止痛如神湯對混合痔術后疼痛患者血清β-內啡肽、白細胞介素2水平和生活質量的影響※

何之光 趙 斌 王小林 鄭志杰

(福建省廈門市中醫院肛腸一科，福建 廈門 361009)

混合痔為肛腸科常見病，以便血、肛門墜脹感、排便時痔核脫出、疼痛等為主要表現，可多次發作，在給患者帶來巨大痛苦的同時，也會對其身心健康造成影響，導致其生活質量降低[1]。手術是混合痔的重要治療手段，但其作為創傷性治療手段，可能會損傷肛門括約肌引起術后疼痛，不利于術后恢復[2]。因此，如何防治混合痔術后疼痛，對于減輕患者痛苦，促進術后恢復，提高療效有重要意義。西醫針對混合痔術后疼痛多采用抗炎鎮痛藥治療，但對于癥狀緩解效果有限，且副作用明顯。中醫學認為混合痔術后疼痛多由于術中肛周血絡受損，氣血運行不暢、氣滯血瘀所致，而血為氣提供物質之源，血傷則氣損，氣血虧虛則經脈失養，陰陽失和，不榮則痛[3]。止痛如神湯出自《外科啟玄》卷十二方，具有清熱解毒、潤腸通便、活血化瘀、祛風潤燥止痛功效，臨床常用于治療肛腸疾病[4-5]。2019年1 月至2021年1月，我們應用止痛如神湯治療混合痔術后患者65例，并與混合痔術后當天予雙氯芬酸鈉緩釋膠囊治療65例對照，觀察對患者血清β-內啡肽(β-EP)、白細胞介素2(IL-2)水平和生活質量的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部130例均為我院肛腸一科混合痔術后患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組65例，男41例，女24例；年齡18～61歲，平均(39.45±10.52)歲；病程1～6個月，平均(3.15±1.01)個月；切口數目：1～2個12例，3～4個42例，≥5個11例。對照組65例，男38例，女27例；年齡20～63歲，平均(40.27±11.24)歲；病程1～5個月，平均(2.89±0.93)個月；切口數目：1～2個17例，3～4個36例，≥5個12例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫診斷參照《痔臨床診治指南(2006版)》[6]中混合痔的診斷標準。中醫診斷參照《中醫病證診斷療效標準》[7]中混合痔的診斷標準。

1.2.2 納入標準 年齡18～65歲；均為Ⅲ期[6]混合痔；本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過，患者自愿簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 妊娠期或哺乳期女性；合并肛瘺、急慢性腸炎、肛腸惡性腫瘤等疾病者；伴嚴重基礎疾病(出血疾病，心血管、造血系統)或傳染性疾病者；對本研究治療藥物不耐受者。

1.3 治療方法 2組術后均予常規處理，包括禁飲禁食、吸氧、心電監測6 h、抗感染、補液等。6 h后可適當活動，并進流質飲食，術后1 d松解更換敷料，觀察肛門傷口情況，控便1 d，術后2 d早晨可正常排便，每日解大便后予五倍子熏洗方坐浴。藥物組成：五倍子20 g，地膚子20 g，延胡索10 g，桑寄生10 g，白礬10 g，蛇床子10 g，蜂房(甘草泡)10 g。以上藥物加水4500 mL，煮沸后文火煎煮15 min，取汁約3600 mL，過濾去渣，倒入盆內，待藥液溫度至39～40 ℃時坐浴15 min，每日1次，坐浴后常規換藥。

1.3.1 對照組 術后當日予雙氯芬酸鈉緩釋膠囊(珠海潤都制藥股份有限公司，國藥準字H20066985)0.1 g，每日1次口服。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上應用止痛如神湯。藥物組成：秦艽15 g，桃仁15 g，皂角15 g，防風10 g，蒼術10 g，黃柏10 g，當歸12 g,澤瀉12 g，檳榔15 g，熟大黃6 g。隨癥加減：便秘加生大黃6 g、火麻仁10 g、枳實10 g；水腫明顯加黃芩10 g、茯苓15 g；出血加地榆10 g、荊芥10 g、槐花10 g；疼痛劇烈加羌活10 g、延胡索10 g。日1劑，水煎2次取汁200 mL，分早、晚2次服。

1.3.3 療程 2組均連續治療7 d。

1.4 觀察指標及方法 ①于術后1、3、7 d采用疼痛視覺模擬評分(VAS)[8]進行疼痛評估，分值0～10分，分值越高，疼痛程度越嚴重。②記錄2組創面愈合情況，包括創面愈合率、創面滲液及肉芽形態。創面愈合率=前后創面面積差/原始創面面積；創面滲液評分標準[9]：無滲液，0分，沾染紗布3層內，1分，沾染紗布4～6層，2分，沾染紗布>6層，3分；肉芽形態評分標準[10]：肉芽顏色紅潤、組織堅實，0分，顏色淡紅、組織分布均勻，1分，顏色蒼白、存在炎性肉芽，2分，顏色黯紅、有糜爛或壞死，3分。③術后1、7 d抽取患者清晨空腹肘靜脈血，采用酶聯免疫吸附法(ELISA)測定血清β-內啡肽(β-EP)、白細胞介素2(IL-2)水平。④生活質量：采用生活質量簡表(SF-36)[11]對患者生理職能、情感職能、生理功能、活力、軀體疼痛、社會功能、精神健康和總體健康進行評價，分值0～100分，分值越高，生活質量越好。⑤安全性指標：記錄2組不良反應。

2 結果

2.1 2組術后1、3、7 d疼痛VAS比較 2組術后3、7 d疼痛VAS均較本組術后1 d降低(P<0.05)，2組術后7 d疼痛VAS均較本組術后3 d降低(P<0.05)；治療組術后3、7 d疼痛VAS均低于對照組術后同期(P<0.05)。見表1。

表1 2組術后1、3、7 d疼痛VAS比較 分，

2.2 2組術后1、7 d創面愈合情況比較 2組術后7 d創面愈合率均較本組術后1 d升高(P<0.05)，創面滲液積分、肉芽形態積分均較本組術后1 d降低(P<0.05)，且治療組術后7 d創面愈合率高于對照組(P<0.05)，創面滲液積分、肉芽形態積分均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組術后1、7 d創面愈合情況比較

2.3 2組術后1、7 d血清β-EP、IL-2水平比較 2組術后7 d血清β-EP、IL-2水平均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組升高更明顯(P<0.05)。見表3。

表3 2組術后1、7 d血清β-EP、IL-2水平比較

2.4 2組術后1、7 d SF-36評分比較 2組術后7 d SF-36各維度評分均較本組術后1 d升高(P<0.05)，且治療組升高更明顯(P<0.05)。見表4。

表4 2組術后1、7 d SF-36評分比較 分，

2.5 2組安全性指標比較 治療組65例，出現皮膚潮紅2例，乏力1例，胃腸道反應2例，不良反應發生率7.69%(5/65)；對照組65例，出現頭痛1例，下肢水腫1例，皮膚潮紅2例，胃腸道反應3例，不良反應發生率10.77%(7/65)。2組不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

混合痔由內痔通過靜脈叢與外痔融合而成，兼有內痔與外痔兩者癥狀[12]，由于病程較長、痔瘡反復脫出，保守藥物治療效果欠佳，多采用手術治療。盡管手術能有效改善患者病情，提高預后，但受肛門解剖和生理結構特殊影響，其術后疼痛常見，可能延長術后創面愈合時間，影響術后愈合質量。因此，如何有效緩解混合痔術后疼痛，仍是肛腸科醫生及患者十分關心的問題?，F代醫學認為，混合痔術后疼痛主要是因為手術創傷引起高炎性反應，產生大量致炎因子，刺激神經根、疼痛感受器，而肛周痛覺神經敏感，進而加劇疼痛[13]，此外術后排便、水腫、換藥等操作亦可加重疼痛。

中醫學認為，混合痔術后疼痛是由于金刃創傷，導致腸道、氣血受損，經絡瘀阻，加之濕熱之邪壅阻，腑氣不通，氣血不和，從而引起疼痛癥狀，治療應以涼血止血、清熱祛風、養陰潤燥、清熱利濕、補氣升陷為基本原則[14]。五倍子湯最早在《瘍科選粹》記載，組方為五倍子、地膚子、延胡索、桑寄生、白礬、蛇床子和蜂房(甘草泡)，方中五倍子酸澀收斂，止血,消腫止痛；地膚子清熱涼血，利濕止癢；延胡索活血化瘀，行氣止痛；桑寄生清濕熱，消腫；白礬清熱解毒，斂瘡消腫；蛇床子燥濕殺蟲，祛風止癢；蜂房解毒療瘡。諸藥共奏清熱解毒、行氣通絡、活血止痛功效，通過熏洗直達病灶，可促進混合痔術后水腫吸收和疼痛緩解，效果明顯[15]。止痛如神湯出自《外科啟玄》，方中秦艽、桃仁、皂角為君藥，秦艽味辛、苦，性平，具有通絡止痛、祛風濕、退虛熱的功用，桃仁可活血祛瘀，潤腸通便，皂角祛風痰、除濕毒之效甚強；防風、蒼術、黃柏、熟大黃為臣藥，蒼術可燥濕健脾，祛風散寒，黃柏有瀉火解毒、清熱燥濕的功用，熟大黃散毒消癰、瀉火涼血之效甚佳；當歸、澤瀉、檳榔為佐使藥，具有補血活血、利水滲濕、消積療瘧功效。加生大黃、火麻仁、枳實瀉熱通便；加黃芩清熱燥濕，消除水腫；加地榆、荊芥、槐花涼血止血，解毒斂瘡；加羌活、郁李仁通竅止痛，消腫排膿。諸藥合用，共奏清熱解毒、利濕消腫、涼血止痛功效[16]?，F代藥理研究表明，秦艽具有抗炎、鎮痛、鎮靜、解熱、護肝等作用[17]；桃仁中多種有機溶劑提取物都有鎮痛作用，其苦杏仁苷成分對炎癥呈顯著抑制作用[18]；皂角中所含皂莢皂苷、棕櫚酸、谷甾醇成分抗菌、抗炎作用顯著，可調節機體免疫系統[19]。雙氯芬酸鈉緩釋膠囊屬于非甾體類抗炎藥，可用于各種急性關節腫痛以及手術、創傷、勞損后的疼痛，鎮痛、抗炎效果明顯[20]。本研究結果發現，術后7 d，2組疼痛VAS、創面滲液積分、肉芽形態積分明顯降低，創面愈合率明顯升高，可見止痛如神湯加減能有效緩解混合痔術后疼痛，加速創面愈合，提高混合痔術后愈合質量?？紤]原因可能是：單一西藥治療雖起效快，但持續時間短，在西藥治療基礎上予止痛如神湯加減口服，能從根本上改善腸道、氣血受損癥狀，促進局部血液循環，起到持續緩慢鎮痛的效果；此外，二者聯合可在控制炎性反應同時，促進新血管生成，保證肉芽組織生長和創面愈合。宋網篩等[21]采用止痛如神湯治療吻合器痔上黏膜環切術(PPH)后肛門墜痛，與吲哚美辛栓對照，發現止痛如神湯可有效改善患者疼痛癥狀，有助于縮短療程，改善預后。本研究與其結論基本相符。

β-EP是內源性較強的阿片類物質(OLS)，主要來自垂體和下丘腦的阿黑皮素原(POMC)，從功能上看，β-EP涉及神經內分泌、胃腸消化、免疫調節、心血管等多個領域，除此之外，一項動物實驗表明，β-EP在鎮痛中也起著重要作用[22]。有研究發現[23]，β-EP亦可在某些炎性細胞分泌合成，參與炎性反應。IL-2是近年來新發現的具有鎮痛作用的細胞因子之一，其鎮痛作用已在較多動物試驗中得到證實[24-25]。本研究結果顯示，術后7 d治療組血清β-EP、IL-2水平高于對照組(P<0.05)，說明止痛如神湯加減對于上調混合痔術后患者血清β-EP、IL-2水平，促進疼痛緩解具有明顯優勢。另外，治療后治療組SF-36評分高于對照組(P<0.05)，且2組不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，表明止痛如神湯加減能在不增加不良反應的基礎上提高混合痔術后患者生活質量。但本研究納入例數較少，結果可能存在一定差異，建議在下一步研究中增加病例數。

綜上所述，止痛如神湯加減治療能通過上調患者血清β-EP、IL-2水平促進混合痔術后疼痛緩解，加速肉芽生長和創面愈合，提高生活質量，且安全性較高，值得臨床推廣應用。