基于癥狀的思維導圖聯合以病例為基礎的教學法在急腹癥臨床實習帶教中的應用

徐周緯， 陳衛東， 張劍林， 吳雪生， 嚴培清， 錢一凡， 王興宇

急診醫學是一門跨專業的新興臨床醫學學科，隨著現代社會的發展，突發性災害、工傷事故以及各類急癥的日漸增多，外科急診醫護人員的綜合素質和醫療水平直接影響患者的預后[1-2]。安徽醫科大學第一附屬醫院是國家級臨床教學基地，實習生帶教工作現已成為臨床醫療、醫學科研和本科生教學后的又一項重要工作內容。醫學生的臨床理論學習和實踐是其醫師職業生涯的起點，是培養獨立分析和解決醫學問題能力的關鍵時期，其中在急診外科實習是其臨床學習的重要組成部分[3]。因此，結合科室常見的急腹癥病例，采用科學有效的教學方法，制定合理公平的考核制度，對提高實習生的急診診療水平具有突出意義。

急腹癥目前是我院急診外科的主要病種，以急性腹痛為特征，常伴有胃腸功能紊亂和全身癥狀，具有起病急、發展快、病情重和病因復雜的特點[4]。而選擇典型的急腹癥案例作為主線，應用以病例為基礎的教學方法(case-based learning, CBL)將基礎理論與臨床實踐相融合，使學生與真實患者進行交流，在此過程中對病例的設計和治療方案具有充分認識和理解，從而形成清晰的臨床思維構架。但是單純的CBL教學不能使學生對學習內容形成系統的認識，而思維導圖利用文字和圖形結合的方式使抽象的問題具體化，通過將零碎的知識串聯起來使復雜的問題簡單化，因此是CBL教學模式的良好補充[5]。

選擇2021年1月至2022年1月于安徽醫科大學第一附屬醫院急診外科輪轉的127名實習醫生作為研究對象，將基于癥狀的思維導圖聯合CBL教學法引入急腹癥實習帶教中，應用迷你臨床演練評估(Mini-CEX)、教學依從性和教學滿意度調查表作為形成性評價工具，取得了滿意的教學效果，可為今后推廣急診外科臨床實習教學方法提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1研究對象 急診外科參與教學研究的127名實習醫生中男性71人，女性56人；年齡20～25歲，平均(22.38±2.17)歲；本科學歷103人，大專學歷24人。應用隨機數據表法將研究對象分為觀察組和對照組，并在入科后進行理論成績評測，兩組成員在一般資料方面差異無統計學意義(見表1)。研究對象納入標準：①入科考核成績合格；②急診外科輪轉周期至少2周；③前期未接受思維導圖和CBL教學相關培訓；④對本研究知情并同意。研究對象排除標準：①入科考核成績不合格；②急診外科輪轉周期不足2周或中途退出；③不能配合完成臨床教學培訓內容；④正在參與其他研究。

表1 兩組學員一般資料比較

1.2師資團隊 實習醫生的帶教老師由急診醫學教研室選取，具體要求包括：碩士及以上學歷；中級及以上職稱；工作年限≥5 年；通過師資培訓班考試或取得教師資格證；具有參與急腹癥臨床診治的資質與經驗；完成思維導圖、CBL、Mini-CEX培訓并通過考核。所有指導老師除了具有豐富的臨床知識和業務能力，還能夠對實習醫生進行相應的教學指導并完成最終的考核評估。

1.3研究方法 參與急腹癥臨床教學研究的127名實習醫生隨機分為觀察組和對照組，其中觀察組學員接受基于癥狀的思維導圖聯合CBL教學，而對照組學員僅參與傳統的講授式查房教學。每批學員在急診外科學習周期為2周，考核由3名中級以上職稱的非指導老師打分，取其平均值為最終成績，分析兩組成員之間以及入科前后Mini-CEX成績的差異，最后對學員進行教學依從性和滿意度調查。上述研究內容已獲得安徽醫科大學第一附屬醫院臨床醫學研究倫理委員會審批并同意(批準文號：Quick-PJ2022-04-42)。

1.4基于癥狀的思維導圖教學 觀察組在帶教老師的指導下應用X-Mind軟件繪制急腹癥的思維導圖，繪圖原則如下：①以癥狀為主題的核心內容放置中央；②次要問題簡明扼要呈放射狀排列；③盡可能使用不同顏色的線條或圖片標記內容，以增強視覺沖擊力；④導圖繪制應體現急性腹痛的整體性思維，同時易于理解記憶[6]。實習同學根據選擇的急腹癥案例結合問題為導向，提取關鍵詞構建思維導圖的基本框架，運用線條、字符和圖片串聯相關知識點，由中心向外周輻射，同時借助教科書、臨床指南和國內外文獻等資料完成思維導圖內容的拓展，鼓勵學員在繪圖過程中進行探討以增強團隊合作意識。

1.5CBL教學 指導老師將CBL教學內容與思維導圖進行融合應用于觀察組的帶教，以小組為單位開展急腹癥基礎理論和臨床實訓教學后發放案例資料。各小組間相互協調查閱工具書和文獻資料，以臨床思維為主線，問題為索引，經過自主學習后整理發言提綱并繪制思維導圖。學員先在組內就案例中涉及的問題進行論述，然后由小組代表根據思維導圖內容闡述病例分析結論，經過組間討論后最終由帶教老師進行總結性評價，確定案例匯報過程中存在的問題并加以改進。指導老師可組織實習同學選取部分典型的急腹癥案例進行情景模擬訓練，小組成員通過在其中扮演不同的角色進一步加深對知識的理解。

1.6教學效果評價 應用Mini-CEX重點評估實習同學的接診處置能力，考核時間分別為入科的第1周和第2周，我們根據急腹癥特點制定的Mini-CEX評價表包括問診能力、溝通技巧、職業素養、體格檢查、臨床判斷、操作能力和整體評價等七個方面，每個項目采取3級9分制，1～3分為未達標，4～6分為合格，7～9分為優秀[7-8]。學員對于各自教學模式的配合度按照高低劃分為完全依從、基本依從、部分依從和不依從，其結果作為最終教學效果評價的重要指標。教學滿意度考核采用出科問卷調查的方式，主要包括激發學習興趣、加深知識理解、提高臨床思維和認可教學模式等方面，實習醫生根據自己的實際體會分別從0～10分進行評分。

2 結果

2.1思維導圖與急腹癥CBL教學的融合

觀察組參加科室急性腹痛理論培訓后能夠積極參與其治療和教學過程，對患者的評估急救、診治流程、治療原則、手術選擇以及術后康復均有一定深度的理解。多數觀察組學員可以正確掌握思維導圖的繪制原則和X-Mind軟件的應用，通過團隊合作查閱文獻資料進行基于癥狀的思維導圖制作，在導圖中完成急腹癥患者整個就診過程的歸納總結，見圖1。

圖1 基于癥狀的思維導圖應用于急腹癥患者的診治

在帶教老師指導下觀察組實習同學對CBL教學形式表現出較高的積極性，能夠主動根據發放的案例資料發現、分析和解決問題，小組成員通過查閱文獻和參與討論為急腹癥患者制定合適的治療方案，并在情境模擬演練中正確扮演選擇的角色。觀察組學員將前期已掌握的思維導圖繪制方法引入CBL案例解析中，使得疾病的癥狀、輔檢、診斷和治療有序呈現為一個整體的思維，讓臨床決策過程易于理解和記憶，我們以圖2中的急性腹痛案例進行闡述。案例基本情況：患者男性，52歲，半天前無明顯誘因突發上腹部疼痛，為持續性脹痛向后背部放射，無頭暈、嘔吐、腹瀉和心慌胸悶等不適，患者口服消炎藥后自覺腹痛癥狀無明顯好轉?；颊呒韧?年膽石癥病史，有高血壓病史10年不規律口服尼群地平，否認冠心病、糖尿病和外傷手術史。查體：T 37.5 ℃，BP 165/110 mm Hg，全身皮膚未見明顯黃染，心肺聽診未及異常，腹軟，全腹未觸及明顯包塊，上腹部壓痛(+)，反跳痛(-)，Murphy征(+-)，腸鳴音基本正常。第一幕中問題：①體格檢查應該重點關注哪些部分？②對該患者需做哪些急診檢查？③臨床上的初步診斷考慮是什么疾??？

圖2 基于癥狀的思維導圖與CBL教學在急腹癥臨床案例中的融合

患者門診先后急診行血常規、心電圖、腹部立位平片和肝膽系B超等檢查，其中血常規：WBC 10.6×109/L，NEU% 72.8%，RBC 4.35×109/L；心電圖和腹部立位平片均未見明顯異常；肝膽系B超：膽囊炎、膽囊結石。告知患者家屬病情并建議行膽囊切除手術，患者本人拒絕手術予以簽字后行門診輸液抗炎?；颊咻斠褐委熀笞杂X腹痛加重，伴大汗，予以監測生命體征：BP 190/120 mm Hg，P 105次/min，R 22次/min。查體：腹軟，上腹部輕壓痛，未觸及明顯腹肌緊張或反跳痛。第二幕中問題：①患者腹部癥狀和體征為何并不相符？②患者病程中血壓為什么會異常升高？③患者的腹痛是否有其他誘因？

門診醫生考慮患者腹痛加重而腹部體征無明顯變化，血壓顯著升高，為排除大血管病變可能建議患者行主動脈增強CT檢查，其結果提示：降主動脈夾層，轉入心臟外科行主動脈覆膜支架腔內隔絕手術。實習同學在討論環節中通過思維導圖形式介紹整個案例的解析過程，并選擇相應的角色進行情景模擬演練。第三幕中問題：①腹腔外哪些疾病可引起急性腹痛癥狀？②急腹癥的接診處置流程有哪些？③多學科會診模式(MDT)是否適用于急腹癥診治？

2.2兩組教學效果比較 兩組學員教學后的Mini-CEX成績明顯高于教學前，其在綜合評分和大多數單項評分差異均有統計學意義，提示接受基于癥狀的思維導圖聯合CBL教學和參與傳統的講授式查房教學均可提升急診外科實習同學的整體水平。兩組學員教學前的Mini-CEX成績并無明顯區別，但是教學后觀察組在綜合評分和大多數單項評分中均顯著高于對照組，提示接受基于癥狀的思維導圖聯合CBL教學相較于傳統的講授式查房教學更能提升實習同學的整體水平。見圖3。

注：與同組教學前比較，*P<0.05, **P<0.01；與同時點對照組比較，**P<0.01圖3 兩組學員教學前后Mini-CEX成績評價

2.3兩組教學依從性和滿意度評價 實習同學參與不同教學模式的依從性對最終教學效果具有重要影響，因此分別從學習的主動性、實踐的規范化和考核的配合度等方面進行綜合評價。研究以完全依從和基本依從認定為依從度較好，結果證實觀察組和對照組學員在各自的教學活動中均表現出較好的依從性，二者之間差異無統計學意義。見表2。

表2 兩組學員教學依從性比較[n(%)]

2.4兩組教學滿意度評價 實習同學出科前采用我院自制的調查表進行教學滿意度評價，具體內容包括激發學習興趣、加深知識理解、提高臨床思維、增進團隊協作、認可教學模式和總體滿意度。匯總結果顯示，觀察組在綜合評分和所有單項評分中均顯著高于對照組，提示學員更愿意接受基于癥狀的思維導圖聯合CBL教學法。見表3。

表3 兩組學員教學滿意度比較

3 討論

醫學科學在21世紀里迅速發展同時也面臨著嚴峻的挑戰，醫學教育者針對醫學生的理論教學、臨床實習和住院規培等各階段提出層出不窮的教學改革方案，以期為社會培養出合格的臨床醫學人才[9-11]。急診醫學?？圃\治能力在一定程度上反映了一所醫院甚至當地區域的綜合醫療水平，而急診外科作為急診醫學必不可少的一部分目前已成為獨立學科且發展迅速，培養合格的外科急診實習醫師目前已成為科室的重要教學任務[12]。實習醫生由于長期在學校里生活和學習，注重書本知識而無臨床經驗，同時因為實習時間較短、部分同學與帶教老師溝通不足、考研導致實習不夠專心等因素，很多急診外科實習學員缺乏臨床學習的積極性和主動性，這也成為急診外科在臨床帶教中的重要干擾因素[13]。因此，通過激發實習醫生在急診外科學習的興趣和主動性，進而培養學生的心理素質、工作作風和醫德，提升學生對疾病的獨立思維能力、臨床基本操作能力以及與患者的溝通能力，最終使學員在急診外科達到理想的實習效果。

我們先后參加了多項社會和醫院組織的臨床教學培訓活動，對翻轉課堂、慕課、器官/系統整合教學、情境模擬教學、PBL教學和CBL教學等方法有了更為深刻的理解[14]，希望通過采用合適的教學方法提高急診外科的實習帶教效果，結合科室常見的急腹癥患者的病情特點，決定在實習醫生中開展基于癥狀的思維導圖聯合CBL教學和傳統的講授式查房教學比較。思維導圖作為一種筆記方法是由英國著名心理學家Tony Buzan創立，它能夠通過字符、線條和圖像等標記方式放射性記錄思維過程[15-16]。急腹癥患者多有明顯的臨床癥狀，故基于癥狀的思維導圖采用圖文并重的技巧，將疾病的發生、進展、治療和預后等各級主題用層次圖銜接起來，提高實習醫生整合臨床信息和處理臨床問題的能力，從而有效促進其在CBL教學中學習的積極性和效率。

實習帶教中制定合理公平的考核制度有助于客觀評價教學效果，Mini-CEX作為一種醫師臨床能力評測工具可在評估實習同學成績的同時給予反饋意見，促使學員認識學習中的不足并進行針對性改進[17]。Mini-CEX除了可以在真實的醫療情境中評測實習醫生的專業醫學知識外，還可以對同學在診療過程中的人際互動、溝通與專業素養等方面進行評估[18]。本研究發現兩組學員教學后的Mini-CEX成績均顯著高于教學前，而觀察組相較于對照組的教學后考核評分更高，提示接受基于癥狀的思維導圖聯合CBL教學比參與傳統的講授式查房教學更能提升實習醫生對急腹癥的綜合診治能力。如果實習醫生不能配合教學活動或將其視為負擔會直接影響最終學習成績，而我們在實踐中發現兩組學員均能很好適應各自的教學方法。所有參與教學研究的實習醫師出科前認真完成了滿意度問卷調查表的填寫，結果證實其對于接受基于癥狀的思維導圖聯合CBL教學的認可度和學習興趣更高，因此這種教學模式具有更好的臨床推廣前景。

綜上所述，實習醫生的臨床帶教是進行教學改革的重要環節，而選擇合適的教學方法是培養高素質醫學人才的關鍵。本研究發現將基于癥狀的思維導圖聯合CBL教學引入急診外科作為急腹癥實習帶教的新模式，在多維度提高臨床實踐能力的同時調動了學員學習的積極性，在教學評價體系中獲得了良好的反饋，值得在各地醫院的臨床實習帶教中進行推廣并實施。