統籌城鄉居民醫療保險滿意度研究
——以吳忠市為例

柳宏凱 湯 波

（寧夏醫科大學公共衛生與管理學院，寧夏 銀川 750000）

一、引言

從計劃經濟時期到市場經濟時期，我國城鄉居民醫療保險制度在歷史發展中不斷變革。我國基本醫療保險改革演進過程實質上是一個不斷走向更高層次公平正義的過程［1］，從制度變遷的視角來看我國醫療保險制度經歷了三個階段：漸進性制度變遷、激進性制度變遷和斷裂性制度變遷［2］，每一階段的醫療保險制度與其經濟、社會發展密切相關，因而呈現出不同的內容與特點。隨著城鄉發展一體化推進，要整合依賴于城鄉二元結構所制定的“多軌式”醫療保險制度。緣何？從供需視角來看居民醫療保險需求持續提升與基本醫療保險制度供給不足出現差異，而制度變遷就是在供求關系失衡的基礎上產生［3］。從公平正義角度來看，我國基本醫療保險體系覆蓋全民的制度框架基本形成，但是制度體系依然存在制度性缺陷，影響制度公平正義目標的實現［4］。

統籌城鄉居民醫療保險制度有利于破解城鄉二元結構所導致的醫療資源分配不均，促進社會公平正義目標的實現。如何衡量城鄉醫療保險制度是否有效？而居民滿意度就是衡量城鄉醫療保險制度是否有效的重要指標，通過對滿意度的測量有助于了解城鄉居民醫療保險制度運行狀況，發現政策執行過程中問題所在，繼而為完善醫療保險制度提供對策建議。由于吳忠市經濟發展水平、資源設施屬于寧夏各地區中間水平，所以選取吳忠市作為調查地區，這可以為判斷寧夏整體醫療保險制度運行狀況提供參考。因此通過居民滿意度評價吳忠市醫療保險制度效益如何十分必要。

二、文獻回顧

現有學者對于醫療保險滿意度的研究，主要基于方法論的視角展開，可以從研究內容和研究方法兩個方面剖析。

（一）從研究內容角度來看，主要集中于政策制度和測量模型

政策制度：醫療保險制度依托于一定的社會環境，隨著生產力的發展，社會環境發生變化，隨之與之相適應的醫療保險制度就會產生制度變遷。為何會產生制度變遷？究其原因社會環境與政策制度不匹配，由于城鄉一體化的發展，以前醫療保險制度缺乏統一的標準，整體呈現“雜亂”狀態，在國家提出統籌城鄉醫療保險制度的政策之后，各地進行整合，但在實際中面臨困境，有學者從制度整合的角度指出醫療保險制度整合面臨困境的根源在于多個整合要素存在差異［5］。此外，關于制度整合其中重要的因素就是制度的適應性問題，于是有研究從收入差異的角度，對醫療保險體系的滿意度進行異質性研究，繼而驗證醫療保險相關體系制度的適用性和推廣性［6］。由于，造成醫療保險制度執行困境的因素既有客觀因素也有主觀因素，目前對于醫療保險制度的研究主要聚焦于客觀因素方面即制度的合理性和適用性方面，而缺少了對于醫療保險制度變遷的演化規律和內在邏輯的探索。同時，也缺乏對于主觀因素的探究即政策主體治理能力的探索。

測量模型：對于醫療保險滿意度模型的研究集中于三個方向：模型構建、模型變量選擇和變量間的關系，對于醫療保險滿意度模型構建，目前國內多數研究是基于ACSI模型，比如有學者根據醫療保險領域的“三角四方”關系，并借鑒美國顧客滿意度模型的原理，構建了測量城鄉居民醫療保險滿意度的結構方程模型［7］。但是，模型的合理性如何？能否能夠準確測量滿意度？基于以上疑問有學者對主流CSB、ACSI、ECSI測量滿意度模型進行比較分析，發現三種模型均存在缺陷，于是提出了修正建議，構建新型滿意度模型［8］，然而，上述滿意度模型構建都是基于對滿意度的理解是靜態的，而滿意度在實際生活中卻是動態的，是一種累積的感知，所以，有研究基于動態顧客期望的解析模型，對滿意度進行測量［9］。此外，以上研究從模型整體角度出發，研究模型存在的問題，而模型內部的測量變量是否適用、變量間關系如何？亦是影響滿意度模型的重要因素。目前國內研究對于滿意度的變量選擇具有同質化傾向，區別在于多數研究會根據研究主題，進行適當修正，而對于滿意度變量間的關系研究，通常是通過實證分析對各變量之間的關系進行探討［10］。但是，有學者也提出目前的滿意度測量模型中，結構變量的外部關系均定義為反映型，希望能夠以構成型模型來構造某些結構變量的外部關系，以便通過模型分析提供更有實際價值的信息［11］。

（二）從研究方法角度而言，目前對于醫療保險滿意度研究方法，主要采用Logistic回歸、線性回歸和因子分析等方法，因其內容差異，決定了其研究方法不同

有研究從“三角四方”醫療保險行為關系理論入手選擇變量，繼而采用線性回歸模型對變量間的關系進行測量，通過因子分析確定滿意度影響因素［12］。但是，線性回歸模型不適合非線性數據且預測的精度較低，容易出現過度耦合。因此，有研究通過多因素Logistic回歸模型來測量滿意度。但是，有學者指出目前的滿意度測量所使用的都是簡單OLS回歸，沒有考慮由于測量誤差、聯立性、遺漏變量所導致的內生性問題，因此大部分研究所識別的關系僅僅是相關關系而非因果性關系，甚至有可能是“偽相關”［11］。因此選用設計更為合理的斷點回歸設計和結構方程模型等方法。

綜上所述，已有研究為本文研究奠定了基礎。從變量選擇到構建模型再到論證分析都可以借鑒參考。但是，從研究內容來看，有學者關注客觀績效方面的統籌程度、可及性、便捷程度；也有人關注主觀感知方面以顧客為中心的滿意度。但是，在滿意度測量過程中很少有人將二者整合起來進行分析。此外，大部分研究是以局部地區為案例進行剖析，由點及面。但是，由于中國地域差異性較大，由特例到普遍規律，其中的代表性問題存疑。從研究方法來看，方法的匹配性問題突出，且缺少對研究方法適用性的分析。所以，本研究聚焦于吳忠市，將客觀績效和主觀感知整合起來，構建醫療保險滿意度模型。

三、模型構建與研究假設

（一）模型構建

最初關于滿意度的測量是經典顧客滿意度指數（CSI），該指數體系最初運用于企業，是以顧客滿意為核心，建立了測量顧客滿意的綜合指標體系，后來不同國家對其進行了深入研究，將其運用到公共部門領域，形成了不同的顧客滿意度測量模型。按照時間序列，最早的是瑞典的SCSB模型，該模型由五個變量構成，分別是感知績效、顧客期望、顧客滿意、顧客期望和顧客忠誠，該理論框架其理論基礎源于期望理論，可以通過顧客感受到現實與期望的差距來測量滿意度，而顧客抱怨與顧客忠誠是作為結果變量或者指示變量。但是，該模型存在一定的問題，模型的感知績效概念過于泛化，過于籠統，導致指標體系的針對性較弱，不能夠精準測量顧客滿意度。因此，美國學者在原有的基礎上進行模型修正，增加了感知質量這一變量，將感知質量從感知價值中分離出來，形成了ACSI模型。該模型是由顧客滿意度與其決定因素感知質量、顧客預期、感知價值以及結果因素顧客忠誠、顧客抱怨6個變量構成其基本框架。該模型框架相對完善，但是要在中國獨特的制度環境中，需要進行模型調整。于是中國企業研究中心結合中國消費者的行為習慣和心理特點，將顧客抱怨的變量刪除，增加了品牌形象變量，建立了CCSI模型。上述模型其適用情形是在市場化條件下的企業部門，而再公共部門的運用，需要考慮到政府因素，尤其是在實行權力集中體制的中國，政府的決策行為對于公眾滿意度對的影響是十分重要的。因此，國內多數滿意度模型的測量借鑒了ACSI模型，但是不拘泥于該模型，增加了政府這一重要變量因素。比如有研究結合中國社會醫療保險系統“三角四方”關系和ACSI模型建立了由醫療保險感知、醫療服務價值感知、政府支持價值感知、醫療保險服務質量價值感知等4個結構指標構成的滿意度模型，不僅考慮到政府因素而且該研究增加了中國醫療保險領域獨特的組織結構與權利關系，有利于增強模型的合理性和適用性。本文基于以上模型，同時結合研究主題，構建出關于城鄉居民醫療保險滿意度的模型。如圖1所示：

圖1：城鄉居民醫療保險滿意度模型

（二）研究假設

根據期望理論，公眾滿意是與公眾期望和感知質量之間的差異，公眾的滿意度取決于感知質量和感知價值，它們之間存在明顯的函數關系，當公眾感知質量和價值高于預期，則會產生滿意；如果低于預期，則相反。故作出以下假設：

H1：公眾期望對感知質量會產生正向影響

H1a：公眾期望對感知價值會產生正向影響

H1b：公眾期望會對公眾滿意度產生正向影響

有關研究指出感知質量和感知價值存在著概念的重疊，以至于一些研究中兩者的關系得不到很好的解釋［4］，顧客感知質量對顧客滿意度的作用往往會收到價格因素的影響［8］。因此，有學者在構建顧客滿意度模型時，將感知質量和感知價格納入模型［10］。但是目前模型采用的更多是感知價值的概念，且感知質量和感知價值之間范圍邊界存在模糊性，有學者基于CAC理論（個人認知模式）建立了“感知價值—滿意度—忠誠度”理論模型，探討了感知價值和滿意度之間存在著正向的相關關系［13］，也有學者研究得出顧客感知質量和顧客滿意度存在正相關關系［13］。故作出以下假設：

H2a：感知質量與感知價值是正向相關關系

H2b：感知質量與公眾滿意是正向相關關系

H3：感知價值與公眾滿意是正向相關關系

四、結構方程模型的介紹及適用性分析

（一）模型簡介

結構方程模型是將測量與分析整合為一的計量研究方法。SEM將無法直接測量的概念，以潛變量的形式，利用觀測變量的模型化分析加以估計，不僅可以估計測量過程中的誤差，也可用于評價測量效度。結構方程模型由兩個部分組成：測量模型和結構模型，測量模型反映觀測變量與潛變量之間的關系，其構成的數學模型是驗證性因子分析。結構模型采用類似通徑分析的方法建立潛變量之間的結構關系。其路徑圖如下：

圖2：結構方程模型路徑圖

結構方程模型相關符號注釋：

1、X表示外生指示變量，Y表示內生指示變量

2、ξ表示外生潛變量，η表示內生潛變量

3、δ表示外生指示變量的測量誤差，ε表示內生指示變量的測量誤差

4、表示用ξ預測η的剩余誤差

結構方程模型的數學表達式：

X＝ Λxξ＋δ

Y＝ Λyη＋ε

η＝Βη＋Γξ＋ζ

其中，X是q×1階外生觀測變量的構成向量，Y是p×1階內生觀測變量構成的向量；ξ是n×1階外生潛變量構成的向量，η是m×1階內生潛變量構成的向量；δ是q×1階X的測量誤差構成的向量，ε是p×1階Y的測量誤差構成的向量；Λx是q×n階X對ξ的因子載荷矩陣，Λy是p×m階Y對η的因子載荷矩陣；Γ是m×n階結構關系中ξ的系數矩陣，ζ是m×1階η和ξ之間的結構方程的誤差構成的向量；Β是m×m階結構關系中η的系數矩陣。

（二）適用性分析

結構方程模型屬于因果關系模型，對于滿意度及其影響因素的測量有著顯著優勢。簡單的線性回歸模型或Logistic回歸模型對于原始數據形態分布的要求較高，現實情況與理論模型要求之間存在一定的差異，如果對于原始數據進行“修正”會導致現實情況“失真”。結構方程模型在一定程度上考慮到了測量誤差的影響，原始數據的分布形態以及變量之間可能存在的多重共線性。此外，國內許多重要滿意度研究采用結構方程模型，間接證明了該模型的可靠性。因此，本文選用結構方程模型分析方法。

五、研究設計

（一）問卷設計

本文問卷所采用的測量問題選項，是基于國內外的相關文獻整合而成，其指標體系相對可靠。此問卷采用李克特量表，“1”表示非常不滿意，“5”表示非常滿意，為了測量問卷信度和效度，選取本校部分同學及其家長，進行了小范圍的預調查，確定了最終問卷。

表1：問卷測量問題表

（二）數據收集

鑒于疫情防控，本文數據收集主要以電子問卷為主，調查過程時長共計1個月，總共回收電子問卷685份，在數據錄入的過程中發現，部分問卷填寫存在問題，最終篩選出415份問卷，問卷有效率60.58%。

（三）樣本的描述性統計

1、性別構成：女性占比56.14%，男性占比43.85%。2、年齡分布：18－30周歲占比34.93%、30－60周歲占比51.08%，這部分人群屬于參保的主要群體。3、教育水平：其中本科（大專）占比56.62%高中占比20.24%碩士及以上占比4.33%，主要是由于職業、群體情況使得教育水平呈現這樣的分布。4、職業分布：其中主要構成為企業人員（事業單位）占比43.37%工人占比20.72%農民占比15.18%。5、健康狀況：大部分人認為自己健康狀況一般占比58.55%，有27.22%的人認為自己的健康狀況較差，也有12.77%的人認為自己的健康狀況較好?？梢钥闯龃蟛糠秩说慕】禒顩r不理想。

六、研究結果與分析

（一）模型的信度和效度檢驗

1、適用性檢驗。對影響公眾滿意度的五個潛在變量通過SPSS按照主成份降低數據集對數據進行適用性檢驗，其中KMO檢驗值為0.735，Bartlett球體檢驗的χ2統計值的顯著性概率為0.000，說明完全符合主成分分析的可行性標準。

2、主成分分析。進行主成分分析其結果如表2所示：

表2：主成分分析表

3、信度檢驗

目前對于信度檢驗主要采用Cronbach’salpha系數，其參考范圍＞0.7，表明模型具有良好的信度。對本文模型進行信度檢驗，結果如下：

表3：測量模型信度和效度分析表

感知價值 0.883 0.88 0.8745 0.777 0.745公眾抱怨0.894 0.857 0.869 0.9061 0.7629 0.881公眾信任0.785 0.865 0.814 0.8619 0.6757 0.809

4、效度檢驗

模型的效度檢驗主要采用標準：STD（標準化因子載荷量）＞0.7、CR（組成信度）＞0.8、AVE（平均變異數萃取量）＞0.5，如果滿足標準表明模型有良好的效度。對本文模型進行效度檢驗，結果如上表所示，結果證明該模型具有良好的效度。

（二）模型適配性檢驗

表4列舉了檢驗結構方程模型適配性的主要指標。其擬合值均在推薦值的參考范圍內?？梢姳纠碚撃Ｐ陀辛己玫倪m配性。

表4：結構方程模型適配性評價表

（三）假設檢驗結果

1、潛變量之間的影響關系假設及標準化路徑系數和假設檢驗結果如表5所示：

表5：假設檢驗結果

感知質量與公眾滿意是正向相關關系 PQ→PS 0.89 支持感知價值與公眾滿意是正向相關關系 PV→PS 0.48 支持

2、實際模型與路徑系數如圖3所示：

圖3：公眾滿意度模型及其標準化路徑系數

3、結果分析

結構模型部分：感知質量、感知價值、公眾期望等3個解釋變量對于公眾滿意度潛變量有著顯著、正向的影響，其路徑系數分別達到 0.89、0.48、－0.29，假設 H2b、H3成立。但是，假設H1b不成立，究其原因有兩點：一方面，由于相關的醫療保險改革政策執行不到位，居民醫療保險的福利未充分享受，居民獲得感低，導致公眾滿意度低；另一方面，制度本身存在不合理之處，需要調整改進。感知質量對于滿意度的路徑系數較高，表明隨著醫療機構技術水平、便利程度、服務態度和辦事流程提高居民滿意度是增加的。同時，也表明居民滿意度受這幾方面的影響較大，在各觀測變量對滿意度的影響從高到低依次是醫療機構技術水平、辦事流程、服務態度和便利程度。感知價值對于滿意度的路徑系數表明報銷比例和保險范圍對于滿意度的影響相對于感知質量而言沒有太高，是因為報銷范圍和報銷比例相對于統籌之前的比例而言，統籌之后的報銷比例和范圍更高，但是增加比例有限，這是因為政府既要考慮居民的利益又有考慮財政負擔，因此居民切實感受到的變化不大，存在著邊際效應遞減作用。

測量模型部分：5個潛變量的觀測變量能夠很好的代表潛變量，因為其因子載荷量大部分在0.8以上。

總之，感知質量、感知價值和公眾期望對于滿意度的影響十分顯著，且變量之間的相互作用表現不明顯?？梢则炞C假設，感知質量與感知價值對公眾滿意度會產生正向影響。具體而言，感知價值的觀測變量報銷比例和報銷范圍，兩者可以直觀測量，且作用明顯，隨著兩者的增加公眾滿意度理所當然會增加，但是也要考慮政府的財政負擔，選擇兩者的平衡點。此外，感知質量的觀測因素技術水平、便利程度、服務態度和辦事流程這是主觀感受是可以通過機構簡化和技能培訓等方法可以取得良好的效果。公眾期望與滿意度也是正相關關系，各個變量之間的相互作用較小，不影響分析結果。表明模型結果整體可信，此外公眾抱怨與公眾信任作為指示變量，其分析結果表明兩者能夠較好的反映滿意度，其路徑系數也相對較高且兩者的觀測變量也比較有效。因此，對于公眾抱怨是要著手解決的，滿意度測量的目的，是能夠發現問題所在，進而改進服務措施。

七、結論及政策建議

（一）研究結論

基于調查數據，采用結構方程模型對公眾滿意度進行分析，研究結果表明：

1、公眾的感知質量是影響公眾滿意度的主要因素，其路徑系數達到0.89，且感知質量與公眾滿意度呈正相關。表明公眾的滿意度主要取決于其在實際的感知與體驗，側重于精神層面，其感知質量越好則公眾滿意度越高。因此，在涉及醫療保險的辦事機構要增強人文關懷，比如良好的服務態度，簡化的辦事流程。但是，在目前實行城鄉居民醫療保險制度的區域，這種正向效應并未充分發揮，主要存在一些障礙因素，包括制度設計缺陷，思想認識不足等等。

2、公眾的感知價值是影響公眾滿意度的關鍵因素，感知價值與公眾滿意度正相關。表明感知價值的提升有助于增強公眾滿意度，側重于價值層面。并且對于其測量指標報銷比例和繳費標準而言，都是統籌城鄉醫療保險改革的重要內容，也是改革阻力的重要來源，要統籌城鄉居民醫療保險制度，就不可避免的要建立統一的標準，而由于城鄉區域經濟差異以及不同群體利益訴求的差異，導致這一標準制定相對困難。而制定的標準能否使得公眾滿意，這需要根據調研數據進行調整，這是一個動態的過程。

3、公眾期望對于公眾滿意度的作用更多側重于心理層面，而公眾對于醫療保險制度的期望取決于多方面因素，比如政府公信力等因素。同時，醫療資源基礎設施會影響到公眾期望，公眾滿意表現為公眾期望與實際感受的差距，因此要盡可能改善客觀條件，增強公眾的獲得感。公眾期望對滿意度的影響來看，表明雖然醫療保險制度取得了長足的進步，并且在統籌城鄉醫療保險制度之后，居民的滿意度較高，但是沒有達到良好水平，現實醫療保險的各項服務和政策于居民的實際期望還有較大差距。如何能夠切實的將醫療保險的改革紅利普惠于民，是未來研究發展的重點，其中重要因素在于政策執行，現實環境的復雜性和政府執行能力欠缺，都會導致政策走樣浮于表面，使得居民無法獲得實實在在的利益，導致對醫療保險改革的參與度不高，自然對于醫療保險改革的期望值較低，滿意度不高。

（二）政策建議

1、完善醫療保險制度設計，切實推進切實醫療保險“一體化”

雖然寧夏已經實行統籌城鄉醫療保險制度，由于城鄉區域差異，而采用的是“一制多檔”的方案，而這樣容易產生公平性問題以及標準的制定合理性問題。

是因為隨著城鄉一體化發展的推進，原來的醫療保險制度呈現“多軌制”局面，包括城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療，城鄉居民在醫療保險的報銷比例、報銷范圍等方面存在差異，這對醫療資源匱乏、疾病發生率相對較高的鄉村是不公平的。此外，醫療保險標準的制定不應受到以前城鄉二元結構的影響，簡單的將城鄉割裂，其范圍劃分應該以收入水平等客觀指標作為制定標準的參考因素，要將城鄉視為整體，統籌推進，切實保障鄉村地區以及城市低收入居民享有良好的醫療服務。同時，由于制度的不完善容易導致責任分擔、資金管理等制度設計內生性問題，破解之道在于要明確各個主體的權利范圍，并且要加強約束，從制度上避免“權力尋租”現象發生。

2、充分發揮政府作用，合理運用市場機制

政府與市場有機結合，可以提高醫療保險機構的運行效率和管理水平，政府要加強政策的執行落實和監督管理，同時對于不合理的醫療保險措施、方案要予以廢除，避免“政策碎片化”問題。政府要充分發揮自身優勢，在方案制定、政策宣傳、資源協調等方面要發揮統籌作用。比如，要加強政府補貼，尤其對于低收入群體要實現精準補貼，同時，要有效利用網絡時代政府的信息話語權，加強政策的宣傳力度，使得城鄉居民能夠充分認識到統籌城鄉醫療保險的優勢，破解思想的藩籬，從而減少政策執行過程中的障礙。此外，資金方面，政府可以建立動態籌資機制，通過市場化運作減少風險，確保醫療保險制度可持續發展。因為市場化運作，一方面可以減少政府的財務負擔，彌補資金缺口；另一方面可以有效的激活城鄉沉淀資金。但是，同時也要加強監管，避免下鄉資本片面的追求利潤，忽視了醫療保險的價值追求。要引導資本在基層醫療機構的硬件基礎設施、人才培養引進方面發揮作用，以充實基層醫療資源，改善基層醫療資源匱乏的窘境。

3、明確醫療保險價值取向，深化醫保部門機構改革

醫療保險的價值取向是差異化還是均等化，從政策文件來看最終要實現權利均等化，而目前部分地區的醫療保險制度呈現的是等級化，醫療保險的待遇應該遵循在適度性基礎上的差異化，而不應直接表現為等級梯度，而價值取向則決定了制度設計，會影響政策措施。因此，對于收費標準、報銷比例等客觀指標要充分建立在調查研究的基礎之上，符合當地低收入居民的收入水平，使得醫藥開支在其經濟能力承受范圍之內。此外，要統籌推進城鄉醫療保險“一體化”，部門整合也十分關鍵，機構職責混亂，機構職能重合以及多頭領導，都會對制度的實施與推行構成障礙，部門整合不是簡單的機構合并，涉及到權責關系、組織架構等，都需要系統設計。要從醫療保險“三角四方”的行為關系入手，借助信息技術的融合，精簡事務性人員，減少中間環節優化辦事流程，提高效率，這有助于機構改革的作用切實發揮。

4、提升信息化程度，增強基層治理能力

信息化程度的提高，能夠促使效率的提升，也可以節約時間，降低成本。對于城鄉醫療保險體系而言，要完善已有的醫療保險信息系統，包括支付系統、審核系統等等，以增強便利程度，簡化辦事流程，提升公眾滿意度。對于醫療保險體系信息化程度的提升需要軟件和硬件共同作用，不僅要通過投資完善信息基礎設施而且要對醫療保險保部門的相關人員要進行定期的指導培訓并加強學習交流，切實提高基層醫療保險人員的素質能力。城鄉醫療保險系統信息化的提升伴隨著數字化基礎設施的完善，目前國家大力提倡數字治理、智能化，而互聯網＋醫療健康、智慧醫療等只是互聯網與醫療領域有機融合的縮影，未來如何在醫療保險領域推進數字化、智能化，有很多可探索的方向。