案例庫建設在麻醉學專業型研究生臨床麻醉學課程中的應用

閆 薇，王 嫣，張 紅，王海英

(遵義醫科大學附屬醫院，貴州 遵義 563003)

案例庫的建設是我國近年來提倡的應用于專業型研究生教育的重要方法，為了響應國家號召，不斷深入推進專業型研究生教育改革，結合教育部《教育部關于加強專業學位研究生案例教學和聯合培養基地建設的意見》[1]，在我院既往使用的教學案例庫基礎上，進一步建設集實踐性、創新性于一體，涵蓋麻醉學各亞?？?，以常見病、多發病手術麻醉為主體，培養系統的麻醉處理及并發癥診治思維，提高實踐能力和綜合素質為目的的麻醉學專業型研究生臨床麻醉學課程案例庫。

一、研究方法

(一)研究對象。

以遵義醫科大學附屬醫院麻醉科2017級專業型碩士研究生為對照組，采用常規教學模式；以2018級學生為實驗組，利用案例庫進行教學。

(二)研究過程。

1.案例庫建設原則。由于目前麻醉學專業型研究生實踐教學中存在一些共性問題，比如患者維權意識加強，醫患關系緊張等[2]，導致學生在臨床實踐中觀察和動手操作的機會大大減少[3]。為了在現有局面下更生動直觀地展示案例資料、提供更全面的診治信息，建設全新的麻醉學專業型研究生案例庫，并借助多元化的培訓手段，達到培養學生實踐能力和創新意識的目的，設定了篩選案例的幾項基本原則：(1)真實性：案例均取材于臨床真實病例。(2)客觀性：編寫案例時不帶有個人觀點和傾向性。(3)典型性：選取有代表性的典型案例，以便與?？评碚撝R對接及求證。(4)創新性：收集少量具有個體化表現、臨床特征不典型的病例，以便拓展臨床思維，給學生思考的空間，培養學生獨立解決問題的能力。(5)時效性：案例內容應符合當前臨床實際和發展方向，能在今后的一段時間內使用。(6)啟發性：案例通過不典型的表現及特征、特殊的輔助檢查等線索，引發學生的思考和循證。(7)實用性：結合培養目標、執業醫師考核、畢業后教育等目的，方便學生應對不同層次的考核、解決臨床問題和提高臨床技能。(8)生動性：通過觀看來自臨床的實例圖片及手術視頻等，讓學生在臨床實景中去發現問題，提高臨床思維能力。

2.案例庫建設過程。一定數量和質量的案例庫是開展案例教學的基礎[4]，立足于以上篩選案例的原則，制定相應的建設計劃，納入胸心血管外科的麻醉、神經外科手術的麻醉、普外科手術的麻醉等共計9個亞專業麻醉方向，65個常見病手術的麻醉管理案例。

每一份案例信息的采集均包括了病史簡介、麻醉前評估、術前準備與麻醉選擇、術中麻醉實施與管理、術后管理等圍手術期的重要信息，將收集到的信息編撰成包括主要知識點、思考題、參考資料等在內的案例，經過多次審核修訂后納入案例庫。

以“垂體瘤手術的麻醉”為例，詳細收集多份垂體瘤患者從術前、術中到術后的病歷資料，其中包括文字、圖片、視頻等多種形式的內容，將這些資料進行對比、研究、篩選后，挑選其中最具有典型意義的病例進行資料整理、歸納，并形成最基礎的案例描述。經過反復修訂，根據不同的教學場景、培養目標以及訓練方式，將該案例分別應用到以問題為基礎的教學(problem-based learning,PBL)、實踐教學、案例教學等多種形式的教學中去。(1)PBL教學：按照PBL案例編寫要求，將案例分為4個不同階段，相關資料信息以患者就診時的場景、術前準備、術中管理、術后恢復等順序逐步展開，讓學生沿著患者的治療過程，逐步、真實地感受到臨床工作的氛圍，同時將解剖、生理、病理生理等基礎醫學知識加以整合，并對案例在不同階段所展示出的信息進行充分、深入的討論，激發學生發現問題、分析問題、解決問題的能力，PBL課后往往以學生繪制機制圖或思維導圖進行總結，充分發揮學生的主觀能動性和創造性思維能力[5-7]。(2)實踐教學：學生在臨床工作中遇到相同類型的病例時，在親自實踐的基礎上，帶教老師采取教學查房或病例討論等實踐教學形式，將實際工作中發現的問題與該典型案例相結合，通過師生互動促進學生不斷地反思，以獲得對知識更加深刻的領悟和理解。(3)案例教學：充分運用案例資料中的各種文字、圖片、音像資料，或在臨床實踐教學中組織學生閱讀該案例的相關資料，或制作成不同側重點的教學課件：以基礎病理生理改變為主，以術前訪視及制定麻醉計劃為主，以圍術期并發癥的發生、處理為主，以臨床操作技能為主等；讓學生對案例進行深入的分析、討論，以達到有效培養臨床思維、鍛煉臨床技能、鞏固已有知識的教學效果。

二、研究結果

收集實驗組及對照組學生的年度考核成績，經過統計學分析發現實驗組學生的理論成績高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。學生的技能操作成績兩組之間的差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組學生年度考核成績比較

三、討 論

案例教學法充分運用了多種媒介(語言、書面、音像)手段，將臨床真實案例經過部分修飾后，作為教學案例帶入課堂或臨床教學中，讓學生對案例進行閱讀和分析，在群體中共同討論、共同參與的一種實踐情景和行為過程，使學生對臨床案例感同身受并建立尋求解決實際問題的方案[2]。這一教學法最早是由古希臘哲學家蘇格拉底提出的，與傳統教學法相比，能夠將理論與實踐緊密結合，在培養學生發現問題、分析問題、解決問題方面具有更加突出的優勢，在強化專業學位研究生實踐能力培養方面是重要的教學方法之一。

現階段案例教學法的表現形式更加多樣化，而在此基礎上完成的案例庫的建設與應用，為案例教學法的實施搭建了一個資源整合與共享的平臺，提高了案例的使用效率，對既往教學過程中所呈現出的各種問題，如教學形式單一、涉及的手術麻醉種類不全、未能兼顧技能培訓、理論與實踐結合較弱、臨床思維鍛煉不夠充分等，均得到了有效的改善。特別是案例庫中所選案例均為經典案例，其內容豐富、涉及面廣、形式多樣，在實際應用過程中注重深入挖掘案例中的理論知識、實踐技能、社會人文等多角度、全方位的內容，使得在教學過程中能夠更好地對學生進行系統性診療思維的培訓，提供規范且直觀的技能培訓流程，培養了學生的實踐能力與創新能力，調動了學習的積極性與主動性。在整個案例庫建設與使用過程中，準備工作是重中之重，大量內容豐富而且具有代表性的案例是進行案例教學的前提和基礎[8]，特別是要篩選出具有一定深度和典型性的案例，這樣才能夠達到教學所期望的學習效果。

對比學生使用案例庫資源進行學習前后的年度考核成績，發現實驗組理論成績提高較明顯，特別是在臨床思維能力、綜合分析能力等方面有明顯的提高；而技能考核成績雖然有所提高，但是與對照組的學生相比，并無統計學意義。意味著應用案例庫教學對學生充分掌握理論知識，培養學生分析問題、解決問題等方面的能力具有較高的優勢。同時也反映出了案例庫在應用過程中，還需進一步加強臨床技能的培訓。

綜上所述，麻醉學專業型研究生案例庫的建設具有內容豐富、形式多樣的特點，注重案例的真實性、典型性與時效性，符合研究生教育以培養研究能力為重點，以思維訓練為重要教育領域的基本要求[9]。