刺絡放血療法聯合加味身痛逐瘀湯治療氣滯血瘀型神經根型頸椎病的療效及對血清炎癥因子和椎-基底動脈血流動力學的影響

蘇代祥 彭一華 田永飛 汪玉瑤

(湖北省鐘祥市人民醫院康復醫學科，湖北 鐘祥 431900)

神經根型頸椎病(cervical spondylotic radiculopathy，CSR)是因刺激或壓迫脊神經根所致支配區域感覺、運動及反射障礙，現代醫學多采用非甾體抗炎藥、神經阻滯劑、肌肉松弛劑等對癥治療，整體療效不太理想[1]。CSR屬中醫學項痹、頸肩痛等范疇，氣滯血瘀是CRS主要證型，肝腎虧虛、氣血不足為其發病內在原因，外邪侵襲、勞損、外傷屬于發病重要誘因，治以行氣活血、通經止痛為主[2]。刺絡放血療法通過刺破特定穴位，能疏通經絡，調暢氣血，平衡陰陽[3]。身痛逐瘀湯源自清·王清任《醫林改錯》，有活血祛瘀、通經止痛、祛風除濕功效[4]。刺絡放血療法、口服中藥湯劑可通過外源性刺激、內源性調節發揮協同作用機制，保證中醫聯合治療頸椎病效果最大化[5]。相關研究表明，CRS為炎癥性浸潤性頸椎疾病，椎-基底動脈供血供氧障礙。拮抗炎癥浸潤、改善血流動力是治療CRS的關鍵[6-7]。2019年6月至2021年5月，我們應用刺絡放血療法聯合加味身痛逐瘀湯治療氣滯血瘀CRS患者40例，并與刺絡放血療法治療40例對照，觀察臨床療效及對血清炎癥因子和椎-基底動脈血流動力學的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 西醫診斷參照《頸椎病的分型、診斷及非手術治療專家共識(2018)》[8]中CRS的診斷標準，伴有手臂麻木或疼痛等典型神經根癥狀；壓頂試驗及臂叢牽拉試驗陽性。X線正位攝片顯示鉤椎關節增生；側位攝片顯示生理曲度消失或變直。中醫診斷參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[9]中CRS氣滯血瘀型診斷標準，主癥：肩頸臂疼痛，頸部壓痛，頸項活動不利；次癥：肢體麻木，肢體活動不利，畏寒肢冷；舌脈：舌質黯紫或有瘀斑，脈弦緊或澀。符合3項主癥、2項主癥+2項次癥，結合舌脈即可確診。

1.1.2 納入標準 符合以上診斷標準及辨證標準；年齡25～60歲；無其他疼痛類疾??；治療前1個月未接受同類治療者；本研究經醫院醫學倫理委員會批準(20190425)；告知研究事項后，患者或家屬均自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 合并嚴重心、肝、腎及造血系統疾病者；妊娠期及哺乳期婦女；其他原因所致椎管狹窄或神經根壓迫者；相應穴位處皮膚紅腫或破潰者；對本研究方法或藥物過敏者。

1.1.4 剔除、脫落標準 依從性差自動退出者；出現嚴重不良事件中斷試驗者；病歷資料不全者。

1.2 一般資料 全部80例均為我院康復醫學科患者(門診52例，住院28例)，按照隨機數字表法分為2組。治療組40例，男23例，女17例；年齡32～60歲，平均(45.12±6.34)歲；病程4～14個月，平均(8.45±1.21)個月。對照組40例，男26例，女14例；年齡25～56歲，平均(44.23±6.26)歲；病程3～12個月，平均(8.18±1.30)個月。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 2組均予常規西藥治療。甲鈷胺片(石藥集團歐意藥業有限公司，國藥準字H20050168)0.5 mg，每日3次口服；環雙氯芬酸鈉緩釋片(四川華新制藥有限公司，國藥準字H19991402)0.1 g，每日1次口服。

1.3.1 對照組 刺絡放血療法。根據疾病部位，取頸夾脊、阿是穴、大椎、曲澤(雙側)、肩髃(雙側)、肩井(雙側)、天宗穴(雙側)，每次2～3穴。穴位常規消毒后，使用2.6 mm華佗牌三棱針(蘇州醫療用品廠有限公司)直刺穴位迅速起針，再行拔罐治療5～10 min。去罐后穴位消毒，敷以創口貼。根據患者體質、病情控制放血量10～50 mL，每周治療2次。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上應用加味身痛逐瘀湯。藥物組成：川芎15 g，當歸15 g，香附15 g，秦艽10 g，桃仁10 g，紅花10 g，牛膝10 g，五靈脂10 g，羌活10 g，地龍10 g，沒藥6 g，甘草6 g。上肢疼痛麻木甚者，加桑枝10 g、桂枝10 g；頸肩痛甚者，加姜黃10 g；伴氣虛者，加黃芪30 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。

1.3.3 療程 2組均治療2周。

1.4 觀察指標及方法 ①參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[9]制訂中醫證候評分，3項主癥采用0、2、4、6評分，3項次癥采用0、1、2、3評分，總分0～27分，分值越高說明癥狀越嚴重。②治療前后采集患者空腹肘靜脈血4 mL，3000 r/min離心10 min取血清，采用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測血清炎癥因子白細胞介素1β(IL-1β)、IL-6、IL-10、腫瘤壞死因子α(TNF-α)含量。③采用CDS-9000經顱多普勒超聲血流分析儀(北京精博電子儀器研究所)檢測椎-基底動脈(左側椎動脈、右側椎動脈、基底動脈)血流動力學指標,包括收縮期峰值流速(PSV)、舒張末期流速(EDV)、平均血流速度(Vm)，計算血管搏動指數(PI)。

1.5 療效標準 臨床痊愈：臨床癥狀及體征消失，中醫證候減分率≥95%；顯效：臨床癥狀及體征基本消失或明顯改善，95%>中醫證候減分率≥70%；有效：臨床癥狀及體征有所改善，70%>中醫證候減分率≥30%；無效：臨床癥狀及體征無改善甚至加重，中醫證候減分率<30%[9]?？傆行?(臨床痊愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組治療前后中醫證候評分比較 2組治療后肩頸臂疼痛、頸部壓痛、頸項活動不利、肢體麻木、上肢活動不利、畏寒肢冷評分及總評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后中醫證候評分比較 分，

2.2 2組治療前后血清炎癥因子含量比較 2組治療后血清IL-1β、IL-6、TNF-α含量均較本組治療前降低(P<0.05)，IL-10含量較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組治療后血清IL-1β、IL-6、TNF-α含量均低于對照組(P<0.05)，IL-10含量高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后血清炎癥因子含量比較

2.3 2組治療前后椎-基底動脈血流動力學指標比較 2組治療后左側椎動脈、右側椎動脈、基底動脈PSV、EDV、Vm均較本組治療前升高(P<0.05)，PI較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后左側椎動脈、右側椎動脈、基底動脈PSV、EDV、Vm均高于對照組(P<0.05)，PI低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后椎-基底動脈血流動力學指標比較

2.4 2組臨床療效比較 治療組總有效率97.50%(39/40)，對照組總有效率82.50%(33/40)，治療組療效優于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組臨床療效比較 例(%)

3 討論

我國頸椎病患病人數保守估計超過1億，CSR約占60%～80%[10]。其病理基礎為頸椎椎間盤退行性改變或繼發性改變刺激(或壓迫)神經，導致頸肩部疼痛、肢體麻木[11]?，F代醫學采用抗炎鎮痛、營養神經、擴張血管等治療，短期有一定療效，但長期服用不良反應較多，且停藥后有復發的風險[12]。

CSR屬中醫學痹證、項痹等范疇，《素問·痹論》云“骨痹不已，復感于邪，內舍于腎”，隋·巢元方《諸病源候論》載“此由體虛腠理開，風邪在于筋故也……邪客關機，則使筋攣；邪客于足太陽之絡，令人肩背拘急也”，宋·嚴用和《濟生方·痹》載“皆因體虛，腠理空疏，受風寒濕氣而成痹也”。說明素體虛弱、正氣不足是CRS發病的內在原因。外感風寒濕邪，痹阻經脈，氣血運行不暢，則致瘀血凝滯。隋·巢元方《諸病源候論》“血之在身，隨氣而行……血行失度，隨傷損之處，即停積”，明·龔廷賢《壽世保元》云“積勞受損，經脈之氣不及貫串”，說明勞損是氣滯血瘀的重要誘因。刺絡放血療法的理論基礎源于《內經》“血實宜決之，菀陳則除之”。通過刺破頸夾脊、阿是穴等特定穴位，能“出惡血，泄熱毒，通經脈，調血氣”，達到改善頸椎血液循環障礙、消除病理性疼痛、拮抗過度炎性反應、治療CSR疾病目的[13]。

加味身痛逐瘀湯中川芎性溫味辛，行氣活血，祛風止痛；香附性平味辛，行氣解郁，調經止痛；沒藥性平味辛，理氣活血，化瘀止痛。三者共為君藥，共奏行血活血、祛瘀止痛之功。當歸補血活血，調經止痛；桃仁活血祛瘀，潤腸通便；紅花活血通經，散瘀止痛。三者共為臣藥，可助君藥活血化瘀、通絡止痛之功。秦艽清熱祛濕，舒經通絡；牛膝逐瘀通經，滋補肝腎；五靈脂活血止痛，化瘀止血；羌活散寒解表，除濕止痛，地龍清熱熄風，活絡通痹。五者共為佐藥，可助君藥、臣藥活血化瘀、除濕通絡之功。甘草調和諸藥，為使藥。全方行氣活血為主，散瘀止痛為輔，標本兼顧，氣血并重，共奏行氣活血、散瘀通絡、通痹止痛之功。本研究結果顯示，治療組總有效率高于對照組(P<0.05)，肩頸臂疼痛、頸部壓痛、頸項活動不利、肢體麻木、上肢活動不利中醫證候評分及總評分均低于對照組(P<0.05)，說明刺絡放血療法聯合加味身痛逐瘀湯治療氣滯血瘀型CSR效果肯定。

炎性刺激是CSR發病的主要病理基礎，頸椎退行性病變與各種炎癥因子長期刺激密切相關。IL-1β可通過誘導酪蛋白酶mRNA增加、分解椎間盤蛋白多糖含量等途徑，參與早期頸椎退行性病變過程[14]。IL-6可通過激活椎間盤基質降解酶活性、削弱纖維環保護等途徑，誘導椎間盤病理效應。TNF-α既能加重頸椎間盤退變，又能誘導神經根髓鞘損傷[15]。IL-10可抑制前炎癥細胞因子的合成，保護受損頸椎功能[16]。同時炎癥因子會增強神經末梢感受器敏感性，降低痛感閾值[17]。刺絡放血療法選擇敏感穴位，能快速改變炎癥初期血管充血狀況，排除過度分泌炎癥介質，重建受損毛細血管功能[18]?，F代藥理研究證實，川芎主要提取物(川芎內酯A、Z-藁本內酯、新蛇床內酯)可通過核轉錄因子-κB(NF-κB)、Janus激酶(JAK1、JAK2、JAK3)等信號通路，抑制IL-1β、IL-6、TNF-α表達[19]。川芎嗪可通過腺苷酸活化蛋白激酶(AMPK)/NF-κB、核因子E2相關因子2/血紅素氧合酶-1(Nrf2/HO-1)信號通路，抑制哮喘模型小鼠氣道炎性反應[20]。香附中有效成分α-香附酮可通過磷脂酰肌醇3激酶/蛋白激酶B(PI3K/Akt)、IL-17通路，拮抗胃腸道疾病氧化應激反應[21]。網絡藥理學研究證實，身痛逐瘀湯可通過NF-κB、IL-6作用靶點，抑制腰椎間盤突出癥模型大鼠炎性反應[22]。本研究結果顯示，治療組血清IL-1β、IL-6、TNF-α含量均低于對照組(P<0.05)，IL-10含量高于對照組(P<0.05)，說明刺絡放血療法聯合加味身痛逐瘀湯可從外源性刺激、內源性調節形成協同機制，更能有效抑制氣滯血瘀CSR患者炎癥浸潤程度。

腦供血障礙是CSR患者的主要病理特征，主要表現為椎-基底動脈PSV、EDV、Vm降低，PI升高，氣滯血瘀型CSP患者表現得尤為明顯[23]。刺絡放血療法的作用機制是出惡血，通經脈，及時準確地糾正血液循環障礙[24]。一項基于數據挖掘(1000首方劑)的神經根型CSR辨證用藥規律表明，川芎使用頻次高居所有單藥第2位，15個核心藥物組方中8個使用到川芎[25]。川芎-香附配伍能呈劑量依賴性地改善偏頭痛模型大鼠腦血流量，促進血液循環[26]。身痛逐瘀湯主治氣血痹阻經絡，功在活血化瘀、通絡止痛。臨床研究也表明，針灸聯合身痛逐瘀湯能夠改善頸性頸椎病所致肢體麻木患者血流動力學水平[27]。本研究結果顯示，2組治療后左側椎動脈、右側椎動脈、基底動脈PSV、EDV、Vm均較本組治療前升高(P<0.05)，PI較本組治療前降低(P<0.05)；治療組治療后左側椎動脈、右側椎動脈、基底動脈PSV、EDV、Vm均高于對照組(P<0.05)，PI低于對照組(P<0.05)，所得結論支持上述文獻觀點。

綜上所述，刺絡放血療法聯合加味身痛逐瘀湯能抑制氣滯血瘀型CSR患者炎癥浸潤程度，調節血流動力學水平，進而改善中醫臨床癥狀與體征，提高療效，值得臨床推廣應用。