回顧性分析河北省新型冠狀病毒肺炎75例的臨床特征及清肺排毒湯的臨床療效※

耿立梅 郭登洲△ 閆紅倩 梅建強 馬蘊雷 胡小梅 孫惠敏 劉洪德 于向艷

(1.河北中醫學院第一附屬醫院呼吸科，河北 石家莊 050011；2.河北省廊坊市中醫醫院內科，河北 廊坊 065099；3.河北省唐山市中醫醫院肺病科，河北 唐山 063011；4.河北省石家莊市第五醫院中西醫結合科，河北 石家莊 050024)

自湖北省武漢市2020年12月發生疫情以來，一種新型冠狀病毒迅速被人們所認識，2020年2月11日世界衛生組織(WHO)將新型冠狀病毒引發的疾病正式命名為2019冠狀病毒疾病，縮寫COVID-19(Corona Virus Disease 2019)[1]，在《bioRxiv》上發表的一篇文章顯示，與SARS冠狀病毒(SARS-CoV)相比，新型冠狀病毒(COVID-19)S蛋白結合血管緊張素轉換酶2(ACE2)的親和力更高(10～20倍)，新冠病毒傳染性更強，主要通過呼吸道飛沫和接觸傳播，且感染后潛伏期長，可引起嚴重的呼吸道疾病[2]，因此疫情防控急需有效的防控措施和治療藥物，在西藥抗病毒療效還不明朗的形勢下，中醫藥發揮了巨大的優勢，在病毒變異、致病機制及能否完全殺滅尚未可知時，及時采用中醫藥方法因時、因地、因人治療，起到了快速緩解患者臨床癥狀和防止疾病惡化傳變的作用。清肺排毒湯為國家中醫藥管理局推薦用于此次新型冠狀病毒肺炎疫情的方劑，10個省57個定點醫療機構臨床數據顯示清肺排毒湯的應用增加了患者的治愈出院人數，防止了病情惡化，降低了死亡率[3]。本研究回顧性分析了河北地區75例新型冠狀病毒肺炎的病例，分別納入聯合組患者47例、西藥組患者28例，分析其基本臨床特征及轉歸等情況，為探討清肺排毒湯的抗病毒療效提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 根據國家衛生健康委員會辦公廳，國家中醫藥管理局辦公室印發的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》中的診斷標準，臨床分型屬于普通型及重型、危重型的患者[4]。

1.1.2 納入標準 符合新型冠狀病毒肺炎的診斷標準分型屬于普通型及重型、危重型的患者；16歲≤年齡≤75歲；治療前自愿簽署采集信息知情同意書。

1.1.3 排除標準 年齡16歲以下或75歲上；妊娠期婦女；合并嚴重心、肺等基礎疾??；不能耐受服用中藥而脫落的患者。

1.2 病例選擇 選擇2020年2月1日至2020年4月20日河北地區定點醫院收治的新型冠狀病毒肺炎確診患者75例，建立《河北省新型冠狀病毒肺炎調查表》，于我院科研處備案，并在采集信息前與患者簽署知情同意書。調查表包括基本資料(姓名、年齡、流行病學史、發病及就診時間、確診時間、臨床分型等)、臨床癥狀(發熱、咳嗽、乏力、寒戰、肌肉痠痛、咳嗽、頭痛、咽喉痛、乏力、惡心或嘔吐、腹瀉等)、輔助檢查(血常規、C反應蛋白(CRP)、生化、凝血、降鈣素原(PLT)、X線胸片或胸部CT等)、治療用藥(抗病毒藥物、免疫調節劑、抗菌藥物、激素等使用情況和應用時間)及疾病轉歸(出院時間、核酸轉陰時間、影像學吸收時間)。

1.3 病例分組及特征 回顧性分析的75例患者中，聯合組47例、西藥組28例，2組患者在年齡、性別、流行病學史、基礎疾病、分型等方面基線一致(P>0.05)，具有可比性。

1.4 藥物應用情況

1.4.1 西藥組 依據《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》指南，涉及到的用藥有：重組人干擾素α2b注射液(假單孢菌)(天津華立達生物工程有限公司，國藥準字S20000019)；鹽酸阿比多爾片(石藥集團歐意藥業有限公司，國藥準字H20103373)；其中危重癥患者涉及到的用藥有：靜注人免疫球蛋白(pH4)(山西康寶生物制品有限公司，國藥準字S19994004)；靜注人免疫球蛋白(pH4)(南岳生物制藥有限公司，國藥準字S20013005)；胸腺法新(Patheon italiaS.P.A，國藥準字H20120531)；注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉(天津藥業焦作有限公司，國藥準字H20030727)；抗菌藥物應用主要參照《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》[5]中不同人群社區獲得性肺炎(CAP)患者初始經驗性抗感染治療的建議來進行選擇，選擇單用呼吸氟喹諾酮類或 β內酰胺類，或β內酰胺類+大環內酯類。

1.4.2 聯合組 在西藥組治療基礎上予清肺排毒湯或清肺排毒湯為主的加減方劑口服。藥物組成：麻黃9 g，炙甘草6 g，苦杏仁9 g，生石膏(先煎)15～30 g，桂枝9 g，澤瀉9 g，豬苓9 g，白術9 g，茯苓15 g，柴胡16 g，黃芩6 g，姜半夏9 g，生姜9 g，紫菀9 g，款冬花9 g，射干9 g，細辛6 g，山藥12 g，枳實6 g，陳皮6 g，藿香9 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次飯后40 min溫服。如有條件，藥后服大米湯半碗，舌干、津液虧虛者可服1碗。

1.4.3 療程 2組均3 d為1個療程，共服用3個療程。

1.5 觀察指標及方法

1.5.1 2組患者臨床基本特征及證候分布特征 對2組患者的年齡、性別、流行病學史、基礎疾病、臨床主要癥狀進行統計分析，對不同分型患者的證候分布進行統計分析；統計分析2組患者在年齡、性別、流行病學史、分型等方面的基線。

1.5.2 2組患者用藥情況分析 統計分析2組患者的α-干擾素、抗病毒藥物、免疫調節劑、抗菌藥物及激素的應用情況及應用持續時間，比較差異。

1.5.3 2組患者病情轉歸情況分析 統計分析2組患者臨床癥狀改善時間，退熱時間、住院天數、第1次核酸轉陰時間、影像學基本吸收時間等療效指標，并比較差異。

2 結果

2.1 2組患者臨床資料基本特征 對2組患者年齡、性別、流行病學史、基礎疾病、臨床主要癥狀進行統計分析，以普通型患者為多，為45例(60.0%)，重型21例(28.0%)，危重型9例(12.0%)，其中臨床分型在不同年齡、有無基礎病、有無寒戰、有無乏力、有無腹瀉方面差異有統計學意義(P<0.05)，不同分型患者的證候分布不同，以寒濕郁肺證、濕熱蘊肺證、疫毒閉肺證為最常見的證候，普通型患者以寒濕郁肺證(55.6%)為主，重型患者以濕熱蘊肺證為主(66.7%)，危重型患者以疫毒閉肺證為主(44.4%)。2組患者分組特征：聯合組47例，男22例，女25例；普通型28例(59.6%)，重型13例(27.7%)，危重型6例(12.8%)；平均年齡(40.26±12.33)歲。西藥組28例，男13例，女15例；普通型17例(60.7%)，重型8例(28.6%)，危重型3例(10.7%)；平均年齡(39.47±13.46)歲。2組年齡、性別、流行病學史、分型等方面基線一致(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 75例患者臨床資料基本特征

2.2 2組用藥分布情況 2組患者中，普通型、重型及危重型患者均不同程度應用了α-干擾素和抗病毒藥物，普通型患者均未使用免疫調節劑，危重型患者抗菌藥物的使用率為100%，激素的應用以重型和危重型患者中多見。α-干擾素、抗病毒藥物、免疫調節劑在不同分型中的差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 2組西藥用藥持續時間比較 聯合組患者抗病毒藥物、α-干擾素、免疫調節劑藥物、抗菌藥物、激素的應用持續時間縮短，與西藥組比較有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組西藥用藥持續時間比較

2.4 2組病情轉歸情況 聯合組患者退熱時間、咳嗽消失時間、乏力消失時間、平均住院時間、第1次核酸轉陰時間、影像學75%吸收時間均較西藥組提前(P<0.05)，轉重率低于西藥組(P<0.05)。見表4。

表4 2組病情轉歸情況

3 討論

新型冠狀病毒肺炎病原為β屬單股正鏈RNA病毒，這種新型冠狀病毒通過S-蛋白與人ACE2 互相作用的分子機制，來感染人的呼吸道上皮細胞，其中間宿主多樣，傳播途徑廣泛，致病性強，可歸屬于中醫學疫癘、疫氣、瘟疫范疇，《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》[6]將新冠病毒感染的原因定義為“感受疫癘之氣”，病機特點為濕、熱、毒、瘀，并正式將“清肺排毒湯”寫入診療方案，對于重型或危重型患者，可根據情況以清肺排毒湯為主方加減。

中醫治療瘟疫自古以來就有使用通用方的傳統，適逢瘟疫流行，便煎湯熬藥，廣發民眾。清肺排毒湯作為緊急救治新型冠狀病毒肺炎的通用方，融合了麻黃湯、小柴胡湯、射干麻黃湯、五苓散四方精要，抓住了新型冠狀病毒肺炎的病因病機、傳變規律以及主要證候特點，改善了新型冠狀病毒肺炎患者的諸多臨床癥狀，尤其是對發熱、咳嗽、氣短乏力、納差等改善尤為明顯，穩定了病情，防止了疾病傳變，總有效率達90%以上[7]。

本研究回顧性分析了河北省75例確診患者的流行病學情況，顯示普通型患者年輕人居多，重型、危重型患者老年人和合并基礎疾病的人居多，以聚集性發病為主，主要臨床癥狀以發熱、咳嗽、乏力多見，肌肉痠痛、頭痛、咽喉疼痛、腹瀉等癥狀比較少見，寒戰和惡心或嘔吐比例更低。證候分型普通型以寒濕郁肺證為主，重型、危重型以濕熱蘊肺證、疫毒閉肺證為主，病性集中在寒、濕、熱、毒等[8]，以濕邪為主，病位在肺，與脾、胃有關[9]，由于北方寒冷、干燥、多風等氣候特點、再加上患者體質因素的不同，濕邪可從化熱、化燥、化寒、化虛，故可以根據臨床病情在清肺排毒湯基礎上靈活加減一些藥物。

本研究中的患者大多接受了《新型冠狀病毒感染的肺炎防控方案(第五版修正版)》[10]中提議的治療方案：α-干擾素霧化吸入、阿比朵爾等抗病毒，之前有報道該藥可抑制SARS-CoV和中東呼吸綜合征冠狀病毒(MERS-CoV)病毒的胞內復制和組裝[11-12]。本研究病例中激素在重型及危重型患者中的應用比例較高，其應用比較傾向于在重型、危重型患者中應用，可小劑量給予，以抑制炎癥風暴的發生[13]，免疫調節劑在重型及危重型患者中應用比率高于50%，有研究證實免疫丙種球蛋白對提高機體抗病毒能力、促進患者恢復有一定療效，北京協和醫院推薦重癥患者依據病情可酌情早期使用，療程為3～5 d[14-15]?？股卦谥匦图拔Ｖ匦突颊咧械膽眠_到了71.4%、100%，印證了重型、危重型新型冠狀病毒肺炎患者多出現病毒合并繼發性細菌感染，混合感染在危重型患者中常見，合并繼發感染時可針對性的選擇抗菌藥物。中醫藥干預靶點仍未知，但經中醫藥全程參與治療，不僅能緩解患者臨床癥狀，還能改善患者預后，對提高患者生活質量及促進后期康復起到重要作用[16]。本研究中應用清肺排毒湯后顯示α-干擾素、抗病毒藥物、免疫調節劑、抗菌藥物及激素的應用療程明顯縮短(P<0.05)，從整個病情發展來看，減少抗病毒藥物、抗菌藥物及激素的暴露，不僅可以避免不良反應，還可避免耐藥產生，對患者機體有很好的保護作用。

另外，應用清肺排毒湯的患者，其發熱、咳嗽、乏力緩解率在95%以上，顯著改善了患者的臨床癥狀，縮短了患者發熱、咳嗽及乏力的時間，應用清肺排毒湯后患者的平均住院時間、第1次核酸轉陰時間、影像學吸收75%的時間分別為(15.73±5.17)d、(9.55±3.93)d、(11.37±5.26)d，與西藥組比較差異有統計學意義(P<0.05)，所納入統計的47例服用清肺排毒湯的病例中，患者均好轉出院，僅出現1例轉為重癥，轉重率為3.6%，與西藥組比較差異有統計學意義(P<0.05)，說明加強疾病早期的中醫藥干預，能夠盡早改善患者臨床癥狀，增加患者治愈率，防止疾病轉變為危候。

本研究是小樣本的回顧性分析，具有一定局限性，西藥組患者較少，因疫情形勢嚴峻，考慮到臨床的有效性和安全性，大部分患者在早期即服用了清肺排毒湯，后續還需大數據來進一步分析應用清肺排毒湯患者的獲益情況，更加全面地指導中醫藥的臨床應用。