介入栓塞聯合開放手術治療外傷后兒童腎惡性橫紋肌樣瘤破裂1例

夭志剛 周念 嚴兵 唐浩宇 張黃成昊

昆明市兒童醫院，昆明 650000

患兒男，8月齡，3 d前不慎自床上摔下，于當地醫院診斷為“左腎挫傷”。采用保守治療后效果不佳轉入昆明市兒童醫院。體檢結果：一般情況尚可，體溫36.8 ℃，心率121次/分，呼吸30次/分，體重8 kg；生長發育正常，心肺查體無異常，腹部膨隆(圖1A)，左腹部觸及一大小約9 cm×8 cm×8 cm包塊，質硬，活動度差。無傳染病史和家族遺傳病史。血常規：血紅蛋白79 g/L，絨毛膜促性腺激素(human choionic gonadotophin,HCG) 0.1 mIU/mL，癌胚抗原(carcino-embryonic antigen,CEA) 0.7 ng/mL,甲胎蛋白(alpha fetoprotein,AFP)34.6 ng/mL,神經元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase,NSE)146.4 ng/mL。尿常規：紅細胞(+)，血肌酐及尿素氮正常。B超檢查提示左腎9.9 cm×5.7 cm，左腎上半腎實質回聲增強，下半腎回聲不均，可見一混合回聲區，范圍約6.6 cm×5.3 cm，不規則形，邊界欠清，內部呈等回聲及低回聲混雜。彩色多普勒血流顯像(color Doppler flow imaging,CDFI)提示其內可見短棒狀血流信號。左腎周圍無回聲區，呈局限性，其內可見等回聲絮狀分隔，右腎未見明顯異常(圖1B)。CT檢查提示左腎體積增大，形態不規則，其內密度混雜，邊緣不清，包膜下見弧形混雜密度灶，CT值12～38 HU，胰腺受壓向右前方移位，顯示欠清，左腎下極鄰近腸管局部腸壁增厚，腸間隙顯示不清，其內密度增高，CT值約38 HU(圖1C)。入院4 h后復查血紅蛋白為65 g/L，復查B超提示左腎區包塊進行性增大。左側腎動脈造影見左側腎動脈增多扭曲紊亂，染色不均勻，腎靜脈回流延遲。

結合患兒外傷史及入院NSE偏高，考慮左側腎臟腫瘤破裂可能，開放手術風險極大，遂先行左腎動脈栓塞術。經2.7 F微導管注入聚乙烯醇顆粒栓塞劑(polyvinyl alcohol，PVA)栓塞顆粒+造影劑混合液，一次栓塞左側腎臟外周分支血管，栓塞面積約90%，栓塞效果良好(圖1D、圖1E)。術后第3天于全身麻醉下行左腎切除術，術中見腹膜后左腎周圍大量陳舊性血凝塊，左腎中下極處腎臟腫大變形，質地呈囊實性，表面凹凸不平，完整取出腎臟，腫瘤大小約7 cm×6 cm×6 cm，切除左輸尿管，探查腎蒂、腎周圍及輸尿管均無腫大淋巴結(圖1F)。后轉入腫瘤科繼續治療，全身PET-CT檢查未見腫瘤轉移。病理檢查提示腫瘤細胞呈圓形、梭形，片狀或彌漫分布，細胞囊泡狀染色質，顯著的紅核仁和胞漿內嗜酸性包涵體，核分裂多見，邊緣區見殘余的腎小球和腎小管結構，血管內見腫瘤組織侵犯。免疫組化染色：WT-1(-)、CyclinD1(部分+)、EMA(部分+)、Ki-67(+90%)、Vim(+)、CD56(-)、Myogenin(-)、Bcl-2(-)、FLi-1(-)、S-100(-)、DES(-)、CK(-)、CD34(-)、CD31(-)，詳見圖1G。術后診斷：外傷后左腎惡性橫紋肌樣瘤破裂。予長春新堿+阿霉素+環磷酰胺等化療，隨訪至術后6個月未見腫瘤轉移及復發。本研究經昆明市兒童醫院倫理委員會審批通過(2022-03-139-K01)。

圖1 1例兒童腎惡性橫紋肌樣瘤破裂患兒圖片A：腹部外觀，箭頭示左腹部明顯膨隆; B:腎臟B超圖，箭頭示左腎下半腎回聲不均； C:雙腎CT掃描圖,箭頭示左腎增大、形態不規則、密度混雜; D:左腎介入栓塞前造影,箭頭示左腎動脈增多扭曲紊亂; E:左腎介入栓塞后造影圖; F:手術切除左腎; G:腎臟惡性橫紋肌樣瘤患兒腎臟腫塊病理圖,HE染色(×100); 免疫組化 Vim(+); 免疫組化 Ki67(+)Fig.1 Rupture of malignant rhabdoid tumor of kidney

討論惡性橫紋肌樣瘤可發生于全身多種組織器官，其中以MRTK、中樞惡性橫紋肌樣瘤較為多見，約占MRT的75%[1-2]。腎臟MRT最初被描述為腎母細胞瘤的高度侵襲性變異型，1981年被明確為一種獨立的病理學類型，因細胞形態學上與有著橫紋肌分化的惡性腫瘤相似，被命名為腎惡性橫紋肌樣瘤[3-4]。在所有兒童惡性腫瘤中，腎臟腫瘤約占7%，而MRTK僅占兒童腎臟腫瘤的0.9%～2%[5-6]。

目前關于MRTK的發病原因尚不清楚，但MRTK患兒均具有普遍性特征，即22號染色體上的hSNF5/INI1基因出現突變，提示該病的發生與分子遺傳學關系密切[7]。大多數學者認為腎惡性橫紋肌樣瘤起源于具有多分化潛能的原始細胞，但目前仍將其列為組織來源不明的腫瘤。MRTK臨床表現以肉眼血尿最為常見，還包括腹部包塊、腹脹、腹痛等表現。MRTK侵襲性強，進展迅速，轉移率較高，最常見的轉移部位為肺[8]。與其他腎臟腫瘤相比，MRTK的影像學表現缺乏特異性[9]。本例患兒門診行CT平掃，因病情變化較快，尚未完善增強CT檢查。MRTK腫瘤標本切面呈魚肉樣，腫瘤細胞為中等大小，卵圓形或圓形，細胞核偏位，核呈空泡狀，染色質豐富，胞漿內嗜酸性包涵體，核分裂多，出血壞死明顯。免疫組化染色顯示多數病例Vimentin、CK、EMA、CD99表達陽性。因MRTK患兒均具有普遍性的hSNF5/INI1基因缺失和突變，有研究發現INI1基因為腫瘤抑制基因，此基因的缺失和突變可能通過影響細胞內信號的傳導，促進腫瘤形成[10-11]。其病理學特征是MRTK和其他腎臟來源腫瘤及腹腔內腫瘤的鑒別點。綜上，MRTK的診斷需結合臨床表現及影像學檢查，病理學檢查是診斷MRTK的金標準。

目前MRTK的治療方式主要是手術切除，輔以化療、放療。本例患兒保守治療效果不佳，造影見左腎動脈增多，扭曲紊亂，染色不均勻，腎靜脈回流延遲，因此考慮為腎腫瘤破裂可能，而不是單純的腎破裂。因腎惡性腫瘤往往血管增生豐富，開放手術治療惡性腫瘤破裂出血過程中難以找到確切出血點，手術較正常腎臟破裂出血更困難。故在考慮腎腫瘤破裂出血以后，采用PVA顆粒行左腎動脈栓塞術。PVA顆粒具有栓塞效果確切、再通復發率低、長期療效理想的特點。因此，對于兒童腎破裂或腎腫瘤破裂患兒，在保守治療無效、開放手術風險極大的情況下，介入治療或可作為一種有效的選擇。兒童腎臟血管較成人細，栓塞過程需掌握栓塞劑的劑量并控制栓塞的范圍。目前關于術后化療的方案尚不統一，有文獻報道應用VDC(長春新堿、阿霉素、環磷酰胺)與ICE(異環磷酰胺、卡鉑、依托泊苷)交替的方案治療，可改善MRTK的預后[12-13]。但由于MRTK具有高度侵襲性及進展性，手術切除后即使輔助化療和放療，仍會快速出現腫瘤復發或進展，預后極差，存活率低。此外，發病年齡是影響MRTK預后的獨立因素，即發病年齡越小，預后越差[8]。

綜上所述，MRTK好發于兒童，多因血尿就診。本例患兒因外傷導致腫瘤破裂出血而就診實為特殊，臨床工作中有疑似腎挫傷出血的患兒需考慮腫瘤破裂的可能性，建議在患兒入院后常規采血中完善腫瘤標記物檢查。MRTK侵襲性及惡性程度高，進展快，復發及轉移率高，預后極差。但目前病因尚未明確，暫無確切有效的治療方法。對于這一罕見腫瘤，有必要開展多中心臨床和基礎研究，進一步探討MRTK發生發展過程中的分子生物學機制，并為研發靶向藥物治療提供參考依據。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明文獻檢索為周念，論文調查設計為嚴兵，數據收集與分析為唐浩宇、張黃成昊，論文結果撰寫、論文討論分析為夭志剛