國際經驗視角下我國城市分級診療體系成效研究

梁金剛 楊 慧

分級診療體系是醫療服務供給體系的外在輸出形式，可以有效提升醫療資源配置效率、降低醫療費用，[1]對解決我國“看病貴、看病難”問題具有重要意義。自2015年我國出臺《關于推進分級診療制度建設的指導意見》至今，分級診療改革已進行多年，在此進程中，各地探索出不同的分級診療發展路徑，包括S 市一體化醫療集團分級診療模式、x 市“三師共管”分級診療模式和Y 市醫療服務包分級診療模式等。[2]從實踐效果看，既有文獻通過描述分析或建模驗證等方法證實了各地分級診療引導醫療服務下沉的積極效果，[3][4]但另一方面也認為存在基層力量下沉不足、[5]信息共享與協作機制不暢、[6]績效考核引導乏力[7]等問題。從全國數據看，2020年鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心（站）門診量僅占門診總量的23.9%，[8]這與部分國家基層醫療服務量通常占比80%—90%仍存在一定差距，[9]且三級醫院、二級醫院、一級醫院診療人次分別占比18%、11.6%和2%，[10]呈現明顯的倒金字塔型結構，與合理的分級診療體系目標相距較遠。從既有研究看，多數文獻集中在對分級診療體系的效果驗證與問題梳理，對國外分級診療體系的參照對比則較為少有，使得各地分級診療措施成效缺乏橫向評判參考指標，政策建議也缺乏明確的目標指向。從發達國家醫療服務體系看，各國基本形成了較為一致的分級診療模式，[11]醫療資源下沉效果較好，因此，可在一定程度以國外醫療服務供給體制為參照系，分析國內現有典型地區的分級診療措施成效，并據此發現短板和癥結，以深化分級診療體系改革。

一、國外城市醫療服務供給體制的一般模式與內在保障機制

（一）國際城市醫療服務供給體制的一般模式

從美國、英國、德國、新加坡等地的實際情況看，較為主流醫療服務供給模式為“初級衛生保健/基層醫療服務+?？?綜合醫院醫療服務”（見下圖）。

1.初級衛生保健/基層醫療服務。在初級衛生保健/基層醫療服務方面，由大量的私立性質的全科醫生以及部分?？漆t生構成，這些醫生或自己執業，或聯合其他醫生、護士組成小型診所。多數國家均設置了大量的全科醫生擔任初級衛生保健醫生，以英國為例，2018年全科醫生人數為49569 人，占醫生總人數的47%。[12]這些初級衛生保健醫生通過簽約或競爭的方式獲得病人，成為患者就醫的第一道防線，主要負責常見病治療。初級衛生保健體系多實行預約制，病人在發生疾病時聯系家庭醫生，家庭醫生也會根據病人健康檔案，定期提醒患者健康檢查和生活注意事項。近年來，隨著基層醫療服務競爭性的增強，越來越多的全科醫生和小診所，也開設了針對小病的急診服務，如遇到急性發燒、身體外傷等也可直接享受即時醫療服務（walkin）。在初級衛生保健體系，伴隨全科醫生診療服務的還有大量的藥房和檢查資源。由于多數國家實行“醫藥分業”的服務模式，在醫生開具處方后，患者憑處方到零售藥店購藥。很多國家都形成了大型的連鎖藥店，如美國的萊得艾德（Rite Aid）、顧客儲值藥店（CVS）、沃爾格林（Walgreens），英國的布茲（boots）、勞埃德（lyods）等。這些藥店密集分布在超市、商場周邊，方便患者購藥。如果患者需要醫學檢查，可根據全科醫生檢查單，前往獨立檢查中心或醫院進行檢查，檢查結果信息將即時傳送給全科醫生，供其診斷參考。

2.醫院醫療服務。當初級衛生保健醫生無法滿足患者醫療需求時，家庭醫生會決定患者是否需要到醫院接受治療。在轉診中，家庭醫生還會指出哪一家醫院可以進行所需的治療。由于醫院通常不設門診，僅有住院部，因此只有當病癥較重時才由與自己簽約的初級保健醫生轉送到醫院，當然急性重癥患者也可以直接到醫院的急診部就醫。此時，全科醫生是作為患者的代理人來安排患者的住院事宜，如住院預約、治療醫師選擇、安排檢查時間等，當然涉及選擇類的醫療服務也會征求患者的意見。在德國，患者還會和醫院達成書面協議，包括由專業醫務人員進行治療、通過訓練有素的護理人員的護理以及食宿安排等。在美國，就診或住院期間，對醫生治療方案、醫療費用有爭議或不放心的患者，管理式醫療組織還通過外部審核（第二醫生）的方式，供患者參考。在醫院性質方面，各國的差異則較大，如2019年美國5141 家社區醫院中非政府性非營利性醫院占57%、私立營利性醫院占24%、州和地方政府醫院占19%；[13]2017年英國擁有1920家醫院，絕大多數醫院都是由國家衛生局擁有和管理，私立醫院約500—600 家；[14]2017年德國私立醫院占37.1%，公立醫院的比例為28.8%，非營利性醫院的比例為34.1%。[15]盡管有公立、私立醫院之分，但在經營模式上各國普遍實行獨立法人制度，享有獨立的人事、財政和管理權限。

（二）國外城市分級診療體系的內在保障機制

國外城市分級診療體系的內在保障機制可以概括為“整體統籌、疏堵結合；上下共抓、以下為重”，即整體設計分級診療格局，在限制轉診的同時提升基層就醫環境；分級診療分別從醫院服務和基層服務共同入手，并以基層醫療服務的建設為重點。具體來講，通過“功能分割、利益共融、人員下沉、競爭提質”四大機制實現城市分級診療體系的有序運行。這四大機制環環相扣、缺一不可。

1.功能分割。功能分割，指將城市醫療服務功能細分為門診診斷、藥品供給、檢查檢驗、住院服務和康養護理等，并分別交由不同的主體承擔。初級衛生保健的全科醫生或診所負責門診診斷，獨立藥房負責藥品供給，醫院或獨立的檢查中心共享檢查結果，?？苹虼笮歪t院負責住院治療，護理院、臨終關懷院等負責康養護理。通過功能分割，形成了相互關聯又相互獨立的子體，醫療服務各個環節的醫療資源得到分散，避免了人群聚集，也有利于利益的均衡。

2.利益共融。功能分割后如何保障患者的醫療權益不受阻礙，其內在保障機制便是全科醫生與患者的利益共融機制。全科醫生受到嚴格的政府和行業監督，須為所簽約居民的健康承擔總責，其服務質量直接關系下年的簽約居民數量、個人收入。因此，全科醫生不僅是患者的初診醫生，在轉診后，全科醫生依然承擔患者的就醫代理人角色，是否繼續住院，是否轉入護理院，全科醫生始終伴隨醫療服務的整個鏈條。此外，全科醫生薪酬多實行按簽約居民數量的人頭包干方式，資金超支不補、結余自留，基于此，全科醫生出于自身收入的角度也同樣希望簽約居民身體健康，少消耗醫療費用，這樣全科醫生和患者便實現利益共融。在很多地區，全科醫生還會監測患者的抽煙、喝酒、健身狀況，從而不僅在疾病就診方面，更是從整體健康管理視角實現了利益共融。

3.人員下沉。從“利益共融”機制可以看出初級保健醫生的重要性，因此分級診療成功的核心機制是如何引導優秀的醫生進入到初級保健體系中。一般來講，強大的經濟鼓勵是必不可少的。在經合組織國家，醫生（全科醫生和?？漆t生）的薪酬遠高于平均工資。在大多數國家，全科醫生的收入是當地平均工資的2 到4 倍。[16]雖然在大多數國家，?？漆t生的收入高于全科醫生，然而也有國家，如波蘭，其?？漆t生的收入比受薪全科醫生低 40%，德國?？漆t生和全科醫生之間的差異也僅為 20%，英國NHS 商業服務管理局表示，有 7447 名全科醫生的收入在 10 萬至20萬英鎊之間，有 270 名全科醫生的年收入超過 20萬英鎊，收入最高者年薪超過 70 萬英鎊。除了經濟引導外，平等的行業職稱評審制度，服務基層民眾的職業追求等，也吸引著大量優秀醫生進入到初級保健體系中來。

4.競爭提質。吸引到初級保健醫生，分級診療體系還需確?；鶎俞t生和醫療服務的優質，使其得到居民的認可。除了傳統的政府和行業組織的監管外，國外在初級衛生保健服務方面普遍實行競爭性的市場選擇模式，通過充分的初級保健醫生隊伍，給予居民自由選擇醫療服務供給方的簽約權。通過這種設計，初級保健醫生樹立了“以患者為中心”的服務宗旨，多數與患者保持了良好的關系，甚至有的患者終生一直簽約同一名全科醫生。

二、國內典型城市分級診療體系實踐成效

基于典型性和不重復性原則，選取我國2017年發布的構筑分級診療體系典型經驗地區，以S 市一體化醫療集團模式、X 市“三師共管”模式以及Y 市醫療服務包模式為代表，對分級診療主要成效進行總結。

（一）以加強基層醫療服務力量作為分級診療體系基礎保障

基層醫療服務力量的提升是分級診療體系的直接影響因素，也是當前我國分級診療的重點難點。雖分級診療模式不同，但各地均重視基層醫療服務力量的激勵。S 市一體化醫療集團模式通過外部招聘、內部轉崗、國際引進等舉措增加全科醫生隊伍，組建316 支家庭醫生服務團隊，為社康中心增藥品、添設備，重視基層公共衛生與疾病預防功能，打造“家庭醫生工作室”，為社區居民免費提供健康教育、健康檢查和健康干預。[17]X 市“三師共管”模式在基層醫務人員下沉方面，對基層醫療衛生機構醫護人員職稱評審、職級晉升實行單列評審，將三級醫院醫生職稱晉升和下社區掛鉤，同時對?？漆t師下社區培訓、帶教給予專項補助，對基層社區衛生中心實行差額化的績效管理措施；在基層醫療服務質量方面，從大醫院選拔“醫療總監”派駐基層醫療衛生機構，協助管理和提升醫療質量與安全管理水平。Y 市醫療服務包模式將醫療服務包中的70%發放給簽約醫生，市財政為村醫平均每人每月增加補助200 元，并且按照工作量、工作質量、工作滿意度進行考核，將所有村醫納入企業職工養老保險，并為在職村醫辦理工傷保險、醫療保險；在基層醫療服務環境方面，對216個村衛生室進行擴建和新建，完善了村衛生室的設備和科室。由于對村醫采取了激勵性極強的按人頭付費模式，對具備國家執業醫師資格的村醫，還給予每年3000 元特崗津貼，Y 市村醫平均工資達到當地農村人均純收入的兩倍，達到衛生院同類人員平均工資的82%，[18]極大提高了村醫工作積極性，穩定了村醫隊伍。

（二）以醫療資源統籌整合促進分級診療可持續發展

分級診療本質上就是醫療資源的縱向合理分配，以實現醫療資源最佳效率，各地通過不同角度采取了積極辦法。S 市醫療集團作為緊密型醫聯體的代表，自2015年開始實行較為徹底的醫療資源融合。其主要舉措包括，在資源融合方面，縱向貫通三甲醫院、基層社康中心，橫向貫通養老院，納入老年康養機構，成立唯一法人代表的緊密型醫聯體；在醫院運行方面，醫院集團與區衛生健康委管辦分開，醫院實行理事會下的院長負責制，對人財物使用享有充分自主權；在機構設置方面，合并醫療資源“同類項”，成立醫學檢驗、放射影像等13個資源中心，供醫聯體內各機構共同使用，檢驗結果互認；在醫保支付方面，醫保資金打包付費給醫療集團，結余自用，基本實現了對整體醫療資源的宏觀布局。X 市在基層醫療服務力量方面，設置“健康管理師”專崗，與?？漆t生、全科醫生結對子，“三師”分工負責，全科醫生負責患者隨訪，?？漆t生負責患者診療方案，健康管理師負責患者的個性化健康教育方案，實現了患者醫療需求的全方位建設，目前已建立200 支“三師”隊伍[19]；在就醫管理方面，全科醫生和健康管理師負責首診、轉診，在?？漆t生治療完成后還負責患者的下轉，實現了患者就醫的全流程跟蹤。此外，在三甲醫院改革方面，重點圍繞三甲醫院“舍得放”問題，將三甲醫院門診工作量的定額補助改為對急診、手術和疑難雜癥的補助，以減少三甲醫院對門診工作的依賴性。Y 市將村衛生室納入到鄉鎮衛生院的科室管理，使得村醫服務質量團隊化，對于村醫解決不了的問題通過遠程會診的方式借助區醫院的力量，以實現村衛生室服務質量提升。

（三）以維護和提高居民健康權益為核心出發點

維護和提高居民健康權益本就是分級診療體系的初衷，不同的分級診療模式，最終體現的均是居民就醫便捷性和服務質量的提升。S 市醫療集團模式通過對整體醫療資源的宏觀布局，初步營造了社康中心首診、檢驗資源共享、康養機構融合的功能分割，優化和健全了居民就醫整體流程，根據S 市衛生健康事業發展“十四五”規劃，2019年1—9月社康中心診療量占集團門急診診療量的45.31%[20]。X 市“三師”團隊實現了患者全流程、全方位就醫的管理，疾病治療和疾病預防、健康管理融為一體，薪資收入與服務量相銜接，取得了較大的利益共融效果，2017年X 市簽約居民在社區衛生服務機構就診率達69.27%[21]，分級診療效果明顯。Y 市醫療服務包由于囊括疾病治療和疾病預防，打通了醫保和公衛經費補助，且實行按人頭打包付費，村醫與村民利益綁定到一起。此外，由于村醫與醫院之間不存在利益輸送關系，更有助于村醫發揮疾病預防作用。根據統計，Y 市農村家庭醫生續約率達到92%，推動了基層首診，村衛生室門診人次年增長率達16%，[22]鎮村兩級門診診療量占到全區門診總量的73.6%，基層醫療服務資源得到有效利用。[23]

三、國際比較視角下典型城市分級診療體系短板與癥結

對照國際分級診療體系的內在引導機制，匯總三個城市分級診療措施，可以發現，當前各案例地區分級診療體系總體改革方向正確，取得了巨大成效，同時，仍呈現出部分環節無力和空白的現象（見表1），基于此，文章從功能分割、利益共融、人員下沉和競爭提質四個方面八個指標，細化分析當前我國分級診療體系存在的短板和癥結所在。

表1 我國典型城市分級診療內在引導機制實踐措施匯總表

（一）典型城市醫療服務功能分割短板與癥結

醫療服務功能分割要求各醫療主體診療功能互不重疊，檢查檢驗資源共享。在診療功能分割方面，僅有X 市通過醫院門診補貼改革的方式，意圖減弱三甲醫院門診功能，三甲醫院“虹吸效應”仍在一定程度存在。癥結在于，門診收入是三甲醫院收入的重要來源，在醫聯體建設常由“三甲醫院”牽頭的情況下，有時很難做到“割肉救子”，且門診功能關乎大量醫務人員的崗位安置，這是分級診療改革的難點。在資源共享方面，目前S 市醫療集團模式和X 市“三師共管”模式實現了上下級醫療機構間檢查檢驗資源的共享，S 市醫療集團還對檢查資源進行合并，提高了資源的規模效應，而Y市醫療服務包模式只能依靠新添基層設備進行完善，癥結在于檢查檢驗設備的權屬問題，總體而言這方面改革進程較為順利。

（二）典型城市醫患利益共融機制短板與癥結

醫患利益共融要求初級衛生保健醫生成為患者就醫代理人和健康管理者，本質上是初級衛生保健醫生收入是否和居民人數、居民健康掛鉤。在就醫代理人方面，目前X 市模式通過全流程、全方位的管理模式，初步上實現了醫患利益的一體，Y市模式較好實現了居民健康管理者角色，但對全流程的就醫代理人角色較為缺乏，S 市模式以集團的整體視角實現利益共融，但基層全科醫生與患者缺乏明確的利益共融。在健康管理者方面，各地均打通了醫保和公衛經費，使基層全科醫生成為患者的健康代理人，但力度不足。癥結在于，當前基層全科醫生收入與居民簽約數量、服務質量的關聯性仍然較弱，轉診標準、轉診監督機制缺乏，基層全科醫生診療水平薄弱，缺乏專業話語權，難以較好地充當患者的就醫代理人和健康管理者。

（三）典型城市基層醫療人員下沉短板與癥結

基層醫療人員下沉要求人員醫療服務質量優質、工作薪酬和職業發展路徑有吸引力。當前，Y模式實行了較大幅度的基層醫生收入與簽約人數的關聯機制，X 市和S 市還將職稱評審制度向基層傾斜，但總體而言，薪酬水平和職稱傾斜力度尚未超越?？漆t院醫生待遇，對上層醫療人員下沉的吸引力仍有待提升。癥結在于，我國醫療人員的收入分配格局與應然狀態相距較遠，加之基層地區住房、教育、交通、辦公環境等條件影響，基層吸引力仍然薄弱。此外，我國還面臨醫生身份編制化、體制化特征，醫生多點執業也較難實現，制約了優質醫療人員下沉的渴望。除了人員下沉外，基本藥品、基本檢查設備的下沉依然受到限制，部分地區出現“有人無藥”局面，這方面主要受到我國基本藥物制度、基層醫療衛生機構財政撥付制度的影響。

（四）典型城市醫療服務競爭提質短板與癥結

競爭提質要求基層醫療服務接受行業監管，營造行業競爭氛圍。在行業監管方面，三個地區普遍較為薄弱，重簽約輕服務現象普遍存在。癥結在于前述家庭醫生績效考核與服務質量關聯較弱，加之醫療服務質量很難通過外在形式進行判斷，因此政府監管很難深入服務質量。在行業競爭方面，僅有Y 市模式存在村醫間競爭，S 市和X 市主要依靠行政力量調配，基層醫療服務人員缺乏收入壓力，基層醫療服務質量難以通過競爭提質。癥結在于我國基層醫療服務市場尚未完全開放，私營醫療服務納入醫保和公衛報銷的環境尚未建成，且由于醫生和醫療機構的體制化，衛生健康部門和公立醫療機構的管辦不分，較難實現基層醫療服務資源的充分行業競爭。

四、國際比較視角下我國城市分級診療體系完善策略

（一）壯大初級衛生保健隊伍方面：削減三甲醫院簡易門診功能，提高初級衛生保健醫生薪酬、職稱吸引力

壯大初級衛生保健醫生隊伍是發展城市分級診療體系的第一步?？梢勒铡吧舷慢R抓”的策略推進，一方面，取消三甲醫院普通簡易門診功能，使三甲醫院回歸疑難雜癥處理、醫學研究、醫學人才培養等職責，逐步冷卻三甲醫院對門診患者的“虹吸效應”，相應醫生通過自由執業或組建團隊方式進入基層，壯大初級衛生保健醫生隊伍，改革三甲醫院財政補貼制度，彌補其因門診業務缺少而導致的營收問題；另一方面，提高初級衛生保健醫生薪酬水平，統籌三甲醫院?？漆t生收入、基層全科醫生收入和社會平均工資水平關系，使初級衛生保健隊伍保持足夠吸引力，此外通過職稱傾斜或單獨評審等制度，提高基層醫療服務經歷對職稱評審的重要性。

（二）厘定初級衛生保健醫生角色方面：整合醫保、長護和公衛資金，實行打包付費，實現醫患利益共融

使初級衛生保健醫生成為簽約居民的就醫經紀人、健康管理人，是發展城市分級診療體系的關鍵環節。第一，實行醫生收入打包付費制度，超支不補、結余自留，使初級衛生保健醫生主動關心簽約居民健康狀況，提高工作積極性。第二，打通醫療保險、長期護理保險和公共衛生資金，使初級衛生保健醫生不僅是就醫經紀人，而且是疾病預防人、健康管理人，進一步節約醫療費用。第三，實行患者轉診費用與初級衛生保健醫生收入掛鉤制度，防止下轉困難。第四，建立就診信息共享機制，使初級衛生保健醫生能夠全程跟蹤患者就醫，并能代理患者和?？漆t生磋商診療方案。第五，發揮中醫預防保健功能，建立具有中國特色的初級衛生保健醫療隊伍。

（三）構建醫療資源網絡方面：完善基層用藥制度，推進檢查檢驗資源共享，完善醫療服務鏈條

醫療資源和醫生共同構成初級衛生保健的兩翼，沒有藥品和基本檢查手段的初級衛生保健無法形成。在檢查檢驗資源共享方面，應開放?？漆t院、綜合醫院檢查檢驗設備使用權，向初級衛生保健醫生開放，形成資源共享中心，同時結合“強基層”戰略，鞏固初級衛生保健醫生的檢查檢驗手段。在基層用藥方面，應放開基層藥物制度，豐富基層藥物種類，同時合理利用實體藥店、互聯網藥店等資源，納入醫保報銷范圍，為農村等偏遠地區提供藥物支持。此外，根據我國國情，還應鼓勵發展康養院、臨終關懷院等機構，發展居家護理服務，實現醫療服務的全鏈條供給，減輕專業醫療機構診療負擔。

（四）營造行業競爭和診療秩序方面：開放基層醫療服務準入，加強政府和行業監管

競爭和監管結合是提升醫療服務質量的兩個重要手段。在行業競爭方面，應鼓勵社會力量、市場力量進入初級衛生保健服務中，對符合資質的診療行為納入醫保報銷，擴大初級衛生保健隊伍，給居民簽約提供選擇權、淘汰權。鼓勵社會和市場力量建立藥店、獨立檢查中心、康養機構等，充實基層醫療服務資源。在政府和行業監管方面，強化政府監管職責，擬定醫療糾紛和違規醫療行為的管理措施，發揮行業組織專業性特點，制定臨床路徑、服務規范、轉診標準等文件，促進分級診療體系的有序運行。