李晶教授治療崩漏經驗

喬雪蕾

(河北醫科大學第四醫院中醫科，河北 石家莊 050011)

崩漏首見于《素問·陰陽別論》，是婦科常見月經病，即經血非時而下，或量多如注，或量少淋瀝不凈[1]，出血量大、情況危重者甚至要切除子宮。崩漏相當于現代醫學排卵障礙性異常子宮出血[2]，其病理機制為丘腦下部-垂體-卵巢軸系統的紊亂，從而導致調節反饋的功能失調，患者并無周身性疾病及生殖系統方面的器質性病變。臨床常采用雌激素、孕激素治療，雖可起到一定的止血效果，但不良反應較多，且病情易反復[3]。崩漏病因復雜，病程較長，纏綿難愈，對女性造成嚴重困擾。因女性經、孕、產、乳等特殊生理特點均與腎有著密不可分的關系，臨床上常從腎入手調治月經病。

李晶，河北醫科大學教授，博士研究生導師，師承全國名中醫劉亞嫻教授，后隨國醫大師路志正學習，有著多年臨床實踐。李教授結合古人經驗，臨證治療崩漏有獨到見解，認為崩漏核心病機為腎精虧虛，沖任不固，不能制約經血，導致月經過多、經期較長、血色鮮紅、腰痠膝軟等癥狀，提出“大補腎精以澄其源固其本，止血不留瘀以治其標”的治法，塞流澄源，標本同治，效如桴鼓。

1 理論探討

腎在人體功能上有著極為重要的作用，現代醫學的泌尿生殖系統和內分泌、腦的部分功能都歸屬于腎，故將腎稱為“先天之本”。腎為元氣之根,人身之陰陽皆起始于腎, 稟受于先天。腎藏精，主骨生髓化生氣血，精能生血，血能化精，精血同源，互相資生?！堆C論》云“血從水化而為經”，《素問·上古天真論》曰“女子七歲，腎氣盛，齒更發長。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子”[4]。說明腎中精血元氣是人體形成和生長發育的基礎，腎水乃月經與生殖之源，腎中精血是否充足與“天癸”的產生和功能的發揮密切相關，“天癸”對月經的產生和調節也有著直接影響。

沖、任二脈歸屬于奇經八脈。沖脈起始于胞宮，一支自胞宮經會陰部，過陰器，出氣街(氣沖穴)，其源出腎與胞宮，上循背里，與任脈在“會陰穴”交會，沖脈為十二經之海和血海。任脈起始于胞宮，下出會陰部，經陰器向上到陰毛處，任脈主一身之陰，凡精、血、津、液等陰精均由任脈總司，故稱“陰脈之?！??！陡登嘀髋啤吩涊d“經水出諸腎”，且“沖任之本在腎”[5]，宋·陳自明《婦人大全良方·調經門》指出“沖為血海，任主胞胎，腎氣全盛，二脈流通，經血漸盈，應時而下”?？梢娔I與沖、任二脈經氣相通，沖任依賴腎氣發揮作用，與十二經脈氣血運行、婦女的經、孕、胎、產密切相關，沖、任二脈是月經產生機制中的重要環節，為女性的“生殖之經”[6]。

“腎”在女子月經中起著重要作用，經血來源于腎中精氣；各臟腑氣血聚集在血海，只有腎中精氣充盈則先天之本充足，一身之氣血亦因之而豐沛，精血、津液充足，天癸泌至，任脈之氣通，沖脈之血充盛，共同調節子宮功能，使精血方能注入胞宮化為經血，月事則能順利來潮。腎中精氣虧虛，沖任不固則經血失約，或非時而下，或量多如注?！鹅`樞·五音五味》云“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數脫血也”。故月經以陰精為本，具有“陽常有余，陰常不足”的體質特點，月經病從陰陽論則為“陰虛”，從氣血論則為“血虛”，常以陰不足為病機根本。

2 用藥特點及組方特色

李教授認為，崩漏核心病機為腎精虧虛，沖任不固，腎中陰精虧虛為“源”，應補腎填精，固攝沖任，提出不補補之方合四烏賊骨一蘆茹丸加減方，方中重用熟地黃大補腎精，并結合用藥宜靜不宜動、止血與化瘀同用的用藥特點，達到大補腎精以澄源，止血而不留瘀，使腎之封藏功能如常，天癸充沛，沖任調達，則女子月經周期恢復正常。

2.1 治崩用藥宜靜不宜動 《婦人大全良方》提到“若經候過多，遂至崩漏，色明如水下，得溫則煩甚者……血得熱則流散,譬如天暑地熱則經水沸溢，陽傷于陰令人下血，當補其陰”。說明熱擾沖任，經血下溢可導致崩漏發生。李教授認為，崩漏患者應慎用溫熱藥，組方應以涼血、止血靜藥為主。

動靜藥性也是闡釋藥物特性的重要理論之一。動藥多屬陽，動藥有走動、鼓動、竄動的意思，大都為辛散、溫通、芳香之品，如附子、桂枝、干姜、丁香、大黃等。靜藥多屬陰，有守而不走的意思，大都為甘緩、酸斂、重鎮之品，靜藥多能補益臟腑之不足、精血之虧虛，如熟地黃、山藥、枸杞子、女貞子、墨旱蓮等。

熟地黃是典型的靜藥代表，入腎經，大補真水，藏精氣，益真陰，化陰血?！毒霸廊珪け静菡吩剖斓攸S“稟至陰之德，氣味純靜，故能補五臟之真陰……諸經之陰血虛者，非熟地不可……陰虛而火升者，非熟地之重不足以降之；陰虛而躁動者，非熟地之靜不足以鎮之；陰虛而剛急者，非熟地之甘不足以緩之”。清代《溫熱經緯》《類證治裁》亦有記載，與現今對熟地黃功效認識一致，均以補血滋陰、益精填髓為主，被譽為“壯水之主，補血之君”，《太平惠民和劑局方》中人參當歸散用法注明“地黃宜用生干者，虛甚則用熟者”，說明熟地黃重在補虛滋陰。熟地黃炒炭以補血止血為主，炒炭后增其止血之功，多用于崩漏或虛損性出血，臨床治療血證時，配伍滋補炭藥，如熟地黃炭、何首烏炭，可使其補而不膩[7]。故方中熟地黃與熟地黃炭合用，加大滋陰補血之力，使補而不膩。

2.2 止血與化瘀同用 李教授認為，子宮非時而下之血即離經之血，離經之血亦為瘀血，而瘀血既是崩漏的病因，又是病理產物，治療上需止血與化瘀同用。唐·孫思邈《備急千金要方》云“瘀血占據血室，而致血不歸經”，邪氣侵襲和臟腑功能失調導致瘀血產生，離經之血不循常道，沖任失其所主，使離經之血阻滯胞宮，瘀積胞宮之血阻礙胞宮的正常瀉下功能，瘀血不去，新血不得歸經，加重瘀積，阻滯經脈，血液運行不暢，血行失度，逆亂可發為崩漏。臨床上常見崩漏患者月經量大并夾有大量血塊，此為出血與瘀血同時存在，應祛瘀與止血同治，使所生之新血得以歸經，但不宜單獨應用或大劑量、久用止血藥，過用固澀使瘀血凝滯加重，應以血止為度[8]，中病即止。

瘀血是導致出血的常見原因，常用祛瘀止血法治療，但崩漏的基礎是虛，在祛瘀時需注意固護正氣，不可使用大劑量走而不守的祛瘀藥。故李教授提出，治療崩漏需補澀合用止血、化瘀藥物，如蒲黃、茜草、三七等。

2.3 組方特色 李教授將“大補腎精以澄源”治法作為基礎，與用藥宜靜不宜動、止血化瘀同用思想相結合，應用不補補之方合四烏賊骨一蘆茹丸加減。藥物組成：熟地黃30 g，熟地黃炭30 g，砂仁(后下)6 g，白芍15 g，墨旱蓮15 g，海螵蛸15 g，茜草10 g，仙鶴草15 g，三七粉(沖服)3 g，蒲黃10 g。清·魏之琇《續名醫類案·崩漏》中記載“劉氏媼，年七十，病血行如壯年，月事久之，淋瀝不斷兩月余……奄奄就斃……補氣、補血或氣血兼補之劑，漏下不止，反又多增變證。魏氏曰:以七旬之年，兩月之病，非補何以能瘳? 第余之補異乎人之補，無慮也。與熟地二兩，以一兩炒炭，杞子一兩，白芍炒、棗仁炒各五錢，酒連三分，四劑而淋瀝止。去連四劑而腫脹消，諸癥亦愈”。后人稱此法為“不補補之”法?！安谎a補之”法方劑包括黃連、枸杞子、熟地黃、酸棗仁、白芍，含義是側重補益肝腎而不是補氣血。近代名醫陳筱寶常用此法治療功能性子宮出血，療效頗佳[9]。李教授將前人經驗與臨床實踐相結合，認為崩漏核心病機為腎精虧虛，故將不補補之方化裁，側重補腎填精。熟地黃滋陰補血，生精補髓，熟地黃炭補血止血，熟地黃、熟地炭同用使滋陰止血之功更強。墨旱蓮味甘、酸，性寒，滋補肝腎，涼血止血；蒲黃、三七粉化瘀止血；仙鶴草味澀，收斂止血；白芍養血柔肝,緩中止痛,斂陰收汗；砂仁溫脾開胃，化濕行氣，防過多滋陰藥物滋膩礙胃。

四烏賊骨一蘆茹丸出自《素問·腹中論》“歧伯曰：病名血枯，此得之年少時，有所大脫血，若醉入房中，氣竭肝傷，故月事衰少不來也。帝曰：治之奈何？復以何術？歧伯曰：以四烏賊骨一蘆茹二物并合之，丸以雀卵，大如小豆，以五丸為后飯，飲以鮑魚汁，利腸中及傷肝也”。此血枯者，可由少年時大脫血，如吐、衄、崩、漏，失血過多，或因醉后行房，陰精盡泄，精血兩傷，氣亦耗散所致。四烏賊骨一蘆茹丸以烏賊骨、蘆茹為主藥，雀卵、鮑魚汁為配藥組成，常用于治療女子精血虧虛，經水不利之閉經，后世將其擴展運用于血枯精虧諸證。烏賊骨即海螵蛸，性味咸、澀，是海洋動物烏賊科無針烏賊或金烏賊的內殼, 可制酸止痛，收斂止血，澀精止帶，對出血不止者有收斂功效[10]?！侗静菥V目》謂“烏賊骨，厥陰血分藥也，其味盛而走血也，故血枯血瘕，經閉崩帶，下痢疳疾，厥陰本病也”。蘆茹又名茜草，始載于《神農本草經》，為茜草科植物茜草的干燥根莖，又名紅絲線、活血草、血見愁等[11-12]?！侗静輦湟分^其“色赤入營，氣溫行滯，味酸走肝，而咸走血”，在本方中更側重其走血功效以活血化瘀止血。不補補之方合四烏賊骨一蘆茹丸加減方既補腎填精，又止血化瘀，使腎精得補且瘀祛以生新血。

現代藥理研究表明，海螵蛸有顯著的凝血作用，能縮短凝血時間和出血時間，對凝血因子、血小板聚集有抑制作用[13-14]。茜草生用能行血活血，消瘀通經，炒炭后其寒性降低，藥性收斂，止血作用增強，是傳統止血方劑“十灰散”主藥之一。有研究者利用皮下注射腎上腺素加冰水浸泡法復制大鼠急性血瘀模型，在灌胃給予茜草或茜草炭后，發現全血黏度及血漿黏度均降低，血漿纖維蛋白原含量升高，凝血酶原時間延長，凝血酶時間和活化部分凝血活酶時間縮短[15]。莊曉燕等[16]研究表明，墨旱蓮水煎劑對熱盛型胃出血小鼠模型有明顯止血作用。劉世旺等[17]將墨旱蓮提取物溶液與抗凝兔血混合，測定凝血時間，結果表明墨旱蓮提取物溶液有止血、促凝血作用。沈旭楠等[18]研究表明，蒲黃中總黃酮有明顯抗血小板聚集作用，蒲黃通過炒制后抗凝血的有效成分總黃酮類含量減少，鞣質含量增多，活血作用相對減弱，止血作用增強。有研究報道，太白洋參中活血和止血的有效成分是三七總皂苷[19]和三七素[20]。費鮮明等[21]發現仙鶴草水提物有抗凝、抗血栓作用，抑制血小板聚集，通過抑制內源凝血途徑或活化外源凝血途徑增加血液黏度而促凝。

3 典型病例

例1 周某，女，38歲，已婚。2018-07-23初診。主訴：月經量大，淋瀝不盡2個月?，F病史：患者月經色黯紅，夾有血塊，伴腰膝痠軟，頭暈耳鳴，經口服左炔諾孕酮片治療2個月效果不佳，2018-07-16停用?；颊呒韧陆浺幝?，月經周期29～30 d，經期5～6 d，色黯紅，質稠夾有血塊，無經行腹痛，納可，二便調，患者平日工作忙碌，壓力較大，熬夜頻繁。盆腔彩超示：宮壁多發實性占位(子宮肌瘤合并腺肌癥)，盆腔少量積液?？淘\：月經淋瀝不盡，頭暈，腰痠，乏力，舌紅，苔白，脈細數。西醫診斷：功能性子宮出血。中醫診斷：崩漏。證屬腎精虧虛，沖任不固。治宜補腎填精益髓。予不補補之方合四烏賊骨一蘆茹丸加減。藥物組成：熟地黃30 g，熟地黃炭30 g，砂仁6 g(后下)，白芍15 g，墨旱蓮15 g，海螵蛸15 g，茜草10 g，仙鶴草15 g，蒲黃10 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。7劑。2018-07-30二診，患者服藥5劑后月經干凈，現證見腰痠，乏力，舌淡，苔白，脈細數。予四物湯合二至丸加減。藥物組成：熟地黃30 g，當歸10 g，白芍10 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，炙甘草6 g，延胡索10 g，菟絲子10 g，枸杞子10 g，黃柏10 g。5劑。2018-08-07三診，患者述服藥期間未出血，腰痠、乏力癥狀較前減輕，近日因家中瑣事，情志不舒，夜寐欠佳。二診方加酸棗仁20 g、合歡花10 g，繼服1周鞏固療效。2018-08-20四診，患者訴前一日出現陰道出血，出血量似月經量，伴腰痠，體力勞動后乏力，舌紅，苔白，脈滑?？紤]其應為月經來潮，證屬腎精虧虛，沖任不固。治宜補腎填精益髓。予不補補之方合四烏賊骨一蘆茹丸加減。藥物組成：熟地黃30 g，熟地黃炭30 g，砂仁(后下)6 g，白芍15 g，墨旱蓮15 g，海螵蛸15 g，茜草10 g，仙鶴草15 g，蒲黃10 g。7劑。2018-08-27五診，患者訴服用四診方后，月經5 d干凈，現面色較前有光澤，乏力感較前明顯好轉，納寐可，二便調，舌淡紅，苔薄白，脈沉滑、有力。四診方去茜草、熟地黃炭，熟地黃改為15 g，加茯苓10 g、黨參10 g。繼服7劑鞏固療效。

按：患者月經量大，淋瀝不盡近2個月，平素工作勞累，頻繁熬夜，起居無常，日久耗傷腎精，表現為腰膝痠軟，頭暈耳鳴；舌紅，苔白，脈細數，屬腎精虧虛之證；經血中夾有血塊，此為出血與瘀血同時存在。治宜補腎填精，止血化瘀，調理沖任氣血。初診方用不補補之方合四烏賊骨一蘆茹丸加減方，止血與化瘀并用，使血止而不留瘀。二診時患者月經干凈，考慮患者崩漏日久，精血虧虛，予四物湯合二至丸加減滋陰補血調經。四物湯由熟地黃、當歸、白芍、川芎組成，四物湯最早見于晚唐藺道人所著《理傷續斷方》，最初用來治療外傷瘀血疼痛，宋代《太平惠民和劑局方》開始將其應用于婦科疾病的治療，為補血調經基礎方。二診時患者月經已干凈，故四物湯去川芎，四物湯補血填精，但川芎活血，出血剛止故去之，繼續以補血養陰、滋補肝腎、大補精血為主。二至丸出自清代《醫方集解》，由女貞子、墨旱蓮各等份組成?！渡褶r本草經》云女貞子“主補中安五臟，養精神，除百疾，久服肥健，輕身不老”?！缎滦薇静荨分^墨旱蓮“主血痢，針灸瘡發，洪血不可止者，敷之立已”，指出墨旱蓮有止血作用。女貞子宜冬至日采收，墨旱蓮宜夏至日采收，故兩藥合用名二至丸，有益肝腎、補陰血功效。菟絲子固沖任，枸杞子補肝腎，延胡索活血行氣止痛，黃柏清熱降火，炙甘草調和諸藥。三診時患者情志不暢，夜寐不安，故在二診方基礎上加酸棗仁、合歡花養心安神，疏肝解郁。四診時根據患者舌苔脈象及癥狀，仍考慮腎精虧虛，繼續補腎填精，予不補補之方合四烏賊骨一蘆茹丸加減。五診時患者月經5 d止，乏力癥狀較前改善，故去熟地黃炭、茜草，其余諸藥用量減量。

例2 秦某，女，48歲，已婚。2018-08-15初診。主訴：月經淋瀝不盡15 d?，F病史：2018-08-03末次月經，經行至今，月經量大，色鮮紅，夾有血塊?；颊咂剿卦陆浺幝?，月經周期25～26 d，經行4 d，色黯紅，夾有血塊，經行腹痛，納可，寐可，二便調?？淘\：小腹疼痛，腰痠乏力，舌黯紅，苔白厚，脈細數。西醫診斷：功能性子宮出血。中醫診斷：崩漏。證屬腎精虧虛，瘀血阻滯。治宜補腎填精，化瘀止血。予不補補之方合四烏賊骨一蘆茹丸加減。藥物組成：熟地黃30 g，熟地黃炭30 g，白芍10 g，墨旱蓮15 g，海螵蛸15 g，茜草10 g，仙鶴草15 g，蒲黃(包煎)10 g，三七(打粉)3 g，山藥30 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服，服用7劑。2018-08-23二診，患者服藥3劑后月經干凈，腹痛減輕，腰痠，舌黯紅，苔白厚，脈沉滑。予當歸芍藥散加減。藥物組成：當歸10 g，川芎6 g，赤芍10 g，益母草15 g，茯苓30 g，澤瀉10 g，炒白術10 g，續斷10 g，仙鶴草15 g，蒲黃(布包)10 g。5劑。2018-08-30三診，腹痛、腰痠減輕，繼服二診方7劑鞏固療效。

4 結語

崩漏以月經周期紊亂、月經量多或經期延長及不規則陰道出血為主要表現。李教授認為，治病必求于本，崩漏的核心病機為腎精虧虛，沖任不固，提出“大補腎精以澄其源固其本，止血不留瘀以治其標”的治法，腎精充足，沖任得固。組方用藥上注重應用“靜藥”使血靜不妄行，止血化瘀同用則瘀去血止，標本同治，塞流澄源，以期根治。

(指導老師：李 晶)