預防性切開減壓在急性下肢動脈栓塞取栓術中的應用

馮桂林，薛清泉，夏友傳，許 貝，張安冬，李方寬，胡驥瓊

皖南醫學院第一附屬醫院血管外科，蕪湖 241000

急性下肢動脈栓塞是血管外科常見急癥，是指栓子（血栓、動脈斑塊、空氣、心臟贅生物等）脫落導致下肢動脈管腔堵塞，引起下肢突發急性缺血［1］。其起病急驟、癥狀顯著、進展迅速，嚴重者甚至截肢、死亡，需及時開通下肢動脈血供。但是，動脈復通后可出現缺血-再灌注損傷，而再通血流中的氧自由基會破壞細胞膜，使毛細血管通透性增高，引起大量滲出，導致組織水腫，形成骨筋膜室綜合征［2-3］。若未及時處理，可導致患者肢體出現永久性功能障礙或截肢［4］。本中心近年來在下肢動脈取栓術中行預防性切開減壓處理，取得較好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 皖南醫學院第一附屬醫院2016 年1 月至2021 年12 月共收治103 例接受急性下肢動脈栓塞取栓術患者，其中17 例行預防性切開減壓。預防性切開減壓指征：（1）病程超過6 h，紫紺明顯；（2）血鉀和血肌酐升高；（3）騎跨栓。17 例患者中，男性10 例、女性7 例，中位年齡82（77,85）歲。左下肢7 例，右下肢9 例，雙下肢1例；病程 12 h 以內 11 例，病程 12 h 以上 6 例；伴高血壓7 例，伴糖尿病2 例，伴房顫11 例，無基礎疾病4 例。

采用Rutherford 分級法［5］對患者下肢缺血程度進行評估，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級。Ⅰ級：無明顯感覺、運動功能障礙；Ⅱ級：有較明顯的感覺、運動功能障礙，輕度為ⅡA 級，嚴重為ⅡB 級；Ⅲ級：肢體壞死。17 例患者均為ⅡB 級。栓塞部位：外周型2 例，中央型6 例，混合型9 例。所有患者術前均經彩超（圖1）或CTA 明確診斷為急性下肢動脈栓塞，未見明顯手術禁忌。

圖1 急性下肢動脈栓塞典型超聲圖像

1.2 下肢動脈切開取栓術 全麻生效后，常規消毒鋪巾，于腹股溝區股動脈路徑作長約5～8 cm 縱行切口，逐層進入，游離股總、股淺、股深動脈，以橡皮帶套圈備阻斷，全身肝素化后，于股總動脈分叉處前壁作橫行小切口，以無損傷血管阻斷鉗夾閉股總、股淺、股深動脈，采用Fogarty 導管（5F、4F、3F 等）取栓。取栓手術成功標志為近端噴血，成功取出白色血栓頭，遠端回血良好。確認取栓成功后，用Prolene 線（6-0 或5-0）縫合動脈切口，逐層縫合切口，必要時放置引流管。

1.3 預防性切開減壓

1.3.1 操作步驟 于小腿部進行雙側切口筋膜切開術。前外側切口：以前側和外側筋膜間室的肌間隔為中心，沿小腿前外側作一直行切口，自脛骨結節至外踝以上6 cm，不要超過腓骨頸，需注意保護腓總神經和腓淺神經（外踝上方約10 cm 處）；后內側切口：以脛骨內側后緣后1～2 cm 為中心，在小腿后內側作一直行切口，自脛骨結節水平至內踝以上6 cm，充分打開筋膜以利于減壓，注意避開隱神經和大隱靜脈。術中須注意兩側切口間至少保證有 8 cm 寬的皮橋。

1.3.2 應用思路 預防性切開減壓應用思路見圖2。根據術中所見，對于殘存活性差、后期可能需多期清創的患者，切口暫不縫合，后期根據活性恢復情況再決定后續處理方式；對殘存活性尚可、組織紅潤、后期可能不需多期清創、可以較早閉合切口的患者，一般預留縫線、不打結（圖3），盡量減少二期麻醉縫合對患者及家人造成的心理負擔。由于給予抗凝處理，術中需注意手術野仔細止血，避免明顯活動性出血。減壓切口不縫合時，予以凡士林紗布覆蓋，無菌敷料包扎。

圖2 預防性切開減壓在急性下肢動脈栓塞取栓術中的應用思路

圖3 預留縫線示意圖

1.4 術后管理 術后予以抗凝：采用低分子肝素鈉注射液皮下注射（5 000 U/支，1 支 /12 h），注意有無出血傾向，監測凝血指標。預防性抗感染：17例患者均無青霉素過敏史、頭孢呋辛皮試陰性，給予頭孢呋辛1.5 g 靜脈滴注，2 次/d。缺血-再灌注損傷和腎功能保護：20%甘露醇125 mL 靜脈滴注（2 次/d），地塞米松 5 mg 靜脈滴注（1 次/d），連續使用3～5 d；根據動脈血氣分析結果，適當5%碳酸氫鈉溶液靜脈滴注，以堿化尿液，促進肌紅蛋白排泄，連續使用3～5 d。

減壓切口的處理：定期換藥并密切關注切口及切口內肌肉等組織的愈合情況。若切口滲液過多，可輔以負壓吸引裝置。部分切口能自行愈合，不可逆性壞死時須截肢。對于切口內組織明顯壞死、繼發感染、預留縫線細菌污染、縫線沾染分泌物細菌培養陽性的患者，須及時拆除預留縫線，擇期清創縫合；缺血-再灌注急性腫脹期后，對于切口內組織恢復良好、無明顯壞死感染、縫線沾染分泌物細菌培養陰性的患者，可考慮清洗消毒后直接打結閉合切口（圖4）。

圖4 打結預留縫線閉合減壓切口的處理

1.5 隨 訪 出院后第1、3、6、12、24、36 個月門診或電話隨訪，不適隨時就診；隨訪內容包括有無明顯不適癥狀、腹股溝及下肢切口愈合情況、抗凝和抗血小板藥物服用情況、凝血指標、下肢血管彩超等。出院后第12 個月完善下肢動脈CTA 檢查。

2 結 果

2.1 手術效果 17 例患者手術技術成功率100%。術后第1 天患者下肢缺血疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分為（8.1±1.1）分，術后第7 天VAS 評分為（3.9±0.4 分）。其中，5 例患者下肢減壓切口存在少量滲出，均未見明顯出血，均未使用負壓吸引裝置。17 例患者均預防性應用抗生素（7.1±1.2）d，腹股溝切口及下肢減壓切口均無明顯感染。1 例自行愈合不需縫合；10 例二期清創縫合；6 例一期術中預留縫線（不打結），后期閉合減壓切口。16 例患者平均切口縫合時間為（8.8±1.0）d。

2.2 隨訪情況 患者中位隨訪時間為12（9，36）個月，13 例患者痊愈；2 例輕度下肢功能障礙（基本不影響日常生活），病例3 表現為小腿僵硬麻木，病例9 表現為足部冰冷感；2 例重度下肢功能障礙（影響日常生活但未壞死），病例2 表現為重度間歇性跛行，病例17 表現為靜息痛。其中3 例患者存在糖尿病、高血壓、下肢動脈硬化等基礎疾??；2 例就診時間晚（＞12 h，表1）。4 例下肢不適癥狀術前已持續存在，術后較術前減輕，血栓裂解、血流通暢（圖5），無患者小腿壞死、截肢。

表1 4 例下肢功能障礙患者相關情況

圖5 下肢功能障礙患者患肢術后影像學檢查結果

3 討 論

取栓再通后的缺血-再灌注損傷是引起急性下肢動脈栓塞患者骨筋膜室綜合征的重要原因［6-7］。骨筋膜室綜合征是指骨筋膜室內壓力增高超過組織灌注壓，導致肌肉和神經因急性缺血而產生的一系列創傷早期綜合征［8］，包括非血管型和血管型。非血管型主要由骨折或肢體擠壓傷所致［9］；血管型常由急性下肢動脈栓塞取栓術后缺血再灌注損傷所致。血液再通后，引起再灌注部位水腫，狹小的筋膜腔受到膨脹性擠壓而形成一定的壓力壓迫再灌注部位血管，從而形成二次缺血，導致肌肉和神經缺血、壞死［10］。因此，急性下肢動脈栓塞取栓術后，骨筋膜室綜合征的早發現、早診斷、早處理顯得尤為重要［11］。但目前臨床上尚缺乏診斷骨筋膜室綜合征的可靠方法。

對于急性下肢動脈栓塞取栓患者，既往常根據經驗采用觀察法，若后續出現患肢明顯腫脹甚至張力性水泡等骨筋膜室綜合征表現，則行補救性下肢切開減壓。由于切開減壓對組織損傷較大，創面較大，體液丟失明顯，感染風險增高，以及常需二期清創縫合等，既往一般僅在需要時采用。但是，神經組織缺血半小時即可出現肢體感覺麻木等表現，6 h 內開通供血，可挽回部分功能，12 h 后即可出現不可逆損傷，導致永久性感覺、運動功能障礙；肌肉組織在缺血3 h 內即可壞死，6 h 后可發生不可逆損害，12 h 后多出現感覺、運動功能障礙，甚至肢體壞死等［12-13］。同時，床旁補救性切開存在消毒滅菌條件不足，以及局部麻醉不充分導致患者無法配合等缺點，易引起感染或減壓不徹底，造成患者心理創傷。此外，再次進入手術室的操作準備耗時較長，且二次手術會加重患者心理和經濟負擔。因此，對于高?；颊?，能否在取栓術中進行一期預防性切開減壓值得探討。

本中心近年來開展多例預防性切開減壓手術，臨床療效較為滿意。該術式存在以下優勢：（1）更為直觀、可靠地實時評估肌肉活性；（2）能使壞死組織和代謝產物通過減壓切口持續排出，避免取栓術后缺血-再灌注后壞死物質產生的毒素入血，引發多器官功能障礙［14］；（3）有利于觀察取栓術后下肢血運恢復情況，指導后期清創甚至截肢治療。在具體手術操作過程中，對于小腿部減壓切口的長度無特別要求，但不建議切口太小，以免減壓不充分。對于預留縫線感染，注意無菌操作以預防，并預防性抗感染，必要時進行創面滲液細菌培養及藥敏試驗，根據試驗結果用藥。本研究無預留縫線和切口感染情況發生。

本研究中，術后中位1 年隨訪期間，4 例患者患肢存在不同程度的不適癥狀。其中2 例患者癥狀較輕，1 例表現為小腿段僵硬麻木，肌電圖未見明顯神經損傷征象，患者既往糖尿病史20 年、血糖控制不佳，考慮糖尿病周圍神經病變可能；1 例表現為足部冰冷感，患者既往高血壓病史19 年，術前彩超發現下肢動脈栓塞合并動脈粥樣硬化，考慮患者合并有下肢動脈粥樣硬化閉塞癥。另2 例患者癥狀較重，1 例表現為重度間歇性跛行，該患者為高齡，合并高血壓15 年、腦梗死3 年，且就診時已發病36 h；1 例表現為靜息痛，無相關基礎疾病，但就診時已發病7 d。近年來，多項研究表明，高血壓、糖尿病、高齡是下肢缺血預后不良的高危因素［15-19］，而能否早期、及時治療也對患者預后有重要影響［20］。

綜上所述，本研究在急性下肢動脈栓塞取栓術中給予預防性切開減壓，結果顯示減壓效果較好，患者下肢功能恢復較好。但是本研究所納入的病例數較少，仍需進一步的前瞻性、大樣本隊列研究證實預防性切開減壓應用于急性下肢動脈栓塞患者取栓術的有效性和安全性。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。