北京大學第三醫院心臟驟停后多模態神經功能評估實施規范

趙 鴻， 杜蘭芳， 鄭 康， 馮 璐， 田園超， 張 朔， 馬青變

心臟驟停(cardiac arrest, CA)嚴重危害人類健康，是致死致殘的常見病因，歐美院外心臟驟停的年發病率是53～55/10萬人口[1]，中國北京地區發病率約52.4/10萬人口[2]，如果將院內心臟驟停計算在內(每1000例住院患者即有1.6人發生心臟驟停)，發病率將進一步顯著增加[3]。心臟驟?；颊甙l生后經及時、高質量的心肺復蘇后可恢復自主循環(return of spontaneous circulation, ROSC)，最終僅有少數患者可存活出院，歐美國家出院存活率7%左右[1]，中國北京地區出院存活率為1.6%，僅1%的患者具有良好的神經功能預后[2]，缺血缺氧性腦損傷是致死致殘的主要原因。復蘇后神經功能恢復過程較漫長，通過康復鍛煉，通常以復蘇后6個月的神經功能狀態作為最終預后結局，國內外最常用格拉斯哥-匹茲堡腦功能表現分級(cerebral performance category, CPC)評價神經功能預后，CPC 1～2級提示良好預后，CPC 3～5級為預后不良。心臟驟?；颊逺OSC后早期準確的神經功能評估至關重要，一方面有助于避免對于有腦復蘇可能的患者，過早地撤除生命支持手段，導致不必要的死亡，而不恰當的撤除生命支持手段是心臟驟?；颊逫CU內死亡的主要原因；另一方面也有助于早期識別沒有腦復蘇希望的患者，給家屬提供更加充分的預后信息，以便合理選擇后續的治療決策，優化醫療資源利用。

然而，心臟驟?；颊叩纳窠浌δ茉u估仍然是心肺復蘇領域的難點。2020年美國及歐洲心肺復蘇指南均推薦采用多模態的神經功能評估方法，即聯合臨床查體、腦部影像學、神經電生理及生物標志物進行綜合評估。本單位作為綜合性心肺腦復蘇中心，結合國內外研究進展及本院臨床經驗，制定此實施規范，以期通過多模態神經功能評估，獲得更為早期及準確的預后判定。

1 臨床評估

1.1腦干反射 腦干具有重要的解剖學及生理學意義，腦干內有豐富的傳導束及神經核團，還交錯排列著網狀結構。網狀結構中有與循環、呼吸等功能密切相關的神經調節中樞，還有重要的上行網狀激活系統，通過向皮層傳遞信號從而維持意識清醒狀態。臨床通過檢查腦干反射從而判斷腦干功能，最常用瞳孔對光反射和角膜反射。瞳孔對光反射檢查方法如下：用光束(如瞳孔筆)照射一側瞳孔引起瞳孔縮小，移開光源瞳孔快速復原，稱為直接對光反射；檢查者用手或其他物體遮擋光源，光束同時引起對側瞳孔縮小稱為間接對光反射。直接對光及間接對光均無縮瞳反射時可判定為瞳孔對光反射消失。角膜反射：抬起一側上眼瞼，將棉簽的棉絮拉伸延長，由角膜外緣處輕觸角膜，觀察雙眼有無眨眼動作，同理檢查對側。如無眨眼動作且眼瞼周圍肌肉完全無收縮反應時可判定為角膜反射消失。某些眼部疾病、外傷會影響上述檢查結果。ROSC后72 h雙側瞳孔對光反射消失及角膜反射消失提示預后不良[4]，然而雙側瞳孔對光反射及角膜反射存在卻不一定提示預后良好[5]。

1.2格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma score, GCS) GCS包括睜眼反應、言語反應及運動反應三個部分，其中運動部分評分對預后判斷的價值最高。壓迫患者雙側眶上切跡或雙上肢給予疼痛刺激觀察患者運動反應，注意可能存在偏側感覺異?？赡?，應雙側肢體多次刺激觀察患者運動反應。ROSC后72 h運動評分≤3分提示預后不良[6-7]。但該檢查易受鎮靜藥物、神經肌肉阻滯劑及低體溫等因素影響，需結合患者檢查時的病情、用藥情況判斷其預后價值[5]。

1.3肌陣攣 心臟驟停復蘇患者約20%出現肌陣攣，肌陣攣通常是指自發或刺激后出現的短促的肌肉不自主抽動，可以累及單個肌群，也可廣泛累及全身多個肌群，是由于大腦皮層、深部腦組織如背外側丘腦或脊髓出現不可逆損傷導致。心臟驟停后肌陣攣持續狀態是指心臟驟?；颊邚吞K后昏迷狀態下出現持續性(>30 min)的面部及雙側肢體廣泛肌群抽搐，通常在ROSC后24 h內出現肌陣攣持續狀態提示預后不良[9]，而遲發性非癲癇性肌陣攣可能提示預后良好[10]，后者指復蘇后數天或數周患者出現意向性或動作性肌陣攣，通常不伴隨腦電圖癲癇樣活動。

2 影像學

影像學評估手段主要包括頭顱CT和磁共振顯像(MRI)。頭顱CT簡便易行，可以顯示腦水腫的嚴重程度，同時可以除外腦源性心臟驟停。本中心建議在ROSC后2 h內完成首次頭顱CT檢查，并在ROSC后12 h、72 h、7 d分別復查頭顱CT動態觀察腦損傷的嚴重程度。頭顱CT主要通過計算灰質與白質密度比(gray-to-white matter ratio, GWR)來反映腦損傷嚴重程度，正常的GWR應大于1.3，比值越小表明腦水腫及腦損傷越重，預后越差，但目前尚無國際公認的GWR反映不良預后的界值。結合國外多個研究結論[11-12]，本中心采用全腦GWR<1.2提示預后不良。計算全腦GWR需從以下幾個部位獲取CT值[13](見圖1)：灰質包括基底節區的尾狀核(CN)和殼核(PU)、端腦的中央皮質半卵圓中心(MC1)和端腦凸面(MC2)；白質包括基底節區的胼胝體 (CC)和內囊后肢(PIC)、端腦的中央皮質半卵圓中心(MWM1)和端腦凸面(MWM2)，首先計算基底節區和端腦的GWR平均值，然后計算全腦平均GWR值，具體計算方法如下：

基底節區的GWR平均值=(CN+PU)/(CC+PIC)

端腦部位的GWR平均值=(MC1+MC2)/(MWM1+MWM2)

全腦GWR平均值=(基底節區GWR平均值+端腦部位GWR平均值)/2

注：灰質中1為基底節區的尾狀核(CN)，2為殼核(PU)，3為端腦的中央皮質半卵圓中心(MC1)，4為端腦凸面(MC2)；白質中5為基底節區的胼胝體 (CC)，6為內囊后肢(PIC)，7為端腦的中央皮質半卵圓中心(MWM1)，8為端腦凸面(MWM2)圖1 全腦CT

頭顱MRI可以更加準確地評估神經功能預后，推薦復蘇后2～7 d完善頭顱MRI檢查[4]。廣泛的腦組織彌散受限提示預后不良，病變分別在彌散加權成像(DWI)序列為高信號，而表觀擴散系數(ADC)圖為低信號。但MRI檢查需要具備特殊的核磁專用呼吸機和轉運設備，目前臨床應用和證據有限，仍需要進一步觀察和研究。

經顱多普勒超聲(transcranial doppler sonography, TCD)或經顱彩色多普勒超聲(transcranial color-coded doppler sonography, TCCD)可在床旁檢查患者雙側大腦中動脈、基底動脈等重要顱內血管，通過腦血流(CBF)、搏動指數(PI)及阻力指數(RI)等參數進行無創的顱內壓監測。檢查具有簡便易行、重復性高的特點，但結果易受到患者骨窗、檢查者熟練程度等影響，此外復蘇后腦損傷患者不良預后的顱內壓臨界值、檢查時機等參數還需要進一步研究。

3 血清學標志物

神經元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase, NSE)是最常用的評估腦損傷的生物標志物，且不受鎮靜藥物等其他因素的影響。本中心在ROSC后即刻、12 h、24 h、48 h、72 h、7 d行NSE檢查。NSE用于神經功能評估的界值仍有爭議，結合歐洲2020年心肺復蘇指南、文獻和本中心的經驗及研究結果[6，14-15]，本中心建議ROSC后48 h NSE>60 ng/mL，或48 h NSE較即刻NSE升高>30 ng/mL提示預后不良，此外復蘇后48 h及以后NSE進行性升高同樣提示預后不良。需要注意的是，由于NSE也存在于血細胞和肺癌等神經內分泌腫瘤組織中，溶血及神經內分泌腫瘤會導致此指標升高，判定時需要注意[16]。

4 電生理檢查

4.1腦電圖(electroencephalogram, EEG) 腦電圖是評估心臟驟?；颊呱窠浌δ艿臉藴蕶z查之一。本中心腦電圖檢查時間節點為ROSC后12～24 h、48 h、72 h。檢查前需評估患者意識、GCS評分，記錄當前使用鎮靜藥物、神經阻滯劑、抗癲癇藥物種類及劑量等基本信息。采用國際10-20系統[17](見圖2)安放19個記錄電極(Fz、Cz、Pz、Fp1、Fp2、F3、F4、C3、C4、P3、P4、O1、O2、F7、F8、T3、T4、T5、T6)，參考電極位于雙耳垂或雙乳突，接地電極放置在額極中點(FPz)，并記錄肌電和心電信號。采用率500 Hz，電極間阻抗<5 k，高頻濾波35 Hz，低頻率波0.5 Hz，靈敏度10 μV/mm。對于復蘇后昏迷心臟驟?；颊呓ㄗh進行持續腦電監測，如無條件，應動態監測，每次至少記錄30分鐘，期間應對雙上肢或眼眶給予疼痛刺激、耳旁呼喊或拍手等聲音刺激從而觀察反應性(腦電圖反應性檢查)。腦電圖需由專業人員進行解讀分析，重度異常腦電圖與不良預后相關[18-19]，包括爆發-抑制(抑制周期>50%)、抑制背景下的全面性周期性放電、廣泛背景抑制(<10 μV)等[20]。此外，復蘇后72 h內腦電圖提示癲癇持續狀態，或對外界刺激無反應也提示不良預后[4，6]。圖3列舉了部分復蘇后良好預后及不良預后患者腦電圖。在腦電圖解讀過程中，需要注意患者體溫及藥物等因素的影響。

圖2 國際10-20系統電極位置

圖3-A 青年男性復蘇后48 h良好預后

圖3-B 中年男性復蘇后24 h不良預后(爆發-抑制)

圖3-C 老年女性復蘇后72 h不良預后(廣泛低電壓)

圖3-D 中年男性復蘇后24 h不良預后(全面性周期性放電)

4.2腦電雙頻指數(bispectral index, BIS) BIS是一種定量腦電圖檢查，將腦電圖經過雙頻分析計算得出一個數值來反映大腦皮層功能，范圍在0～100，數值越低提示大腦皮層抑制越深，100表示完全清醒。有研究發現，復蘇后12.5 h BIS<23提示預后不良(特異性89%，敏感性86%)，隨著復蘇后時間的延長，BIS逐步升高提示預后良好，而BIS持續維持在較低水平提示預后不良[21]。結合國內外研究結果，建議在ROSC后進行連續BIS監測至少72 h，停用鎮靜藥物的情況下BIS持續>80，患者清醒可能性較大；持續<60提示預后不良可能；48 h內任何時間BIS為0并超過30 min提示預后不良。

在BIS監測時，需要注意以下參數：信號質量指數(signal quality indicator， SQI)實時監測記錄信號質量，范圍0～100，信號質量直接影響BIS數值的準確性，應保證SQI>80，如SQI數值低，應及時檢查BIS傳感器與患者額頭皮膚接觸是否緊密，必要時更換傳感器。額肌電(EMG)指數是傳感器監測到的額部肌電信號，應保證EMG<30 dB，EMG升高會影響BIS數值，應注意排查肌肉抽搐、寒戰等病因，適當用藥處理后再觀察BIS趨勢。

4.3短潛伏期軀體感覺誘發電位(short-latency somatosensory evoked potential, SSEP) SSEP檢查可床旁進行，便于操作，通過刺激患者的雙側正中神經，監測有無N20波形[22]，或測量N20波幅[23]，對CA患者神經功能預后進行評估。因SSEP N20受鎮靜藥物或溫度影響較腦電圖更小，預測神經功能預后價值較高[4,24]。本中心行SSEP檢查時間點同腦電圖，如復蘇后24 h以上雙側SSEP N20消失或波幅極低提示不良預后[4,6]。

5 多模態神經功能評估

目前尚無某一單項特異性指標可直接準確預測心臟驟?；颊呱窠浌δ茴A后，因此需聯合臨床檢查、影像學、神經電生理、血清標志物等方式綜合評估，多模態神經功能評估策略見圖4。此外，還需規律對心臟驟?；颊哌M行隨訪，確認最終預后結局。一般6個月左右達到最終狀態，應至少隨訪至心臟驟停后6個月。

注：TTM為目標溫度管理；GCS為格拉斯哥昏迷評分；EEG為腦電圖；BIS為腦電雙頻指數；SSEP為短潛伏期軀體感覺誘發電位；NSE為神經元特異性烯醇化酶圖4 多模態神經功能評估流程圖

準確的神經功能評估是心臟驟停后昏迷患者管理的重要環節，規范、及時的多模態評估對預測患者神經功能預后至關重要，應聯合臨床檢查、影像學、神經電生理、血清標志物等方式綜合評估。北京大學第三醫院作為心肺腦復蘇中心，于2018年開展多模態神經功能評估，本文結合指南、國內外研究進展及本中心臨床經驗制定此實施規范，以期為國內同行提供經驗和參考，推動我國心臟驟?；颊叨嗄B神經功能評估的進程。