ICU成人患者疼痛管理研究進展

張仁川， 曹雪丹， 仇 穎

疼痛是重癥監護病房(intensive care unit, ICU)患者的常見癥狀，ICU成人患者在靜息和接受普通護理程序時常經歷中至重度疼痛[1-2]。疼痛一般來源于原發疾病、手術和穿刺置管等相關操作及炎癥反應等因素，并可誘發譫妄、躁動、驚厥等癥狀，不利于患者的恢復及預后[3-4]。有效的疼痛管理不僅可以減輕患者疼痛程度，還可減少ICU常見并發癥的發生，并有可能縮短ICU住院時間，因此，進行ICU疼痛管理對患者的治療具有重要意義。

1 疼痛評估

疼痛由于來源患者的主動感知與承受能力的不同，在不同患者中表現出高度異質性，因此對患者進行疼痛評估變得十分復雜。

對于能夠自主表達的患者，自我評估是最可靠的疼痛評估標準，多個指南均推薦對其使用疼痛數字評分表(pain assessment numeric rating scale, PANRS)進行評估[1-2, 5-6]，見圖1。PANRS評分為一個0～10的點狀標尺，0代表不痛，10代表疼痛難忍，由患者選取一個數字描述疼痛程度。PANRS評分的敏感度、陰性預測值和準確性均高于其他評估方法，同時評估流程簡單，具有很高的實用性。此外，PANRS評分不僅可以作為疼痛評估標準，PANRS評分與功能變量結合(主觀和客觀信息)，還可以評估疼痛對患者完成日常生活活動、參與物理治療或確定術后功能狀態進展能力的影響[7]。

圖1 疼痛數字評分表(PANRS評分)

對不能自主表達且行為可觀察到的患者，行為疼痛量表(behavioral pain scale, BPS)(見表1)和重癥監護疼痛觀察量表(critical-care pain observation tool, CPOT) (見表2)在疼痛評估方面顯示出最大的可靠性和適用性，并作為各個指南推薦的首選評估方法，目前廣泛應用于臨床[1-2]。美國重癥醫學會最新發布的《ICU成人患者疼痛、躁動/鎮靜、譫妄、制動和睡眠中斷的管理指南》(簡稱PADIS指南)對16種適用于無自主表達能力患者的疼痛評估方法進行測量學分析，15～20分表明具有非常好的效度；12.0～14.9分表明具有良好的效度；10.0～11.9分表明具有一定效度； 0～9.9分表明效度很低或無效。在測量學分析中，CPOT評分和BPS評分都表現出非常好的效度，分別為16.7分和15.1分，在進展期疼痛方面，CPOT評分表現優于BPS評分[2]。同時，Gelinas等[8]驗證了CPOT評分及生理指標在ICU患者疼痛評估中的應用，在標準效度方面，CPOT評分與患者的生理指標無相關性，而與疼痛自我評估具有高度相關性。這進一步表明CPOT評分的有效性和可靠性，CPOT評分在疼痛評估中比生理指標具有更高的價值，同時也表明生理指標不應單獨用于疼痛評估。此外，研究中部分腦損傷患者的疼痛反應和CPOT評分與其他患者不同，盡管Yu等[9]研究表明，BPS評分和CPOT評分在腦損傷患者的疼痛評估中表現出可行性和準確性，但BPS評分和CPOT評分應用于腦損傷患者的研究較少，仍有待進行更多的相關研究以驗證兩者是否適用于腦損傷患者。

表1 行為疼痛量表(BPS評分)

PADIS指南推薦對所有ICU成人患者進行常規疼痛評估，但臨床實際疼痛評估頻率遠低于指南推薦。Olsen等[10]研究表明，規范適當的疼痛評估可以早期發現可能引起疼痛的因素，實現預防性鎮痛，縮短ICU住院時間。Mariano等[7]提出，為保持一致性，應該每天使用相同的評估標準來評估患者對疼痛的反應，并根據康復目標做出適當的修改。除疼痛評分外，還應記錄疼痛的模式、發生情況、部位、強度、加重/緩解因素和止痛藥物的不良反應。此外，疼痛評估仍有較大發展空間，需進一步研究哪些與疼痛相關行為可以預測患者自我評估的疼痛，尋找與疼痛相關的生物標志物，為不能自主表達患者提供更優的疼痛評估方案[11]。

表2 重癥監護疼痛觀察量表(CPOT評分)

2 疼痛治療

2.1阿片類藥物

ICU患者疼痛治療的主要藥物為傳統阿片類藥物(如嗎啡、芬太尼、舒芬太尼及瑞芬太尼等)，其中瑞芬太尼與舒芬太尼由于其藥理特性，在臨床應用更為廣泛，如PADIS指南推薦瑞芬太尼作為首選的阿片類藥物[2, 12]。但由于阿片受體在人體內分布廣泛，故不能過量使用阿片類藥物，否則不良反應會對ICU患者產生嚴重和有害的影響。常見的阿片類藥物不良反應包括呼吸抑制、心血管系統影響、腸道運動性改變、藥物耐受或依賴、可能延長患者的ICU住院時間及患者預后不良等。Mariano等[7]提出，對于某些易發生不良反應的藥物(如阿片類藥物)，應預測常見的副作用，并根據需要提供緩解癥狀的藥物。

隨著藥物研究的不斷發展，更多的新型阿片類藥物被研制并投入臨床使用[2]，如納布啡可在特異性激動μ受體的同時部分拮抗κ受體，在有效鎮痛鎮靜的同時避免了阿片類藥物常見的呼吸抑制、惡心嘔吐及等不良反應。Ji等[13]對78例患者進行舒芬太尼與納布啡的療效比較，結果表明，納布啡和舒芬太尼的鎮痛效果沒有明顯的差異(P>0.05)，納布啡的鎮靜效果明顯優于舒芬太尼(P=0.037)。新型阿片類藥物的研制為ICU鎮痛提供了新的選擇，但有關其療效與不良反應仍不夠明確，未來需要更多的臨床研究來探明確切療效。

2.2阿片類與非阿片類藥物聯用

阿片類藥物與其他鎮痛治療聯合使用的多模態鎮痛可以減少阿片類藥物的用量及不良反應，以達到更好的鎮痛效果[14]。Wheeler等[15]進行一項薈萃分析以評估阿片類藥物與非阿片類藥物聯合使用鎮痛在臨床疼痛管理的實際應用情況，結果表明，在應用阿片類藥物之外，聯合使用各種非阿片類鎮痛藥物均使24 h疼痛評分降低(SMD:-0.88, 95%CI-1.29～-0.47,P<0.0001)，只有聯合使用對乙酰氨基酚24 h疼痛評分未見降低(SMD:-1.65, 95%CI-3.28～-0.02)，然而此結果來源基于低質量證據且較易被其他因素影響，無法說明阿片類藥物聯合應用對乙酰氨基酚鎮痛效果差于單獨應用阿片類藥物；聯合用藥也可減少阿片類藥物消耗量(mg)(MD:-25.89, 95%CI-19.97～-31.81,P<0.00001)、機械通氣時間(h)(MD:-1.13, 95%CI-0.39～-1.86)和ICU住院時間(d)(MD:-0.19, 95%CI-0.11～-0.27)。Memtsoudis等[16]研究表明，在患者的多模態鎮痛方案中添加的每一種非阿片類藥物都可以逐步減少呼吸、胃腸道等相關并發癥發生的幾率，并減少阿片類藥物的用量。

此外，多模態鎮痛選擇的非阿片類藥物應兼顧患者和癥狀的特異性，臨床醫生應評估患者醫療和心理狀況、既往使用藥物、慢性疼痛史、藥物過敏史、既往手術史及術后治療方案，以指導多模態鎮痛藥物選擇(如加巴噴丁、卡馬西平和普瑞巴林可與阿片類藥物聯用于神經性疼痛的管理)。對于潛在發生神經性疼痛的ICU 患者中，格林-巴利綜合征患者最適合評估神經性鎮痛藥物的療效。Pandey 等[17]對36例患者進行了加巴噴丁、卡馬西平和安慰劑的療效比較，綜合分析顯示，神經性鎮痛藥物降低了患者的PANRS評分(MD:-3.44, 95%CI-3.90～-2.98, 高質量證據)，接受加巴噴丁治療患者的疼痛強度也明顯低于卡馬西平治療組。

2.3鎮痛鎮靜一體化

由于疼痛、醫源性刺激及心理等因素，ICU成人患者焦慮及躁動的發生率約50%和70%，鎮痛聯合鎮靜有助于減輕疼痛和不適，去除焦慮及躁動的誘因，減少不良刺激和避免交感神經系統過度興奮，改善睡眠，誘發程序性失憶癥，防止無意識運動，降低代謝率，減少耗氧量[18-20]。PADIS指南[2]提出鎮痛優先于鎮靜，合理的鎮痛可減少鎮靜藥物的用量，同時每日中斷式鎮靜或持續輕度鎮靜可減少阿片類藥物的用量，有助于達到清醒鎮靜的目標。

基于此建議，美國重癥護理協會提出[22]ABCDE 鎮痛鎮靜集束化管理策略。ABCDE 鎮痛鎮靜集束化管理策略是一種用于ICU機械通氣患者綜合管理方案，其依靠多學科治療團隊合作，實現一體化疼痛評估與治療，定期進行疼痛和鎮靜評估，為藥物選擇和使用劑量提供明確的指導，聯合應用鎮痛及鎮靜，并使鎮痛優先于鎮靜，降低ICU獲得性譫妄發生率，縮短ICU住院時間，改善患者預后。同樣，Vincent等[22]提出，早期舒適化鎮痛，最小劑量鎮靜和充分人文關懷(early comfort using analgesia, minimal sedatives and maximal humane care, eCASH) 概念，即以患者為中心的鎮痛鎮靜，使 ICU 患者在無深鎮靜指征的前提下，早期采用充分鎮痛以最小化鎮靜藥物的使用量，并輔以充分人文關懷，使ICU患者達到最大舒適度。郭昆等[23]進行臨床應用eCASH概念的對照研究，通過將患者維持在舒適、平靜、配合的狀態，輔以改善睡眠、早期活動、增加患者與醫護人員和家屬間的交流等措施，縮短治療時間，降低不良事件及患者焦慮、躁動、譫妄的發生率，縮短機械通氣及ICU住院時間。

2.4鎮靜藥物

基于目前的文獻，多模態鎮痛逐漸成為ICU成年患者疼痛治療的主要方案，可以增強鎮痛效果，減少阿片類藥物使用與不良反應，同時也減少長期慢性疼痛的發生率。此外，疼痛治療仍有很大研究空間(如不同藥物的藥代動力學、藥效動力學是否影響多模態鎮痛效果)。目前的藥物研究中多關注于短期不良反應，缺乏對長期不良反應的研究，鑒于鎮痛與鎮靜藥物存在對許多器官系統產生長期不良影響的風險，因此需要在相關方向進行進一步研究和驗證。

3 展望

重癥醫學旨在為多器官功能障礙和嚴重非終末期疾病患者提供全面、有效的生命支持，并盡可能地改善預后。目前為止，ICU疼痛管理尚未引起廣泛關注，國內仍缺少多模態鎮痛方案，藥物應用研究較少，且缺乏明確的用藥標準，ICU成人患者的疼痛異質性較大，因此，臨床醫生應根據患者特點進行疼痛評估，考慮各種藥物的特點及不良反應，為患者提供個體化和多模式的治療方案。此外，ICU成人患者疼痛管理需要多學科團隊合作，對相關人員進行專業知識培訓，為患者提供個體化、多模式、多學科的全方位疼痛管理方案，有效減輕治療過程中產生的各種疼痛，改善預后，提高患者生存質量。