經臍單孔與三孔法腹腔鏡膽囊切除術療效對比

敖 鋒，趙中浩，古文華，羅雪濤，瞿秋耜，王殿秀，鄭湘瓊

上海市松江區泗涇醫院普外科，上海 201600

隨著微創技術的日益進步以及人們對美的不懈追求，經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術 (transumbilical single port laparoscopic cholecystectomy，TUSPLC)越來越受到患者和外科醫生的認同［1-4］。不同于傳統腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC），TUSPLC 僅經患者臍部單孔置入腹腔鏡及其操作器械即可進行膽囊切除。術后臍部皮膚褶皺能遮蓋切口，達到“無瘢手術”效果［5-6］。本研究通過比較同期接受TUSPLC、傳統三孔法LC 患者的臨床資料，探討TUSPLC 的療效和安全性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年3 月至2021 年11 月在上海市松江區泗涇醫院普外科行TUSPLC 的51例患者，其中男性24 例、女性27 例，年齡25～76歲，平均（37.5±12.5）歲；慢性膽囊炎、膽囊結石35 例，急性膽囊炎、膽囊結石14 例，膽囊息肉2 例。隨機選擇同期在泗涇醫院普外科行傳統三孔法LC 的51 例患者，其中男性26 例、女性25 例，年齡27～78 歲，平均（36.3±13.1）歲；慢性膽囊炎、膽囊結石33 例，急性膽囊炎、膽囊結石17例，膽囊息肉1 例。本研究經醫院倫理委員會審批（20211021sjyy01），患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）年齡小于80 歲；（2）診斷為慢性膽囊炎、膽囊結石，膽囊息肉，或腹痛時間短于3 d 的急性膽囊炎、膽囊結石。排除標準：（1）嚴重心肺或肝腎功能不全；（2）腹部CT 示膽囊周圍明顯水腫、粘連，膽囊明顯萎縮；（3）膽總管結石。

1.3 術前判斷 兩組術前均常規行腹部超聲及全腹部CT 平掃，通過腹部CT 了解膽囊周圍有無水腫、膽囊三角有無粘連及膽管走形情況，判斷手術難易程度。由于本院尚無磁共振成像儀器，對于腹部平掃CT 膽管顯示不清或懷疑有變異的患者，增加上腹部增強CT 檢查，以增加膽管走行和膽囊動脈走行的影像學依據，避免或減少術中損傷變異膽管。

1.4 手術方法

1.4.1 TUSPLC TUSPLC 組使用直徑 10 mm 30°的腹腔鏡（奧林巴斯），一次性多通道腹腔鏡手術入路系統（型號：S130-100；寧波勝杰康生物科技有限公司）。給予患者氣管插管或喉罩全身麻醉?；颊呷∑脚P位，根據術前臍孔形狀作標記，于臍上緣或經臍正中作一約2 cm 切口，尖刀切開皮膚及皮下組織、前鞘及腹膜，置入一次性多通道穿刺器內卡環，自外卡環上乳膠面“品”字型建立Trocar 孔，下方置入兩枚Trocar 孔（一枚10 mm、一枚5 mm），中間處置入一枚10 mm Trocar 孔（圖1A）；常規建立二氧化碳氣腹，氣腹壓力維持在10～12 mmHg。術者及扶鏡助手均位于患者左側。常規探查后，改為頭高足低、右側抬高位，自膽總管平面上2～3 mm，用超聲刀游離膽囊前、后三角漿膜，配合吸引器、分離鉗，頓性、銳性結合分離膽囊管及膽囊動脈，顯露膽囊三角，Hemolock夾閉膽囊管和膽囊動脈，順逆結合切除膽囊。膽囊張力較高而無法很好牽拉時，盡早自底部穿刺，通過吸引器吸引膽汁行減壓，以利于操作。對于膽囊三角顯示不清的患者，可考慮逆行切除膽囊，辨認膽囊管及膽總管后，用絲線或圈套線結扎膽囊管及膽囊動脈。膽囊切除后，探查排除創面活動性出血及膽汁滲漏情況，將膽囊標本經臍孔取出，放入一次性手套。直視下使用2-0 可吸收線連續縫合腹膜及前鞘層，皮下使用5-0 可吸收縫線間斷皮內縫合皮膚（圖1B）。

圖 1 TUSPLC 切口

1.4.2 傳統三孔法LC 傳統三孔法LC 組使用直徑10 mm 30°的腹腔鏡（奧林巴斯），國產普通一次性腹腔鏡用套管。給予氣管插管或喉罩全身麻醉?；颊呷∑脚P位，于臍上緣作一約1 cm 弧形切口，氣腹針穿刺進腹，注入二氧化碳建立氣腹，氣腹壓力維持在10～12 mmHg，后穿刺置入10 mm Trocar。術者及扶鏡助手均位于患者左側。常規探查后，改為頭高足低、右側抬高位，劍突下1 cm處及右側肋緣下2 cm 腋前線處分別穿刺置入2 枚5 mm Trocar。手術其余步驟及方法同TUSPLC。

1.5 觀察指標 （1）圍手術期指標：手術時間、術中出血量、術中增加戳孔患者比例、術后鎮痛藥物使用比例、術后住院時間；（2）并發癥情況：術后切口感染、術后腹腔出血、術中膽管損傷、膽漏、術后臍疝比例；（3）術后隨訪情況：術后2～5 個月電話隨訪患者對腹壁切口美觀的滿意度，自設表格打分系統，不滿意為1 分、一般為2 分、滿意為3 分、非常滿意為4 分。

1.6 統計學處理 采用 SPSS 17. 0 軟件對數據進行統計學分析。計量資料以x±s 表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準（α）為0.05。

2 結 果

2.1 一般資料 結果（表1）顯示：兩組患者的性別、年齡、疾病分類差異無統計學意義。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 手術情況 結果（表2）顯示：TUSPLC 組手術時間 ［（49.4±13.3）min］較傳統三孔法LC組［（31.2±11.5）min］長（P=0.01）；兩組患者術中出血量差異無統計學意義。TUSPLC 組術后4例（7.8%）患者使用鎮痛藥物，傳統三孔法LC 組術后17 例（33.3%）患者使用鎮痛藥物，兩組差異有統計學意義（P=0.01）。TUSPLC 組中2 例急性膽囊炎患者由于膽囊張力較高，底部減壓后有膿性膽汁流出導致創面污染，術后予生理鹽水沖洗并自劍突下置管引流；3 例患者因膽囊三角粘連暴露困難，自劍突下置入5 mm 金屬Trocar 改二孔法完成手術；其余 46 例患者手術順利完成，無中轉開腹病例。傳統三孔法LC 組中1 例急性膽囊炎患者因膽囊炎反復發作史導致手術區域粘連而膽囊暴露困難，自右側肋緣下近腋中線處置入5 mm Trocar后改四孔法完成手術；其余50 例患者手術順利完成，無中轉開腹病例。兩組患者術中均無腹腔內大出血及膽管損傷發生。

表2 兩組患者手術療效、并發癥等指標對比

2.3 術后并發癥 TUSPLC 組早期有2 例患者因使用超聲刀切開皮下組織入腹，出現臍孔感染，經換藥后愈合；后期改用尖刀切開入腹后，無臍孔感染發生。傳統三孔法LC 組1 例患者5 mm Hemolock 夾脫落，導致殘余膽囊管處出現膽汁漏，經術后內鏡下逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP）治療后痊愈。兩組患者術后均無臍孔疝發生。兩組患者術后并發癥、術后住院時間差異無統計學意義（表2）。

2.4 隨訪情況 術后2～5 個月電話隨訪，TUSPLC 組腹壁瘢痕滿意度高于傳統三孔法LC 組的（P=0.01，表2）。隨訪期間，TUSPLC 組2 例患者有夜間燒心感，飲酒后加重伴腹瀉；傳統三孔法LC 組1 例患者術后油膩飲食及飲酒后腹瀉。所有患者隨訪期間無其他特殊不良反應。

3 討 論

1998 年 美 國 學 者 Kalloo 等［7］率 先 進 行 經自 然 腔 道 內 鏡 手 術（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）的研究，此后此技術被應用于臨床［8-11］，經胃闌尾切除術首先被報道［8］。2007 年，法國學者Marescaux 等［12］完成了世界上首例經陰道膽囊切除術。2008 年，胡三元等［13］率先在國內開展經胃及陰道內鏡膽囊切除動物實驗，次年4 月將經胃膽囊切除技術應用于臨床［14］。然而，近年來，NOTES 未得到有效推廣，與NOTES手術需要特殊器械和復雜的綜合內鏡技術有關。而TUSPLC 由于利用臍孔這一人體天然瘢痕，同時不需要特殊器械，為目前最能兼顧手術安全和體現NOTES 理念的手術［15］，近10 年來在國內外被應用并獲得改良［16-20］。

本研究中，TUSPLC 組較傳統三孔法LC 組手術時間更長、增加操作孔的概率更高，但術后使用鎮痛藥物的患者更少、腹壁切口滿意度更高。術中出血量、術后并發癥、術后住院時間在兩組間差異無統計學意義，兩組患者均未發生中轉開腹。本研究是在熟練掌握二孔LC 的基礎上，開始進行TUSPLC 嘗試，且納入了急性膽囊炎、膽囊結石患者，結果表明TUSPLC 在具備一定的二孔LC 操作經驗基礎上安全可性。

本研究總結了以下TUSPLC 經驗：（1）選擇合適的患者，研究初期以慢性膽囊炎、膽囊結石、膽囊息肉，且沒有頻繁及劇烈發作史的患者為主；后期增加了急性膽囊炎、膽囊結石患者（腹痛3 d內），術前腹部CT 影像提示膽囊周邊無嚴重水腫、三角區結構不清、膽囊萎縮，膽囊頸部不存在大結石嵌頓。（2）對于術中發現膽囊三角解剖困難或懷疑有變異膽管，或預計術后需要放置負壓引流的患者，可轉為二孔法或三孔法LC，以獲得更好的操作視野；另外善用吸引器的推吸功能對膽囊三角進行頓性分離或適時對膽囊逆行切除，該操作對辨認清膽管走行、避免損傷變異膽管都有一定幫助。（3）術前根據患者臍孔形狀用記號筆標記并設計切口。臍孔較圓、較大時選擇自臍孔上緣褶皺內作弧形切口；臍孔較圓、較小時選擇自臍孔上緣褶皺上方1 mm 處作弧形切口；對于細長型的臍孔建議于臍正中縱行切開。嚴格沿標記線切開，以最大程度保持術后切口的隱匿和美觀。（4）若術中發現胃內積氣擴張影響術野，可考慮術中留置胃管減壓，術畢予以拔除。（5）由于所有腔鏡器械均從臍孔切口進入，主刀醫生需要克服站姿扭曲、器械碰撞及視線平行等問題，需要有足夠耐心；可以坐位進行手術，以緩解手部、腰部、頸部肌肉緊繃帶來的疲勞感。（6）TUSPLC 的手術步驟與常規LC 類似，充分游離膽囊前、后三角漿膜，再用分離鉗或吸引器銳性、頓性結合分離掏空膽囊三角，暴露膽囊管及膽囊動脈，認清三角內結構后再行離斷。

TUSPLC 的優點：（1）利用臍部為手術入路，手術后瘢痕隱匿、美觀、疼痛較輕，術后患者滿意度更高；（2）臍部切口有2 cm 左右，對于膽囊壁厚，膽囊內有較多、較大結石的患者，較傳統三孔法LC 更節省取標本的時間；（3）對于術前就有小于2 cm 臍疝的患者，可以在關閉切口時進行臍疝修補。TUSPLC 的缺點及建議：（1）對手術醫生操作要求更高、學習曲線更長。由于只有一個通道，手術器械容易相互碰撞并造成視野缺失，加上牽拉暴露困難，需要反復調整器械的位置和鏡頭的方向，對主刀醫生和扶鏡助手都有較高要求。建議術者在有大量多孔LC 操作經驗的基礎上進行嘗試，可先從三孔LC 轉為二孔LC，有60 臺以上二孔LC 經驗后再做嘗試。（2）TUSPLC 所用的多通道套管較普通Trocar 更容易漏氣，故應注意自外卡環上乳膠面建立Trocar 孔時，按品字型建立，間距合適，術中避免用力過猛，造成乳膠面上Trocar 孔與乳膠面形成過大間隙，導致漏氣。（3）TUSPLC 手術后往往不放置負壓引流球，不利于術后觀察，故術中要注意仔細解剖，避免副損傷。

綜上所述，TUSPLC 創傷小、術后切口隱匿美觀、患者滿意程度高，較三孔LC 更能體現NOTES理念，但對患者選擇和手術醫生要求較高，且手術時間長，遇到復雜解剖等情況時須增加操作孔，建議積累二孔LC 操作經驗后再做嘗試。本研究局限性在于為單中心研究，樣本量少，且觀察時間短，未來需要大樣本量、前瞻性隨機對照研究和遠期隨訪來進一步驗證結論。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。