青年非ST 段抬高型心肌梗死患者的臨床特點分析

張海華，俞夢越

非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）具有不同的臨床特點，一般認為隨著年齡的增長NSTEMI 的發病比例逐漸上升。但實際臨床工作表明，青年心肌梗死患者中NSTEMI 并不罕見，但其臨床特點少有專門闡述。本研究對青年NSTEMI 患者的臨床特點進行探索。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究為回顧性分析，入選2009 年1 月至2013 年7 月在中國醫學科學院阜外醫院因急性心肌梗死住院行冠狀動脈造影的青年患者（≤40 歲）593 例，按照發病時心電圖表現分為NSTEMI 組（n=96）和STEMI 組（n=497）。

1.2 資料采集

回顧并采集患者的臨床資料，包括年齡、現病史、既往史、個人史、家族史、實驗室檢查、超聲心動圖結果、冠狀動脈造影結果和血運重建情況。

高血壓的診斷依據中國高血壓防治指南（2005年修訂版）中的診斷標準[1]。糖尿病的診斷標準參照WHO 1999 年糖尿病診斷標準[2]。肥胖定義為體重指數（BMI）≥28 kg/m2。吸煙定義為持續在吸（≥6個月），每日≥1 支；或者已經戒煙但未滿6 個月。陽性家族史定義為父母或兄弟姐妹有冠心病、腦卒中或猝死史。

所有入選患者于入院時均空腹采集外周靜脈血，檢測血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高敏 C 反應蛋白（hs-CRP）、白細胞和血尿酸等指標。

三支/左主干病變定義為左前降支、左回旋支和右冠狀動脈均狹窄≥ 50%，或者左主干狹窄≥ 50%。

1.3 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行分析。經正態性檢驗，符合正態分布的計量資料用均數±標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；偏態分布的計量資料用中位數（P25，P75）表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗。計數資料用百分構成比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 精確概率法。NSTEMI 的獨立相關因素分析采用二元Logistic 回歸分析，納入模型因素包括單因素分析時P＜0.05 的變量和臨床上認為有意義的變量。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料、危險因素和心肌梗死誘因比較（表1）

表1 兩組患者一般資料、危險因素與心肌梗死誘因比較[例(%)]

入選患者共593 例，NSTEMI 組96 例（16.2%），STEMI 組497 例（83.2%）。NSTEMI 組年齡23～40 歲，中位年齡38（34，40）歲，STEMI 組年齡21～40 歲，中位年齡37（34，39）歲。NSTEMI 組的高血壓、高脂血癥和肥胖比例均高于STEMI 組（P均＜0.05）；NSTEMI 組危險因素個數也多于STEMI 組（P＜0.01），差異均有統計學意義。

2.2 兩組患者實驗室檢查與超聲心動圖結果比較（表2）

表2 兩組患者實驗室檢查與超聲心動圖結果比較（）

注：NSTEMI：非ST 段抬高型心肌梗死；STEMI：ST 段抬高型心肌梗死；hs-CRP：高敏C 反應蛋白；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；NLR：中性粒細胞/淋巴細胞比值

NSTEMI 組與STEMI 組比較，TC[（4.66±1.50）mmol/L vs.（4.34±1.12）mmol/L，P=0.016]、LDL-C[（2.88±1.33）mmol/L vs.（2.56±0.97）mmol/L，P=0.006]、HbA1c[（6.37±1.28）% vs.（6.09±1.19）%，P=0.037]、左心室射血分數[（61.74±8.02）% vs.（57.55±8.89）%，P＜0.001]均顯著升高。中性粒細胞計數[（4.97±1.96）×109/L vs.（5.50±2.72）×109/L，P=0.023]，中性粒細胞/淋巴細胞比值（NLR）[（2.36±1.27）vs.（2.81±2.01），P=0.006]均顯著降低，差異均有統計學意義。

2.3 兩組冠狀動脈造影與血運重建情況比較（表3）

表3 兩組冠狀動脈造影與血運重建情況比較

NSTEMI 組的三支/左主干病變比例高于STEMI組（37.5% vs.27.2%，P=0.041）；NSTEMI 組存在血管閉塞的比例低于STEMI 組（29.2% vs.44.5%）；NSTEMI組存在血管閉塞以左回旋支比例最高，占14.6%，其次為右冠狀動脈，占10.4%，左前降支為8.3%。

NSTEMI 組和STEMI 組的經皮冠狀動脈介入治療（PCI）比例和冠狀動脈旁路移植術（CABG）比例差異均無統計學意義（P均＞0.05）；NSTEMI 組的置入支架數高于STEMI 組[（1.95±1.08）枚 vs.（1.60±1.00）枚，P=0.007]。

2.4 NSTEMI 的獨立相關因素分析（表4）

表4 NSTEMI 的獨立相關因素分析

分析NSTEMI 的獨立相關因素時，將STEMI 設為內對照。LDL-C 和肥胖是NSTEMI 的獨立相關因素[OR（95%CI）：1.297（1.070～1.572），P=0.008；OR（95%CI）：1.633（1.034～2.578），P=0.035]。

3 討論

本研究發現，青年NSTEMI 和STEMI 患者相比，具有更多的危險因素，冠狀動脈病變更重，置入支架數更多，但心臟功能保留較好；LDL-C 和肥胖是NSTEMI 的獨立相關因素。

此外，本研究顯示，青年心肌梗死患者中NSTEMI 并不罕見，比例為16.2%。在總體人群中，中國急性心肌梗死注冊研究（CAMI）發現NSTEMI大約占24.7%[3]?？傮w而言，NSTEMI 在心肌梗死中的比例呈上升趨勢，北京的流行病學數據表明，2007～2012 年北京地區NSTEMI 和STEMI 住院人數的比例從1: 6.5 增加到1: 1.3[4]。在青年心肌梗死人群中也如此，安貞醫院的資料表明，NSTEMI 的構成比由 2007 年的 9.2% 上升到 2017 年的 36.9%[5]。法國的數據發現 NSTEMI 患者的比例從 1995 年的三分之一增加到 2015 年的一半以上[6]。NSTEMI 比例增加的原因可能和診斷流程的改進[7]、高敏肌鈣蛋白的推廣使用有關[8]，還和青年心肌梗死人群中代謝危險因素數目增加等因素有關[5]。

本研究發現NSTEMI 組的高血壓、高脂血癥和肥胖比例均高于STEMI 組，且總危險因素個數也高于STEMI 組。NSTEMI 組 的TC、LDL-C、HbA1c也均高于STEMI 組。國內流行病學數據發現，NSTEMI 患者更多合并高血壓、高脂血癥、糖尿病等代謝相關性危險因素[9]。國外情況類似，與STEMI 患者相比，NSTEMI 人群在年齡和吸煙方面的基線特征無明顯差異，而糖尿病、高血壓和肥胖顯著增加[6]。在不同年齡心肌梗死人群中，青年心肌梗死患者的代謝相關性危險因素比例更高[10]，而隨著代謝相關性危險因素的增多，青年心肌梗死表現為NSTEMI 的幾率也在增加[5]。本研究同樣發現，NSTEMI 患者具有更多的代謝相關性危險因素，尤其LDL-C 和肥胖，是其獨立相關因素，所以通過積極的患者教育和藥物治療，改善代謝相關性危險因素非常關鍵。

本研究發現，NSTEMI 患者的中性粒細胞計數和NLR 均低于STEMI 患者。中性粒細胞是普遍認可的炎癥指標，研究發現和多種心血管疾病相關[11]。中性粒細胞在動脈粥樣硬化和血栓形成的過程中起著核心作用，中性粒細胞可能通過髓蛋白水解酶、超氧化物自由基和花生四烯酸衍生物的釋放，導致斑塊破裂，并加劇炎癥狀況[12]。NLR 作為一種新的整合指標，成為一種潛在的生物標志物，大量研究發現可以識別發生冠心病事件的風險，并且相比于白細胞或中性粒細胞，NLR 對急性心肌梗死心血管不良事件的發生及風險有更好的預測作用[13-15]。白細胞或 NLR 升高的 STEMI 患者短期心血管不良事件的發生風險顯著增加[16]。本研究中，STEMI 患者的中性粒細胞計數和NLR 均高于NSTEMI 患者，意味著其梗死面積更加廣泛，炎性活動更加劇烈。但是否對長期預后有影響，還需要進一步研究。

本研究中NSTEMI 組的三支/左主干病變比例高于STEMI 組，置入支架數目也高于STEMI 組。NSTEMI 患者由于多個危險因素聚集的長期影響，往往冠狀動脈病變程度嚴重，常常表現為多支病變。既往研究表明，在NSTEMI 中約40%～70%是多支病變[17-18]。國內數據也表明，青年NSTEMI 的多支病變比例高于STEMI[5]。由于冠狀動脈病變相對較重，非完全閉塞或閉塞后建立側支循環，心肌梗死后反而梗死范圍較小[19]，本研究也發現NSTEMI 組的左心室射血分數高于STEMI 組，心功能保留更好。另外，本研究中冠狀動脈造影發現，NSTEMI組存在血管完全閉塞的比例較高，接近30%。近期有研究指出，約30%的NSTEMI 患者存在冠狀動脈完全閉塞病變，此類患者的預后與STEMI 患者類似，但心電圖卻無法有效識別[20]。2017 年的一項Meta 分析表明，冠狀動脈造影顯示罪犯血管完全閉塞的NSTEMI 患者更高危，存在更高的全因死亡及主要心血管事件風險[21]?！?020 年歐洲心臟病學會非 ST 段抬高型急性冠狀動脈綜合征（NSTE-ACS）管理指南》指出，接近 1/4 的NSTE-ACS 患者在冠狀動脈造影上可能出現血管完全閉塞，其與死亡率增加相關[7]。因此，在臨床實踐中醫師有必要對NSTEMI 患者更好地進行風險分層，以識別上述高?；颊?，進而改善其結局。

既往研究表明，與STEMI 患者相比，NSTEMI患者的近期預后較好，但遠期預后更差[22]，究其原因，主要由于NSTEMI 患者具有更多的危險因素及合并癥，冠狀動脈病變更加嚴重，導致長期死亡風險和心血管事件發生風險較高[23-25]。在本研究中，短期來看，青年NSTEMI 患者左心室功能保留較好，但由于其危險因素、冠狀動脈病變均較STEMI 患者更加嚴重，長期預后不容樂觀，所以積極控制危險因素，加強冠心病二級預防非常關鍵。

本研究存在一些不足之處。首先，本研究為單中心、回顧性信息分析，只收集了我院青年急性心肌梗死患者，研究對象可能存在選擇性偏倚。其次，缺少預后資料，對青年NSTEMI 患者的長期預后沒有進一步探索。有必要進行前瞻性研究，進一步明確青年NSTEMI 的預后特點。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突