼緣及瞼板前輪匝肌肥厚造成的兒童先天性瞼內翻倒睫[16]。

曾志[7]、黃軍偉[17]、周清等[18]研究發現眼輪匝肌折疊縮短聯合眼袋去除術，手術優良率比眼瞼皮膚輪匝肌切除術高，與本研究的結果一致。但其主要聯合眼袋去除術，涉及眶隔打開、去眶脂，存在手術時間較長、手術出血量較多等問題。本研究中改良術式聯合了瞼緣翻轉縫合，且基本上從上述幾個方面解決了老年性下瞼內翻的致病因素，手術效果較為明確、持久且安全。

總之，改良式眼輪匝肌縮短聯合瞼緣翻轉縫合術治療老年性下瞼內翻伴倒睫，不但顯著提高了手術矯正效果，減少了術后并發癥，且有利于控制瞼內翻的復發，值得臨床應用與推廣。