上海市冠心病患者門診心臟康復參與行為影響因素的路徑分析

劉 霞，溫弗樂，章雅青

上海交通大學護理學院，上海 200025

我國心血管?。╟ardiovascular disease，CVD）患病率仍處于持續上升階段。據推算，我國CVD 現患數為2.9 億，其中冠心?。╟oronary heart disease，CHD）患者1 100 萬［1］，大量CHD 患者帶病生存。如何管理好這類人群，指導患者科學康復，控制CVD 危險因素并促進健康生活方式，已成為當前醫學界亟待解決的問題。就CHD 而言，二級預防策略，如心臟康復，可以改善患者的身體素質和心理健康狀況，建立良好的健康行為并降低疾病風險［2-3］。遺憾的是，雖然心臟康復的益處已被循證醫學證實［4］，但患者的依從性并不理想，發達國家的參與率低于50%，發展中國家低于40%［5］。在中國，心臟康復是新興學科，參與率甚至低于5%［6］。國內外研究均表明，患者對心臟康復的認知及感知到的障礙與參加心臟康復行為有著非常密切的關系［7-8］，而認知不足也已成為患者參與心臟康復的阻礙因素［8］。有學者對患者心臟康復依從性的研究進行綜述［9］，發現大部分研究都是基于不同的形式或內容對患者進行干預［10-11］，無法全面反映影響心臟康復依從性的諸多因素及相互之間的關系。本研究提出研究假設：患者心臟康復信息知曉度影響其感知到的障礙，而兩者均對患者參與門診心臟康復行為有影響。

1 對象與方法

1.1 入組對象

2017 年10 月—12 月采用方便抽樣選取上海市楊浦、虹口、寶山及松江區的7 所三級甲等綜合性醫院心血管內科門診就診的CHD 患者為研究對象。納入標準：①經冠狀動脈造影確診為CHD。②年齡＞18歲。③具有良好的理解和溝通能力。④自愿參加本研究。排除標準：①有嚴重軀體疾病無法運動。②美國紐約心臟病學會（New York Heart Association，NYHA）心功能等級Ⅳ級。③既往有精神病病史無法完成問卷調查者。共發放問卷273 份，回收有效問卷234份，問卷有效回收率為85.7%。

1.2 調查方法及質量控制

采用面對面發放紙質版問卷的形式，每家醫院調研半日。問卷由經培訓后的調查人員發放，統一回收。調查員采用統一指導語就調查的意義和目的進行說明，在患者簽署知情同意后，將問卷發放給患者當場填寫；填寫完畢后當場檢查有無漏項及錯項，及時返回填補修正。無效問卷剔除原則：①規律性作答（如Z字形作答或都選“3”等）。②問卷中未答率大于10%。

1.3 研究工具

1.3.1 一般資料問卷 收集患者的社會人口學資料和一般健康狀況資料，包括性別、婚姻、學歷、收入、醫保類型、居住方式、在職情況、民族、戶口所在地、病程、合并癥、心功能情況、家族史、照顧者等信息。

1.3.2 中文版心臟康復障礙量表 心臟康復障礙量表（Cardiac Rehabilitation Barriers Scale，CRBS）由加拿大的GRACE 教授等研制而成，是首個多層面測量患者參與門診心臟康復存在障礙的量表，適用于參加及未參加心臟康復的患者；得分越高，說明患者感知到參加和堅持心臟康復計劃的阻礙越大［12］。LIU等［13］對其進行漢化，經過文化調試后，形成中文版CRBS（Chinese/Mandarin CRBS，CRBS-C/M），保留原量表21 個條目，從4 個維度修訂為5 個維度，分別命名為心臟康復需求（cardiac rehabilitation need，CR need）、外部后勤因素（external logistical factor）、時間沖突（time conflict）、心臟康復項目和健康體系層面因素（program and health system-level factor）及合并癥/功能狀態（comorbidities/functional status）。采用Likert 5 級計分，從“非常不同意”到“非常同意”，分別計1～5 分；各維度及總量表得分均使用均值分進行描述，范圍1～5 分，分值越高，表示障礙越大。CRBS-C/M 總量表的Cronbach's α 系數為0.883，各維度的Cronbach's α 系數在0.674～0.823，量表的內容效度為0.924。本研究中該量表的Cronbach's α系數為0.882，說明CRBS-C/M 具有良好的信度。門診心臟康復參與行為由CRBS-C/M中的題項“您參加過門診心臟康復項目嗎（至少1 次及以上次數）？（A=是，B=否）”進行評估。

1.3.3 心臟康復相關信息知曉度調查問卷 由李婧等［14］編制而成的心臟康復相關信息知曉度調查問卷（Cardiac Rehabilitation Information Awareness Questionnaire，CRIAQ），是針對CHD 患者心臟康復相關知識的特異性調查問卷。該問卷根據美國心臟病學會、美國心臟協會與美國心血管和肺康復協會共同提出的最新心臟康復循證指南和2013 年中國心臟康復二級預防專家共識編制而成。問卷包括復查管理、情緒管理、飲食管理、體質量管理、運動管理、CHD 危險因素、血壓管理、睡眠管理、血糖管理、血脂管理、心率、優化藥物管理、心臟康復基本信息等13 個方面，共29 個條目。計分標準：單選題賦值1 分，答對得1 分，答錯得0 分。多選題除“不知道”選項外，每個選項均賦值1 分，選對得1 分，選錯不得分；如多選題中選擇“不知道”選項，則此多選題計分為“0 分”。問卷總分為93 分，得分越高說明患者對心臟康復相關信息及知識的知曉度越好。該問卷Cronbach's α 系數為0.945，所有條目的平均內容效度指數為0.82。本研究中該問卷Cronbach's α系數為0.779。

1.4 統計學方法

資料經統一編號后由雙人錄入Epidata 3.1 軟件并核對，確保錄入的準確性。采用SPSS 23.0 軟件進行統計學分析。數據分布形態采用單樣本K-S檢驗。正態分布的定量資料采用描述，非正態分布定量資料采用M（Q1，Q3）描述；定性資料采用頻數（百分率）描述，采用χ2檢驗進行統計推斷。采用Spearman統計方法對心臟康復相關信息知曉度、感知的障礙與門診心臟康復參與行為進行相關性分析。采用Mplus 7.4 軟件，使用對角加權矩陣伴均值-方差校正卡方檢驗（weighted least squares with mean and variance adjusted，WLSMV）估計方法進行路徑分析。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 CHD 患者心臟康復信息知曉度與感知心臟康復障礙得分情況

患者的心臟康復信息知曉度總分及感知心臟康復障礙的具體得分如表1所示。

表1 CHD患者心臟康復信息知曉度及感知心臟康復障礙得分（n=234）Tab 1 Scores of CRIAQ and CRBS-C/M in patients with CHD（n=234）

2.2 社會人口學特征及其與心臟康復參與行為的關系

234 例患者平均年齡（66.78±10.42）歲，平均病程（2.13±0.81）年，平均BMI（24.19±3.50）kg/m2；其中，自我報告至少參加過1 次門診心臟康復的患者為17 例（7.26%）。所有患者中，60.3% 為男性，96.6%居住于城鎮，94.9%已婚，42.3%為初中及以下學歷，83.8%為非在職人員，17.1%的患者獨居，94.9%的有醫療保險，36.8%的患者家庭人均年收入4萬元～6 萬元，48.3%的患者可以自我照顧，38.5%的患者需要配偶照顧，58.1%的患者有CHD 家族史，71.8%的患者合并高血壓，35.0%的患者合并糖尿病，20.5%的患者合并高脂血癥；NYHA 心功能Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ級的患者分別為47.0%、41.5%及11.5%；隱匿型CHD是患者最常見的診斷，占總人數的47.4%。組間分析顯示患者門診心臟康復參與行為在不同的社會人口學特征分布中的差異無統計學意義（均P＞0.05）。

2.3 心臟康復信息知曉度、感知心臟康復障礙與門診心臟康復參與行為之間的相關性

Spearman 相關分析結果顯示，心臟康復信息知曉度總分與門診心臟康復參與行為之間呈顯著正相關（r=0.239，P=0.000），感知心臟康復障礙總分與門診心臟康復參與行為之間呈顯著負相關（r=-0.226，P=0.000），心臟康復信息知曉度總分與感知心臟康復障礙總分之間呈顯著負相關（r=-0.362，P=0.000）。

2.4 心臟康復信息知曉度、感知心臟康復障礙與門診心臟康復參與行為的路徑分析

為進一步驗證心臟康復信息知曉度、感知到的障礙與門診心臟康復參與行為之間的關聯性，我們對CHD 患者心臟康復信息知曉度、感知到的障礙、門診心臟康復參與行為的路徑作用進行了分析。門診心臟康復參與行為是二分類變量，將未參加門診心臟康復賦值為0，參加過門診心臟康復賦值為1。根據王陽［15］及FLORA［16］等學者的推薦，選用專門處理類別變量及適用于小樣本量的WLSMV 法進行統計分析。評價模型擬合程度采用χ2、df、近似誤差均方根（root mean square error of approximation，RMSEA）、比較擬合指數（comparative fit index，CFI）、Tucker-Lewis指數（Tucker Lewis index，TLI）、標準化均方根殘差（standardized root-mean-square residual，SRMR）、加權誤差均方根（weighted root mean square residual，WRMR）等指標來評價模型擬合程度，較高的CFI（＞0.90）和TLI（＞0.90）、較低的RMSEA（＜0.08）和WRMR（≤1.00）表明擬合良好［17］。

經測量模型檢驗，各指標均已達到推薦值（表2），表明模型的測量部分擬合良好。接著進行結構模型驗證，從擬合指數（表3）可見實際數據與模型擬合程度良好。

表2 測量模型的擬合指數（WLSMV法）Tab 2 Fitting index of the measurement model（WLSMV）

表3 結構方程模型的擬合指數（WLSMV法）Tab 3 Fitting index of the structural model（WLSMV）

如圖1 所示，信息知曉度對門診心臟康復參與行為起直接促進作用（β=0.384，P=0.000），信息知曉度可負向影響患者感知心臟康復障礙（β=-0.425，P=0.000），而患者感知的康復障礙亦可負向作用于門診心臟康復參與行為（β=-0.396，P=0.002）。心臟康復信息知曉度對門診心臟康復參與行為的總效應值為0.552?；颊吒兄目祻驼系K在信息知曉度與門診心臟康復參與行為之間起部分中介作用。

圖1 CHD患者心臟康復信息知曉度、感知心臟康復障礙和門診心臟康復參與行為的標準化路徑圖（n=234）Fig 1 CR information awareness,CR barriers,and outpatient CR participation standardization path map of patients with CHD(n=234)

3 討論

本研究表明，CHD 患者門診心臟康復參與行為與其心臟康復信息知曉度以及感知的心臟康復障礙密切相關；心臟康復信息知曉度對門診心臟康復參與行為有顯著正向影響，心臟康復信息知曉度直接作用于門診心臟康復行為或通過心臟康復障礙間接作用于門診心臟康復參與行為?；颊咝呐K康復信息知曉度對其門診心臟康復參與行為的影響毋庸置疑?；颊邔π呐K康復有正確的認知和評價，進而引起其對心臟康復積極的感知及應對；如果患者得知心臟康復的益處及醫院提供此項服務，并且可以對疾病復發及生活質量都產生巨大影響，就會傾向于克服障礙（如調整時間安排、調動家人支持、克服交通問題）積極參與。

本研究發現，患者信息知曉情況較差，心臟康復信息得分僅為（47.56±12.26） 分，處于中等水平（總分93 分），與梁婷［18］、劉霞［19］等的研究結果一致，說明CHD 患者心臟康復信息掌握程度不容樂觀。GHISI 等學者［20］提出以理論為基礎的教育課程可促進患者掌握相關信息，進而有助于患者參與心臟康復。在歐美，越是成熟的心臟康復中心，患者教育的時間成本也越大［21］。健康教育是將健康知識轉化為健康行為的重要途徑。隨著現代醫學模式的轉變和人們健康意識的提升，健康教育已經成為護士工作的重要組成部分，提示護理人員需對患者強化健康教育，采用豐富多樣的形式，如現場授課、視頻播放等，充分向患者普及心臟康復信息，促進患者參與心臟康復。CRBS 可了解患者對參與心臟康復障礙的感知，有助于臨床醫護人員了解現狀，有的放矢地采取有效的干預策略、制定相關支持政策和措施，促進患者積極參與心臟康復，改善患者的預后和生活質量。本研究中，CRBS-C/M 得分為3.05（2.67，3.43）分，5 個維度的得分中位值在3.00～3.50 分，均處于最大障礙（5 分）的中上水平；最大障礙因素為外部后勤因素，表現為交通、距離、花費及天氣惡劣，與祝海香等［8］的研究結果一致，提示醫護人員應重視患者的通勤問題，探索多種心臟康復模式，有針對性地克服障礙。

盡管本研究的數據采集于2017 年，但研究結果7.26%的心臟康復參與率仍與近年報道的中國心臟康復參與率小于10%［6，8］相一致，說明CHD 患者參與心臟康復的依從性仍然不佳，心臟康復認知也不理想，參加心臟康復也依然面臨醫療環境、社會支持及患者自身各個層面的阻力因素［5，8-9］。并且本研究結果表明，患者心臟康復信息知曉度可以直接促進其門診心臟康復參與行為，也可以部分緩解患者感知心臟康復障礙對門診心臟康復參與行為的不利作用。因此，研究仍具有現實意義，提示我們仍應重視并精準錨定患者心臟康復參與實踐的薄弱環節，即應提升患者的心臟康復信息知曉度，著重處理患者感知的心臟康復障礙問題。

本研究還存在下列不足之處。第一，研究為橫斷面設計，無法推斷變量間的因果關系。第二，研究對象來源于上海地區7 所三級甲等醫院，且為方便抽樣，對研究結論應審慎解讀。未來可擴大樣本量，對CHD 患者心臟康復的狀況進行追蹤調研，進一步驗證因果關系。

綜上所述，本研究首次闡明了心臟康復信息知曉度、感知心臟康復障礙與門診心臟康復參與行為三者之間的關系，研究假設得以證實。研究結果可為CHD 患者參與心臟康復實踐提供理論依據，為促進心臟康復實踐的研究提供新的視角。

利益沖突聲明/Conflict of Interests

所有作者聲明不存在利益沖突。

All authors disclose no relevant conflict of interests.

倫理批準和知情同意/Ethics Approval and Patient Consent

本研究已通過上海交通大學醫學院附屬新華醫院倫理委員會審核批準（文件號XHEC-D-2015-136）。所有試驗過程均遵照《赫爾辛基宣言》的條例進行。受試對象或其親屬已經簽署知情同意書。

All experimental protocols in this study were reviewed and approved by the Ethic Committee of Xinhua Hospital，Shanghai Jiao Tong University School of Medicine （Approval Letter No.XHEC-D-2015-136，dated 05/27/2015），and all experimental protocols were carried out by followingthe Declaration of Helsinki.Consent letters have been signed by the research participants or their relatives.

作者貢獻/Authors'Contributions

劉霞、溫弗樂、章雅青參與試驗設計；劉霞、溫弗樂進行數據統計分析；劉霞、溫弗樂、章雅青參與論文寫作和修改。所有作者均閱讀并同意最終稿件的提交。

The study was designed by LIU Xia，WEN Fule，and ZHANG Yaqing.The data was analyzed by LIU Xia and WEN Fule. The manuscript was drafted and revised by LIU Xia，WEN Fule，and ZHANG Yaqing.All the authors have read the last version of paper and consented for submission.

·Received：2022-04-04

·Accepted：2022-08-12

·Published online：2022-08-28

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