痛風患者健康教育知識知曉度測量問卷的研制及臨床應用

謝曉煒，李 芬，凌光輝，謝 希，許素清，陳誼月△

(中南大學湘雅二醫院1. 風濕免疫科，2. 臨床護理教研室， 長沙 410011)

近年來痛風的發病率不斷增加，這使得痛風成為最常見的炎癥性關節炎之一[1]。世界范圍內痛風患病率為0.1%～10%，發病率為0.3～6例/(1 000人·年)[2]。有效的健康教育是痛風慢性病管理成功的關鍵之一，而健康教育效果必須依靠科學的測量工具進行評價，目前國內外尚缺少科學有效的相關評價工具，本研究旨在進行痛風患者健康教育知識知曉度測量問卷的研發。

1 資料與方法

1.1 編制理論依據

知信行(knowledge attitude practice，KAP)模式包括知識、信念、行為三部分，醫務工作者通過傳遞知識，使患者建立戰勝疾病的信心，改變日常行為，采取有利于健康的行為模式。本研究以此模式為指導，編制問卷調查患者的知識水平，以此為基礎采取系統健康教育，使患者堅定信念，改變行為模式。

本研究開始前已經中南大學護理學院行為醫學與護理學研究倫理審查委員會審查批準(倫理評審編號:2017043)， 所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 問卷的研制

1.2.1問卷的編制

1.2.1.1確定問卷內容框架及條目 以知信行理論為基礎，根據文獻回顧，了解痛風患者在慢性病自我管理中對于痛風相關知識的需求，形成初步訪談提綱，采用目的取樣法對10名痛風患者開展訪談。10名痛風患者均為男性患者，年齡為35～68歲，平均(49.70±9.67)歲，文化程度：小學2名，初中4名，高中3名，?？萍耙陨?名。從患者原話中提取與健康教育需求相關的詞語及語句，書面化后初步形成健康教育知識體系框架，包括5個一級指標(心理指導、痛風相關知識指導、飲食指導、運動指導、用藥指導)及18個二級指標，形成初始條目池共40個條目。

1.2.1.2專家函詢 選擇風濕免疫學科、代謝內分泌學科、精神心理學科等共10位專家對問卷各指標及條目的代表性、恰當性、相關性、可閱讀性等問題進行評定。其中高級職稱4名，副高級職稱2名，中級職稱4名；臨床醫學專家6名，臨床護理學專家3名，心理測量學專家1名；有博士學位者5名，有碩士學位者5名。依據Likert5級評分法予以賦值，測量指標與條目的重要性，給予每個指標參考權重，形成痛風患者健康教育知識知曉度測量問卷專家咨詢表，同時將專家對指標的熟悉程度、指標的判斷依據包括在專家評定問卷內。經過2輪專家評定，形成27個條目的測試版痛風患者健康教育知識知曉度測量問卷。痛風患者健康教育知識知曉度測量問卷為結構式自填問卷，問卷由醫護人員發放給痛風患者，并當場回收。采用封閉式問答題，均為單項選擇題，患者從4個選項中選擇認為正確的答案；問卷中不得出現雙重否定語或兩個以上的同類概念，不得出現誘導性、暗示性的問題；充分考慮患者的知識水準及文化程度，選擇合適的表達方式。所有題目每答對一題計1分，統計總得分。

1.2.2預調查

1.2.2.1調查對象 采用便利抽樣的方法，選擇2019年1月—6月中南大學湘雅二醫院住院及門診痛風患者為問卷開發樣本。納入標準：依據2015年美國風濕病學會/歐洲抗風濕聯盟痛風分類標準[3-4]，經臨床診斷為痛風的患者；神智清楚，知情同意，自愿參加本研究。排除標準：藥物、放化療、惡性腫瘤、內分泌及腎疾患所致的繼發性痛風患者；心、肝、腎等重要臟器嚴重受累者；合并嚴重并發癥者。剔除標準：因突發其他疾病轉科、死亡的患者。按照Kendall的工作準則，樣本含量取量表條目的5～10倍，考慮10%的缺失值，本研究共發放問卷150份，其中10名患者完成的題數少于所有問題的80%，因此共140份有效問卷納入統計分析，有效回收率為93.33%。痛風患者年齡為(54.61±8.11)歲；男性137名(97.86%)，女性3名(2.14%)；文化程度：未受教育2名(1.43%)，小學25名(17.86%)， 中學61名(43.57%)，?？?6名(32.86%)， 本科及以上6名(4.28%)；婚姻狀況：已婚112名(80.00%)，未婚/喪偶28名(20.00%)。

1.2.2.2調查方法 調查人員向研究對象解釋調查的目的、意義，采取不記名方式在研究者知情同意的情況下進行。調查前由研究者培訓調查人員，統一調查指導語及問卷填寫方法和注意事項。有閱讀及書寫能力的患者獨立完成問卷；有閱讀能力但書寫困難的患者，由調查人員協助其進行填寫。問卷當場回收。

1.2.3問卷建構

問卷條目的分析與篩選采用變異系數法、決斷值分析、條目與總分的相關系數法、探索性因素分析法。本研究信度采用內部一致性信度、分半信度進行評價。效度檢驗主要包括內容效度、結構效度。

1.3 痛風患者健康教育知識知曉情況調查

選擇2019年6月—12月中南大學湘雅二醫院住院及門診痛風患者，調查痛風患者健康教育知識知曉情況。納入、排除及剔除標準同前。研究工具包括患者一般資料登記表(內容包括姓名、年齡、性別、體重指數、婚姻狀況等)和痛風患者健康教育知識知曉度測量問卷。因最終問卷條目為16，選取條目的5～10倍，考慮10%的樣本缺失，共發放176份問卷，其中15名患者完成的題數小于所有問題的80%，因此共161份有效問卷納入統計分析，有效回收率為91.48%。調查的痛風患者中男性140例(87.0%)，女性21例(13.0%)；文化程度：未受教育/學前教育者4例(2.5%)，小學學歷26例(16.1%)，中學學歷52例(32.3%)，中專學歷33例(20.5%)，大專學歷35例(21.7%)，本科學歷8例(5.0%)，碩士及以上學歷3例(1.9%)；婚姻狀況：已婚148例(91.9%)，未婚13例(8.1%)；醫療保險情況：省/市醫保24例(14.9%)，城鎮居民醫保及新農合109例(67.7%)，自費25例(15.5%)，其他3例(1.9%)；年齡平均為(52.62±11.73)歲，家庭平均月收入(9 936.70±8 920.14)元，疾病治療年累計費用(32 482.81±61 067.65)元，病程平均(5.58±4.81)年，體重指數平均為(24.16±2.88) kg/m2。

1.4 統計學分析

數據采用SPSS 21.0 軟件完成統計，以P<0.05 為差異有統計學意義。對研究對象一般情況應用頻數、構成比等進行描述性分析；對問卷各條目得分以及總分采用均數、標準差進行描述性分析。問卷項目分析決斷值分析采用t檢驗，題目與問卷總分、問卷各因素與總問卷之間及問卷各條目與各因素之間的相關性分析采用Pearson 相關分析。進行因子分析的前提滿足KMO(Kaiser-Meyer-Olkin)值>0.6， 且 Bartlett’s球形檢驗顯著(P<0.05)。探索性因子分析采用主成分分析最大方差法，條目篩選方法：選取特征值大于1的因子，考慮刪除因素負荷量小于 0.4的條目以及具有雙載荷的條目。采用Cronbach’s α系數評價內部一致性信度，采用Spearman-Brown系數對分半信度進行評價。采用肯德爾(Kendall)和諧系數分析專家評分者信度。

2 結果

2.1 專家積極系數、權威程度和協調程度

2輪專家評定均發出10份函詢表，回收10份，回收率100%，專家積極系數為100%，兩輪專家權威系數均為0.853。刪除指標重要性小于3.0的指標及條目后，問卷一級指標指標重要性為3.83～5.00，二級指標指標重要性為3.00～4.83，二級指標權重為0.05～0.31。兩輪專家評分者信度分析顯示其肯德爾和諧系數(W)分別為0.537、0.665，本研究中專家協調程度較好，專家意見有一致的趨勢。

2.2 問卷條目的分析與篩選

通過變異系數、決斷值、題目與問卷總分相關性分析對問卷條目進行初步分析，條目1的決斷值為1.642，<3.0且P>0.05，刪除該條目。題目23得分與總分相關系數0.174<0.3，且P>0.05，刪除該條目。刪除條目后剩余條目的變異系數為0.31～1.23， 決斷值為3.168～8.333，題目與問卷總分相關性Pearson相關系數為0.319～0.544，P均>0.05。

2.3 量表效度

2.3.1結構效度

探索性因子分析結果顯示KMO值為0.832，說明源數據適合做因子分析，Bartlett 的球形度檢驗值為21.411，P值為0.002，可以認為相關矩陣不是1個單位矩陣，適合進行因子分析。提取特征值大于1的4個公因子，累計貢獻率為61.172%，繼續增加因子并不能提高累計貢獻率故舍棄其余信息。根據提取的公因子，通過多次探索性因子分析，逐步刪除不能歸納的條目，最終刪除條目2、4、6、9、10、11、13、14、24，得到各條目與各因素之間的相關系數矩陣(表1)， 將各個條目歸于各公因子，最終問卷共有16個條目。問卷各因素與總問卷之間的相關系數矩陣見表2。

表1 問卷各條目與各因素之間的因子負荷矩陣Table 1 Factor load matrix between items and factors of the questionnaire

表2 問卷各因素與總問卷之間的相關系數矩陣Table 2 Correlation coefficient matrix between the factors of the questionnaire and the total questionnaire

2.3.2內容效度

通過專家評分法，正式問卷各條目的內容效度指數為0.9～1.0，問卷總內容效度指數為0.950，均>0.9，說明內容效度較好。

2.4 問卷信度分析

經檢驗，痛風患者健康教育知識知曉度測量問卷Cronbach’s α系數為0.715，分半信度Spearman-Brown系數為0.785。

2.5 痛風患者健康教育知識知曉度測量問卷得分

經問卷調查，痛風患者健康教育知識知曉度測量問卷總得分為(6.85±3.22)分，痛風相關知識得分為(2.03±1.24)分，飲食指導得分為(1.53±1.06)分，運動指導得分為(2.19±1.24)分，藥物指導得分為(1.24±1.22)分。

3 討論

3.1 國內外痛風患者健康教育量表發展狀況

國內外學者為了能夠評估健康教育的效果，編制了一些問卷，但是這些問卷均存在不足：(1) GAQ(the Gout Assessment Questionnaire)1.0-2.0[5]:可以讓醫務工作者了解痛風患者生理、心理等方面的需求，從而采取一系列干預措施，但對醫務工作者了解患者對于疾病相關知識的掌握程度幫助不大，其7個維度Cronbach’s α為 0.78～0.97；(2)GKQ(the Gout Knowledge Questionnaire)[6]：共有10個多項選擇題，其金凱德易度指數(Flesch-Kincaid)為4.6級，Flesch易讀指數為83.9%，目前GKQ還未見信效度的分析，Zhang等[7]使用此問卷時發現患者對其中多項題目表示難以理解； (3)Harrold等[8]自制痛風患者相關問卷，從知識與信念兩個方面對痛風患者進行調查，雖然在形成量表的過程中參考了權威專家的建議，但仍缺乏科學的編制過程及信效度的檢驗，并且量表總條目數較多，使用較復雜；(4)部分學者采用生理指標，如體重指數、血尿酸值、痛風急性發作次數等來評估健康教育的效果[9-10]，盡管生理指標客觀且方便收集，但生理指標改變主要歸功于醫學治療，很難說明與健康教育有直接關系；(5)國內學者使用自制的痛風知曉情況調查表評估健康教育的效果[11-12]，這些量表沒有將健康教育知識體系作為指導，內容難免有遺漏，加之自編量表編制過程沒有專家參與，缺乏相應的信效度檢測，量表的可信度尚不明確，使得痛風知曉情況調查表的應用范圍受限。

自2012年美國風濕病學會(American College of Rheumatology，ACR)痛風管理指南和其他國際專業協會指南提出了推薦使用的降尿酸治療的治療目標策略以來，在過去20年里，此策略的利用率沒有增加，痛風患者的治療依從性仍然很差，在7種常見慢性疾病的治療中依從性最低。如何提高痛風患者的依從性，使痛風患者積極參與慢病管理，是醫務工作者關心的問題。在2020年美國風濕病學會痛風治療指南中明確指出對于所有進行降尿酸治療(urate-lowering therapy,ULT)的患者，建議由除醫師之外的其他慢病管理者提供ULT劑量管理的增強方案，以優化治療目標策略，包括患者教育、共享決策和治療目標方案[13]。在制定增強方案前，開展痛風患者對健康教育相關知識知曉程度評估非常重要，是醫護人員與患者一起進行慢病管理的第一步，但目前尚缺乏針對痛風患者健康教育相關知識知曉程度評估的有效評估工具。

3.2 問卷研制科學性分析

本問卷在研制的過程中使用質性訪談，縮小了痛風患者與醫務人員對于健康教育內容需求的認知差異；采用專家評分法、相關系數、決斷值和因子分析等進行條目篩選，使問卷更具有科學性。函詢專家均具有較高的專業技術資格、知識水平及專業能力，增加了研究結果的全面性和可靠性。此外，本研究的專家積極性、權威性及協調程度均較高。

本研究進入預測試的共有27個條目，各條目的變異系數為0.31～1.23，均大于0.25。本問卷各條目決斷值(critical value，CR)為3.168～8.333。身心健康評估在衡量疾病和做出臨床治療決策方面發揮著重要作用，研究表明痛風患者的心理健康狀況比健康對照組差，心理障礙可導致心血管疾病風險增加、生活質量下降和產生自殺意念[14]。故本研究在問卷知識體系的構建中加入了心理評估部分，雖然其指標重要性為3.83±0.75，專家均認為其較為重要，但專家同時認為心理評估在問卷條目中應占較小比重，其指標權重僅為0.05，進入預試驗時心理評估維度僅包含一個條目，刪除條目1后，心理評估維度即被刪除。刪除題目23后，本研究各條目與總分的Pearson系數為0.319～0.544，條目與總分的相關系數均>0.3，條目與問卷具有同質性。

本研究問卷的Cronbach’s α系數為0.715，大于0.7，說明問卷的內部一致性較好。采用Spearman-Brown校正公式計算分半信度，本問卷Spearman-Brown系數為0.785，問卷具有較好的分半信度，說明本問卷具有較好的穩定性。

結構效度的檢驗方法之一為分析問卷各條目與各因素、各因素間、各因素與量表總分的相關性，通過相關性分析可了解問卷的結構效度。本研究問卷各因素與總問卷之間的相關系數為0.300～0.701，問卷各條目與各因素之間的相關系數為0.402～0.732，本研究通過因子分析，提取4個特征值>1的公因子，累積貢獻率61.172%，提示問卷的結構效度較好。

盡管50%的痛風患者可能會去風濕免疫?？凭驮\[15]，但因為存在共病的原因有很大一部分的患者可能由其他?？频尼t生負責管理。出于各種原因, 比如離家更近、經濟原因等，部分痛風患者更愿意去社區衛生服務中心看病，而不是到醫院就診。所以除了痛風患者，醫院各科的醫生、護士，社區衛生服務中心的醫務人員也需要進行評估來了解他們對于痛風健康教育知識的知曉情況。由前可知《痛風患者健康教育知識知曉度測量問卷》具有良好的信效度，但本問卷某些因素的相關性雖達到問卷開發的標準但相關性不高，在后續的研究中將進一步改進問卷條目，在痛風患者大樣本中進行驗證性因子分析。同時還將開展各?？漆t生、護士、社區醫生等人群的問卷適用性研究，以便本研究問卷在多領域、多方面的實際應用。

3.3 痛風患者健康教育知識知曉情況

通過本問卷的調查，痛風患者健康教育知識知曉度測量問卷總得分為(6.85±3.22)分，各維度平均得分為1.24～2.19分。在使用GKQ對痛風患者進行健康教育知曉情況調查時，痛風患者得分為4～7分，認為>7分為高值。Spaetgens等[6]通過GKQ的調查發現其平均得分為7.8分，各題目正確率為12%～100%，對血尿酸的正常值知曉情況最差。Li 等[16]使用自制量表(總分10分)的調查中痛風患者的得分為(6.6±2.2)分，表明中國南方的痛風患者和非風濕科醫生都對降尿酸治療缺乏了解。相對于總分為16分的本研究問卷，痛風患者的健康教育知識知曉度更低，在各維度中痛風藥物使用的相關知識得分最低，患者非常缺乏藥物相關知識，這與Harrold等[8]的調查結果一致。

慢性病管理強調組織慢性病專業醫生、護士、藥劑師等專業人員共同參與管理，以達到促進健康、減少并發癥、降低傷殘率、提高生活質量并降低醫藥費用的目的[17]。相關專業人員在開展痛風患者健康教育時，可參考本研究進一步加強對痛風藥物相關知識的宣教。在對痛風患者進行全面評估的基礎上，各級醫院與社區衛生服務中心一起，醫護患多方聯動，提高健康教育的效果，從而提高患者開展慢性病管理的依從性。

綜上所述，目前國內外缺乏具備良好信效度的用來測量痛風患者健康教育知識知曉程度的測量工具，本研究一定程度上彌補了此不足。痛風知識問卷調查可以作為痛風慢性病管理的初始步驟，用來識別認知缺陷和知識缺失的部分，為下一步的臨床實踐提供依據。本研究的問卷對于測量相關內容方面具有較好的信度及效度，編制過程較科學，涉及內容較全面，可應用于慢性病管理中對痛風患者健康教育知識知曉度大范圍的測量。我國痛風患者的健康教育知識知曉情況不容樂觀，在痛風相關疾病知識、飲食管理、藥物管理等方面知識欠缺，尤其是藥物相關知識方面知曉情況最差，根據本研究的現況調查，可開展進一步干預。