泌尿腫瘤免疫檢查點抑制劑相關性肌炎的臨床特征

應沂岑，唐 琦，楊愷惟，米 悅，范 宇，虞 巍，宋 毅，何志嵩，周利群，李學松

(北京大學第一醫院泌尿外科，北京大學泌尿外科研究所，國家泌尿、男性生殖系腫瘤研究中心， 北京 100034)

繼放化療、靶向治療、抗血管生成治療之后，免疫檢查點抑制劑(immune checkpoint inhibitors, ICI)的出現推動了腫瘤免疫治療的發展。目前,應用于腫瘤治療的免疫檢查點主要包括細胞毒性T細胞相關抗原4(cytotoxic T-lymphocyteassociated protein 4, CTLA-4)、程序性細胞死亡蛋白1(programmed cell death protein 1, PD-1)及其配體(programmed cell death-ligand 1, PD-L1)。ICI通過阻斷腫瘤免疫逃逸途徑中重要的抑制性信號分子，激活腫瘤免疫微環境中T細胞的免疫反應，促進對腫瘤細胞的免疫殺傷作用。然而，腫瘤患者在接受ICI藥物治療過程中也可能打破機體自身免疫耐受的平衡，導致免疫系統過度激活，出現累及皮膚、胃腸道、肝、肺、心臟、內分泌系統、肌肉骨骼、神經系統等全身多臟器系統的免疫相關不良反應(immune-related adverse events, irAEs)[1]。

ICI治療后免疫相關性肌炎表現為風濕免疫和肌肉骨骼系統損害，在irAEs中相對罕見[2]。目前irAEs數據主要來自于臨床試驗和少數病例報告，且尚未見單獨在泌尿腫瘤中進行討論。本研究對北京大學第一醫院8例泌尿腫瘤ICI治療后免疫相關性肌炎患者的臨床資料進行分析，總結其起病特點、臨床表現、實驗室及相關檢查結果、治療經過及轉歸情況，為泌尿腫瘤ICI治療后免疫相關性肌炎的診療提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2018年3月—2022年3月北京大學第一醫院泌尿外科收治的8例泌尿腫瘤ICI治療后免疫相關性肌炎患者的臨床資料進行回顧性分析。

納入標準：(1)出現肌炎之前已經明確診斷為泌尿系統惡性腫瘤，并接受了至少一個周期的抗PD-1/PD-L1 ICI治療；(2)符合中國《免疫檢查點抑制劑相關的毒性管理指南(2019版)》[3]或美國國立綜合癌癥網絡(national comprehensive cancer network, NCCN)免疫治療相關毒性管理指南(2022年第1版)[4]中免疫相關性肌炎的診斷標準。

排除標準：(1)無法排除既往自身免疫病史或其他與治療無關原因導致的炎癥性肌??；(2)原發腫瘤轉移或副腫瘤綜合征所致神經肌肉損傷。

1.2 臨床及實驗室資料

記錄患者的人口學資料，包括性別，年齡，起病時間，既往是否合并肌肉骨骼系統、心血管系統及神經系統等相關疾??；既往泌尿腫瘤類型及病理分期、既往手術、術后治療方案及治療時間；ICI治療抗體類型、劑量及療程；臨床表現(如肌痛、肌無力、眼瞼下垂、胸悶、心慌、喘憋等)；irAEs后初始治療方案及轉歸。

起病時的實驗室檢查，包括肝功能、肌酶譜、心肌損傷標志物、超敏C反應蛋白(high-sensitivity C reactive protein, hs-CRP)、B型利鈉肽(B-type natriuretic peptide, BNP)、甲狀腺功能、甲狀腺自身抗體譜、免疫球蛋白(immunoglobulin, Ig)、抗核抗體(antinuclear antibody, ANA)、抗ENA(anti-extractable nuclear antigen, anti-ENA)抗體譜、抗乙酰膽堿抗體譜、肌炎抗體譜等。相關影像學診斷及病理學檢查，包括心電圖、超聲心動圖、肌電圖、磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)、心臟磁共振(cardiac magnetic resonance, CMR)、肌肉活檢、腸鏡等。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 一般臨床資料

8例患者女性2例，男性6例，免疫相關性肌炎診斷年齡為38～73歲，中位年齡為68歲；均因泌尿系統惡性腫瘤接受ICI治療，其中2例為上尿路尿路上皮癌(upper tract urothelial carcinoma， UTUC)， 3例為腎細胞癌(renal cell carcinoma， RCC)， 3例為膀胱癌(bladder cancer, BCa)。除2例BCa患者和1例UTUC患者接受膀胱根治術前ICI新輔助治療外，其余5例患者均接受術后免疫治療(其中1例患者因術后病理分期較晚、分級較高行輔助治療，4例患者因術后遠處轉移行挽救性治療，表1)。接受帕博利珠單抗治療3例，接受替雷利珠單抗治療2例，接受納武單抗、特瑞普利單抗、信迪利單抗治療各1例,接受抗PD-1聯合化學治療者2例(表2)。

表1 ICI治療后免疫相關性肌炎患者的一般特征Table 1 General characteristics of patients with immune-related myositis after ICI treatment

表2 ICI治療后免疫相關性肌炎患者免疫治療特點Table 2 Characteristics of immunotherapy in patients with immune-related myositis after ICI treatment

2.2 起病情況與臨床表現

8例患者均在接受1～3個抗PD-1治療周期后罹患免疫相關性肌炎，中位治療周期為2個療程；首次接受抗PD-1治療至免疫相關性肌炎起病時間為15～58 d，中位時間為39.5 d(表2)。

本組患者肌炎相關的癥狀主要表現為肌肉酸痛乏力，以四肢骨骼肌最為顯著，嚴重者可累及中軸肌或面部肌肉，導致腰背部酸痛乏力、視物或咀嚼受限。5例患者伴有明顯的單側或雙側眼瞼下垂、睜眼困難，3例肌炎繼發橫紋肌溶解的患者出現尿色加深，1例伴有重癥肌無力的患者有胸悶、呼吸困難等呼吸肌受累表現。5例合并免疫相關性心肌炎的患者中有2例有明顯的心慌、胸悶、頭暈等癥狀，1例合并免疫相關性腸炎的患者出現劇烈腹痛、腹瀉伴便血。

將5例合并與3例未合并免疫相關性心肌炎的患者進行比較，首次接受抗PD-1治療至免疫相關性肌炎起病時間分別為(30.60±12.12) d和(51.33±8.33) d，差異有統計學意義(P=0.042)。

2.3 實驗室指標及檢查結果特征

8例患者均有轉氨酶及肌酶譜指標顯著升高,其中肌酸激酶(creatine kinase, CK)中位數4 577 IU/L(范圍595～7 590 IU/L)， 乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase, LDH)中位數776 IU/L(范圍238～1 389 IU/L)， 羥丁酸脫氫酶(hydroxybutyrate dehydrogenase, HBDH)中位數657 IU/L(范圍190～1 206 IU/L)， 肌酸激酶同工酶(MB isoenzyme of creatine kinase, CK-MB)中位數124.1 μg/L(范圍9.5～276.6 μg/L)， hs-CRP中位數22.86 mg/L(范圍1.49～90.47 mg/L)。肌鈣蛋白中3例患者檢測心肌肌鈣蛋白(cardiac troponin I, cTnI)，中位數1.010 g/L(范圍0.118～2.483 g/L)； 5例患者檢測高敏肌鈣蛋白(high-sensitivity troponin I, hs-TnI)，中位數171.6 g/L(范圍17.0～2 588.2 g/L,表3)。3例合并橫紋肌溶解的患者均有尿或血肌紅蛋白(myoglobin, MYO)顯著升高。

完善了甲狀腺功能檢查的5例患者均有甲狀腺激素水平異常，其中1例患者T4/FT4升高，1例患者T4/FT4升高伴促甲狀腺素(thyroid stimulating hormone, TSH)降低，1例患者T3/FT3和T4/FT4均升高伴TSH降低，1例患者僅FT3降低，1例患者僅TSH水平降低，但5例患者均未表現出甲狀腺功能異常特異性癥狀體征(表3、4)。

表3 ICI治療后免疫相關性肌炎患者實驗室檢查結果Table 3 Laboratory findings in patients with immune-related myositis after ICI treatment

3例完善了免疫球蛋白水平檢測的患者均表現出IgM水平下降。在自身抗體方面，2例患者ANA體現出不同滴度的陽性，同時伴抗線粒體抗體-M2(anti-mitochondria antibody-M2, AMA-M2)陽性，其中1例伴抗SS-A(Sj?gren’s syndrome A)抗體陽性的患者還伴有甲狀腺過氧化物酶抗體(thyroid peroxidase antibody, TPOAb)及甲狀腺球蛋白抗體(thyroglobulin antibody, TgAb)水平升高。1例TPOAb及TgAb水平升高的患者未檢測出陽性的ANA或抗ENA抗體。1例伴有重癥肌無力的患者出現抗乙酰膽堿酯酶抗體(acetylcholinesterasen antibody, AchE.Ab)、抗連接素抗體(titin antibody, Titin.Ab)和抗蘭尼堿受體鈣釋放通道抗體(ryanodine receptor antibody, RyR.Ab)陽性，但該患者未完善低密度脂蛋白受體相關蛋白4抗體(low-density lipoprotein receptor-related protein 4 antibody, LRP4.Ab)的檢測。2例LRP4.Ab陽性的患者未體現重癥肌無力相關臨床證據(表3、4)。

5例合并免疫相關性心肌炎的患者在ICI治療前均報告大致正常心電圖或非特異性ST-T改變，但在出現不良反應后均表現出顯著的心電圖異常，主要表現為房性或室性早搏和ST-T、QRS波改變，其中1例伴Ⅲ度房室傳導阻滯，2例伴束支傳導阻滯，1例出現房顫。5例合并免疫性心肌炎的患者超聲心動圖均提示左室射血分數正常，其中2例患者報告室間隔增厚，1例患者報告室間隔高回聲灶，2例患者未報告明顯異常(表4)。

表4 ICI治療后免疫相關性肌炎患者癥狀、診斷及治療轉歸Table 4 Symptoms, diagnosis and outcomes in patients with immune-related myositis after ICI treatment

3例患者完善了CMR，未提示明顯異常；5例患者完善了雙大腿MRI，其中1例患者還完善了眼肌MRI，均提示水腫信號。7例患者完善了針極肌電圖/神經傳導速度/重頻電刺激，其中5例患者提示不同程度的肌肉損害及神經傳導速度異常(表4)。

3例患者完善了肌肉活檢，均提示類似的炎性肌病樣病理改變及免疫組化染色結果(圖1)?；颊吖趋兰〕霈F肌束衣水腫、血管周圍CD3、CD4、CD8陽性淋巴細胞浸潤，肌纖維肥大、萎縮、壞死、再生，伴隨肌內衣CD20陽性淋巴細胞及CD68陽性巨噬細胞浸潤，肌纖維膜及胞漿MHC-Ⅰ(major histocompability complex-Ⅰ)彌漫陽性表達，少數非壞死肌纖維膜及肌內衣毛細血管補體沉積。病例3同時出現小組分布、累及兩型的小角狀萎縮肌纖維，以及肌纖維組化傾向，提示該患者存在輕微神經源性骨骼肌損害。

另外，1例合并了免疫相關性腸炎的患者完善了腸鏡檢查，提示盲腸不規則潰瘍形成，升結腸、肝曲、橫結腸見散在充血、水腫、糜爛、潰瘍形成，其中肝曲、橫結腸中段見明顯水腫充血，黏膜呈“假瘤樣”改變。

A and B, pathological changes of inflammatory myopathy: muscle necrosis, regeneration, and focal invasion of inflammatory cells (HE, A, ×200; B, ×100); C to I, immunohistochemical staining results (C, CD3, ×200; D, CD4, ×200; E, CD8, ×200; F, CD20, ×200; G, CD68, ×200; H, MHC-Ⅰ, ×200; I, C5b-9, ×200).圖1 ICI治療后免疫相關性肌炎患者肌肉活檢結果Figure 1 Muscle biopsy from pathological changes of patients with immune-related myositis after ICI treatment

2.4 干預措施與轉歸

8名患者在明確診斷為免疫相關性肌炎后均立即停用ICI，隨后6例患者使用甲潑尼龍靜脈注射治療，初始用量4例為120 mg，2例為80 mg，其中3例患者加用丙種球蛋白靜脈注射 (療程5 d)；1例患者因糖尿病血糖控制不佳僅靜脈注射丙種球蛋白而未使用激素治療；1例患者因癥狀較輕、肌酶指標上升不高未使用免疫抑制治療。所有患者均輔以保肝、營養神經等對癥治療(表4)。

將5例合并與3例未合并免疫相關性心肌炎的患者進行比較，合并心肌炎的患者組給予的起始甲潑尼龍中位劑量為120 mg(范圍0～120 mg)， 未合并心肌炎的患者組為80 mg(范圍0～120 mg)， 兩組差異無統計學意義(P=0.571)。

治療后8例患者癥狀均逐漸緩解，血清學肌酶指標均明顯下降，到隨訪終點時均未出現免疫相關性肌炎及免疫相關并發癥復發或新發irAEs。7例患者均未再重啟ICI，其中2例死于腫瘤進展，2例新輔助免疫治療的患者病情好轉后立即完善根治手術；1例新輔助免疫治療的輕癥患者重啟ICI(表4)。

3 討論

近年來伴隨著腫瘤免疫治療的不斷完善和推廣，ICI已經被廣泛用于治療非小細胞肺癌、黑色素瘤、尿路上皮癌和腎細胞癌等惡性腫瘤[5]，但是，如何更好地診斷和治療ICI使用導致的irAEs，仍然是一個需要進一步研究的問題。

在抗PD-1/PD-L1治療中，約12%的患者會出現重型irAEs[1]。相較于化療不良反應，irAEs具有相對滯后和持續時間更長的特點[6]，一旦出現嚴重的irAEs，患者腫瘤免疫治療需立即終止，但是終止治療會導致腫瘤疾病進展甚至危及生命，因此早期識別、診斷和及時有效地治療irAEs，有助于腫瘤免疫治療順利發揮效應，從而使患者獲得更好的預后。

在所有irAEs中，累及關節、肌肉、骨骼、滑膜等結締組織的不良反應為風濕免疫相關不良反應(rheumatic immune-related adverse events, Rh-irAEs)，免疫相關性肌炎是其中發病最早、致死率最高的并發癥[7]。Aldrich等[8]報道在9 088例接受ICI的患者中，36例免疫相關性肌炎發生中位時間是ICI治療后27 d，中位療程為2個療程。本組8例患者免疫相關性肌炎發病中位時間39.5 d，中位療程為2個療程，其差異可能與免疫治療方案及瘤種不同有關。本組8例患者中，5例合并免疫相關性心肌炎的患者首次接受抗PD-1治療至免疫相關性肌炎起病時間比未合并心肌炎的患者更短(P=0.042)， 這與Moslehi等[9]發現心肌炎發病時間早的報道相符。本組7例完善了肌電圖的患者中，5例出現神經傳導速度減慢，3例提示神經源性或肌源性損傷，符合肌病及神經肌肉接頭功能障礙的特征。Matas-García等[10]發現免疫相關性肌炎的組織病理學特征是肌肉明顯壞死、再生，血管周圍大量淋巴細胞和巨細胞浸潤，伴MHC-Ⅰ類抗原表達，這與本組3名完善了肌肉活檢的患者結果相符合。Aldrich等[8]比較接受ICI治療后16例僅出現免疫相關性肌炎和19例出現肌炎合并其他irAEs的患者，發現兩組患者肌酶譜、自身抗體、肌電圖、MRI結果差異均無統計學意義，合并多種irAEs的患者出現呼吸衰竭和感染的情況更常見，irAEs特異性病死率更高。在本組患者中，單一肌炎與合并其他irAEs的患者在年齡、瘤種、實驗室指標等方面差異均無統計學意義(P>0.05)，且經免疫抑制治療后均明顯好轉，預后也無不同，這主要可能由于病例數量太少，結果不具有代表性，但也提示可能不易從免疫相關性肌炎患者初發時的化驗檢查結果準確預測是否合并其他irAEs和其遠期預后，尚需進行更大規模、更長隨訪的前瞻性研究，為分析得到診斷及遠期預后的風險因素提供證據。

ICI治療后免疫相關性肌炎和心肌炎均為罕見并發癥，目前報道免疫相關性肌炎發病率為0.4%～0.7%[8,11]，免疫相關性心肌炎發病率為0.09%～1.14%[12-13]，但是，免疫相關性肌炎和心肌炎經常合并出現。Moslehi等[9]分析101例免疫相關性心肌炎患者，發現25%合并肌炎，10%合并重癥肌無力，4%合并腸炎。Moreira等[14]發現32%的免疫相關性肌炎合并心肌炎，Aldrich等[8]報道39%的免疫相關性肌炎合并心肌炎，25%同時合并心肌炎及重癥肌無力。

一項包含112個ICI臨床試驗共計19 217例患者的薈萃分析提示，抗PD-1/PD-L1治療引起致命性irAEs的發生率分別為0.36%和0.38%，主要致死不良反應為肺炎、肝炎、神經毒性作用和心肌炎[15]。既往研究報道ICI治療后免疫相關性心肌炎病死率在35%～50%[9,13,16-18]。因此，能夠在出現不良反應早期時預測患者出現重型致命性irAEs的風險具有很高的臨床價值。Mahmood等[13]發現cTnI超過1.5 g/L時發生嚴重心血管不良事件(major adverse cardiac events, MACE)的風險增加4倍(HR: 4.0; 95%CI: 1.5～10.9;P=0.003)。本組患者中，5例合并免疫相關性心肌炎的患者并未體現出具統計學意義的特異化驗指標(P>0.05)，但其中有3例患者超聲心動提示室間隔新發高回聲灶或增厚，提示可能與心肌組織水腫有關。

目前，大劑量糖皮質激素仍是抑制ICI治療引起過度活躍的免疫反應的一線治療方法，建議使用甲潑尼龍起始劑量1～2 mg/(kg·d)靜脈輸注，然后緩慢減量并改為口服。若出現單獨使用糖皮質激素不足以應對的嚴重irAEs，如暴發性的免疫相關性心肌炎等，也可合并血漿置換、靜脈注射丙種球蛋白、霉酚酸酯、他克莫司和英夫利昔單抗等其他免疫抑制治療[19]。本組患者僅給予單獨或聯合甲潑尼龍及丙種球蛋白靜脈注射，且均未使用沖擊劑量激素，但及時治療后均好轉。

嚴重irAEs是否可重啟ICI治療、適宜的重啟時機及是否需要更換不同作用通路的ICI目前尚無定論。Pollack等[20]評價了出現irAEs的80例ICI治療患者重啟ICI的安全性和有效性，其中14例(18%)在恢復治療后中位14 d出現irAEs復發，17例(21%)出現新發irAEs，激素減量的持續時間、其他免疫抑制劑的使用和初始irAEs的嚴重程度均不能預測患者對ICI重啟的反應。本組2例死亡患者均合并免疫相關性心肌炎，但經過免疫抑制治療患者的肌炎/心肌炎相關癥狀均明顯好轉，肌酶/心肌損傷標志物均顯著下降，但最終死于停止ICI治療后原發腫瘤進展導致的多器官功能衰竭。因此，嚴重免疫相關性心肌炎的預測因素以及重啟ICI治療的時機需要更大樣本量的前瞻性研究進行分析佐證。

本研究為單中心小樣本回顧性研究，存在一定的局限性，未能在不同泌尿腫瘤中觀察到顯著的臨床資料差異。未來本課題組將前瞻性研究泌尿腫瘤irAEs發生情況，并擴大例數及瘤種納入進行對比分析、增加中心數量減少混雜偏倚，尤其關注致死率高的嚴重不良事件，為irAE精準診療提供高質量的循證醫學證據支持。

綜上所述，ICI治療后免疫相關性肌炎是相對罕見但具有獨特臨床及病理特征的irAEs，常見合并心肌炎等其他不良反應。本研究發現在ICI治療后出現irAEs的泌尿腫瘤患者中，合并心肌炎的患者比單純出現肌炎的患者發病時間更早，但并未發現可以早期識別合并多種irAEs的預測因素。立即停用ICI并開始大劑量糖皮質激素治療是控制irAEs的一線治療方案，可以及時緩解病情，改善預后。