模塊化康復訓練在腦卒中恢復期肢體功能障礙患者中的應用效果*

黃 捷，李新洲，藍嬌娜，陸柳雪，黃曲云

（右江民族醫學院附屬醫院 1.康復醫學科；2.護理部；3.神經內科二區，百色 533000）

腦卒中是臨床常見的腦血管疾病，具有高發病率、高復發率、高致殘率及高死亡率的特點，嚴重危害居民的生命安全和生活質量[1]。隨著醫學診療體系的不斷完善和醫療技術的不斷發展，腦卒中的救治效果明顯提升，但多數幸存患者仍會遺留不同程度的肢體功能障礙，給患者、家庭及社會帶來沉重的疾病負擔[2]。腦卒中后肢體功能障礙的恢復過程十分緩慢，需要進行康復干預，提高患者生活質量，但實際過程中患者的主觀能動性較差，影響康復效果[3]。模塊化康復訓練是根據患者情況制定康復模塊，選擇合適的模塊進行系統化、個性化干預，可提高康復效果[4]。陳芳等[5]研究表明，腦卒中恢復期患者采用模塊化康復訓練配合協同護理，可明顯提高患者自我照顧能力，提升其社會功能和生活質量水平。本研究從肢體功能和平衡功能角度，旨在分析模塊化康復訓練在腦卒中恢復期肢體功能障礙患者中的應用效果，以期為腦卒中的臨床康復提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2021 年12 月腦卒中恢復期肢體功能障礙患者82 例，納入標準：腦卒中診斷標準參考《中國腦血管疾病分類2015》[6]；年齡40～75歲；首次發??；存在某側肢體功能障礙；生命體征平穩。排除標準：因周圍神經病變或肢體關節疾病影響平衡功能者；病程超過一個月；存在心、肺、腎等重要器官嚴重功能不全；既往惡性腫瘤史；意識及溝通障礙。采用簡單數字表法隨機分為對照組和研究組，每組41例。對照組患者年齡46～73歲，平均（59.84±8.24）歲；男26 例，女15 例；腦卒中類型：出血性14 例，缺血性27 例；肢體障礙側：左側22例，右側19例。研究組患者年齡49～75歲，平均（61.31±7.56）歲；男28 例，女13 例；腦卒中類型：出血性15例，缺血性26例；肢體障礙側：左側18例，右側23 例。兩組患者年齡、性別、腦卒中類型及肢體障礙側資料的比較，差異無統計學意義（P＞0.05），均衡可比。本研究符合赫爾辛基宣言，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 本組患者行常規康復訓練，包括神經生理療法、肢體良肢位擺放、運動再學習療法、坐位和站立位平衡訓練、步行訓練及日常生活活動能力訓練等康復訓練，每日1 次，每次60 min，每周訓練5次，連續4周，定期隨訪3個月。

1.2.2 研究組 本組患者行模塊化康復訓練，具體方法如下：（1）自主意識模塊，院內護士查房或換藥時，注重宣教康復訓練的具體內容與必要性，鼓勵患者參與康復訓練，提高其自主護理意識；（2）康復訓練模塊，由主治醫師制定康復訓練計劃，遵循“循序漸進、階梯增加”的原則，上肢功能鍛煉包括指、腕及肘關節活動，下肢功能鍛煉包括平衡、肌力及步行訓練，上述訓練難度呈梯度式增加，評估完成目標動作后方可進入下一階段的訓練，每日1次，每次60 min，每周訓練5 次，連續4 周；（3）家庭康復模塊，出院前為患者制定針對性康復訓練計劃，指導家屬幫助并督促患者在家中進行康復訓練，并將訓練安排以日記形式記錄下來，定期隨訪3個月，每月復診時通過康復情況調整訓練計劃；（4）心理護理模塊，康復訓練過程中注意患者情緒變化，與患者交談多采用建議、傾聽和鼓勵等方式，針對性給予心理支持。

1.3 觀察指標

1.3.1 肢體運動功能 采用Fugl-Meyer 運動功能評分（Fugl-Meyer assessment，FMA）量表和6 min步行距離評價肢體運動功能。FMA量表總分100分，評分越高表明肢體運動功能越好[7]；并測試患者6 min步行距離，若測試過程中患者出現全身疲乏、頭暈、胸痛等不適，應立即終止測試。

1.3.2 平衡功能 采用荷蘭STABLE 三維平衡姿勢控制訓練與評估系統、Berg 平衡量表（Berg balance scale，BBS）評價平衡功能。荷蘭STABLE三維平衡姿勢控制訓練與評估系統分別采用姿勢穩定和穩定時間評估靜、動態平衡功能，姿勢穩定為測試患者睜眼站立、閉眼站立、睜眼腳前后站立時的重心移動速度，速度越小表明姿勢穩定性越差，再讓患者雙腳自然站立于測試平臺，平臺向前后左右方向移動，設置干擾強度為容易，測試維持穩定能力，檢測數值越小表明維持動態穩定性越好；BBS評分包括站起、坐下、獨立站立、閉眼站立、上臂前伸、雙足交替踏臺階、單腿站立等14個動作，每個動作評分0～4分，總分56分，評分越高表明平衡功能越好[8]。

1.3.3 功能鍛煉依從性 采用功能鍛煉依從性量表評價功能鍛煉依從性。該量表由林蓓蕾等[9]編制，包括與堅持參與鍛煉有關依從性、與鍛煉時主動學習有關依從性、與保持患者功能有關依從性3個方面，分值范圍14～56分，評分越高表明依從性越好。

1.3.4 心理狀況 焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）[10]和抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）[11]評價主觀心理狀況，SAS 和SDS量表分別包括20 個項目，總分100 分，評分越高表明焦慮或抑郁情緒越嚴重。

1.3.5 生活能力 改良Barthel 指數（modified Barthel index，MBI）評價日常生活活動能力，總分100分，評分越高，表明日常生活能力越好[12]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內干預前、后比較采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組肢體運動功能變化的比較

與干預前比較，兩組干預后上肢、下肢FMA 評分升高，6 min 步行距離延長，且研究組上肢、下肢FMA 評分高于對照組，6 min 步行距離長于對照組（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者肢體運動功能變化的比較，n=41

表1 兩組患者肢體運動功能變化的比較，n=41

與本組干預前比較，*P＜0.05。

2.2 兩組平衡功能變化的比較

與干預前比較，兩組干預后睜眼站立、閉眼站立時、睜眼腳前后站立重心移動速度減小，動態穩定時間縮短，BBS 評分升高，且研究組上述各指標改善更為顯著（均P＜0.05），見表2、表3。

表2 兩組患者睜眼站立和閉眼站立時重心移動速度的比較cm/s，，n=41

表2 兩組患者睜眼站立和閉眼站立時重心移動速度的比較cm/s，，n=41

與本組干預前比較，*P＜0.05。

表3 兩組患者動態穩定時間和BBS評分的比較，n=41

表3 兩組患者動態穩定時間和BBS評分的比較，n=41

與本組干預前比較，*P＜0.05。

2.3 兩組功能鍛煉依從性的比較

兩組干預后與堅持參與鍛煉有關依從性、與鍛煉時主動學習有關依從性、與保持患者功能有關依從性評分高于干預前，且研究組上述各項評分高于對照組（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者功能鍛煉依從性比較分，，n=41

表4 兩組患者功能鍛煉依從性比較分，，n=41

與本組干預前比較，*P＜0.05。

2.4 兩組心理狀況的比較

兩組干預后SAS和SDS評分低于干預前，且研究組SAS 和SDS 評分均低于對照組（均P＜0.05），見表5。

2.5 兩組日常生活能力的比較

兩組干預后MBI 評分高于干預前，且研究組MBI評分高于對照組（均P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者心理狀況的比較分，，n=41

表5 兩組患者心理狀況的比較分，，n=41

與本組干預前比較，*P＜0.05。

表6 兩組患者日常生活能力的比較分，

表6 兩組患者日常生活能力的比較分，

與本組干預前比較，*P＜0.05。

3 討論

腦卒中患者中樞神經系統受損，會出現肢體運動、感覺功能減弱、肌力下降、肌張力異常、肌群協調性障礙等表現，直接影響患者肢體運動功能[13]。目前，臨床常規康復訓練包括神經生理療法、肢體良肢位擺放、運動再學習療法、坐位和站立位平衡訓練、步行訓練及日常生活活動能力訓練等，但訓練過程中患者普遍存在參與積極性與主動性不高的問題，部分患者依從性較差，因無法立即獲得滿意效果而產生抵觸情緒，嚴重影響整體的康復效果。

模塊化康復訓練是一種新興的康復訓練模式，相較于常規訓練模式，此種訓練方法更加多樣化、個體化及系統化[14]，考慮患者存在主觀能動性較差的問題，將康復訓練分為自主意識模塊、康復訓練模塊、家庭康復模塊和心理護理模塊4 個模塊。本研究結果顯示，研究組患者肢體功能和平衡功能的恢復效果明顯優于對照組，李磊[15]報道模塊化康復護理可促進患者術后膝關節功能恢復，可能與模塊化康復訓練更貼合患者自身情況，康復訓練模塊中的訓練計劃嚴格遵循“循序漸進、階梯增加”的原則，階段式增加訓練難度，患者完成度更高，也可增加其完成信心。研究表明，腦卒中患者功能鍛煉依從性是影響肢體功能康復的重要因素[16]。本研究中，研究組較對照組與堅持參與鍛煉有關依從性、與鍛煉時主動學習有關依從性、與保持患者功能有關依從性評分的改善更為顯著，表明模塊化康復訓練可明顯提高患者功能鍛煉依從性，分析其原因為自主意識模塊強調康復訓練的必要性與有效性，激發患者能動性和主導性，家庭康復模塊可發揮家屬的督促與協助作用，監督患者完成出院后的康復訓練，維持院內康復訓練效果。腦卒中患者神經功能受損還會影響調節情緒環路，同時肢體功能障礙影響患者正常生活，容易產生焦慮、抑郁等不良情緒[17]。模塊化康復訓練中心理護理模塊指導患者調節自身情緒，保持積極向上的心態，并給予全方位的心理支持，使得患者在訓練過程中不會干到孤獨、絕望，對于焦慮和抑郁情緒的改善起到關鍵作用。另外，評估兩組患者日常生活能力，結果顯示，模塊化康復訓練干預后患者生活質量改善程度更高，究其根本，模塊化康復訓練根據患者自身情況制定訓練計劃，多方面、多途徑提高康復效果，從而提高患者生活質量。

綜上所述，模塊化康復訓練可明顯促進腦卒中恢復期肢體功能障礙患者肢體功能和平衡功能的恢復，改善不良情緒，提高功能鍛煉依從性和生活質量。但由于條件限制，其遠期干預效果還有待進一步探索。